【基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南

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1、【基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版）一、概述（-）定义心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何 心脏结构 或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临 床综合征。其主要临 床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水 肿）。（2） 流行病学中国心衰注册登记研究对国内132家医院13 687例心衰患者数据进行分析，心衰患者住院死亡率为4.1 %1。国外研究显示，慢性心 衰影响全球约2%的成年人口。心衰的患病率与 年龄相关，60岁人群患病 率2%,而n75岁人群可10%。此 外，由于人口的老龄化和对急性心血管 疾病的治疗进展，预计在未

2、 来20年内，心衰的患病率将增加25%2。（3） 分类及诊断标准依据左心室射血分数（left ventricular ejectionfraction, LVEF ）将心衰分为射血分数降低的心烹heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF ）、射血分数保留 的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF ）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF ） ,3 种心衰类型的定义见表

3、1 3o 根 据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有 慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心 衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。（四）心衰发生、发展的4个阶段根据心衰的发生、发展过程，分为4个阶段4,各阶段的定义和患者群见表2o0撷於琥朋捉皱罪障猎阪辕秤眇H晞31 FKiJW瞅以蒯噂朝19i二、病因和发病机制（-）病因及诱因心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。由于经 济发展水 平和地域的不同，引起心衰的主要病因（或病因构成）不 尽相同。中国心衰 注册登记研究分析结果显示，

4、心衰患者中冠状动 脉粥样硬化性心脏病（冠心 病）占49.6%,高血压占50.9%,风湿性心脏病在住院心衰患者中占的比例为 8.5%。心衰患者心衰加重的主要诱因为感染（45.9% ）、劳累或应激反应（26.0% ）及心 肌缺血（23.1% ） 1,5o（二）病理生理心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构。导致 心衰进展 的2个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，二是神经 内分泌系统的失衡，其中如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神 经系统过度兴奋起主要作用，切断这两个关键过程是有效预防和治疗心衰的 基础4。三、诊断、病情评估与转诊(一)诊断早期识别心衰对患者的治疗及预

5、后非常重要,基层医疗卫生机构作为大多数心 衰患者的首诊机构，更应尽早识别心衰。诊断流程见图10注：NT-proBNP N末端B型利钠肽原;BNP B型利钠肽；LVEF左 心室射血 分数；HFrEF射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF射血分 数中间值的心力衰 竭；HFpEF射血分数保留的心力衰竭图1慢性心力衰竭诊断流程图1 临床表现：(1)危险因素：识别患者是否有心袁的危险因素，病史中是否存 在冠心病、 心肌梗死、瓣膜心脏病、高血压、心肌病、2型糖尿病、心脏毒性药物、放 射线暴露史等。临床症状：心衰常见的症状为劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、端坐呼吸、运动耐量降低、疲劳、夜间咳嗽、腹胀、纳差(

6、7)心脏CT:适用于低、中度可疑冠心病的心衰患者，以排除 冠状动脉狭 窄。(8 )核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像：核素心室造影可评估左心 室容量和LVEF。核素心肌灌注和/或代谢显像可以评估心肌缺血和心肌存活 情况。(9)心肺运动试验：可以量化心衰患者的运动能力，指导优化运 动处方， 鉴别诊断原因不明的呼吸困难。心肺运动试验适用于临床 症状稳定2周以上 的慢性心衰患者。(10) 6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 min步行 距离450 m为轻度心衰。(11)生命质量评估：较常使用的有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心 肌病患者生活质量量表。(二)判断心衰的程度纽约心脏

7、病协会(NYHA )心功能分级按诱发心衰症状的活动程度 将心功能的 受损状况分为4级。见表3。剂:蹴融金口恤:训删li 邮现蒯咖牌!taswatt. 网 itBUS细缈，测疏疔河的如删配sht 测阳够功畤佻Isms沁矽说耐僦稻枷Htti却J肋M(三)鉴别诊断主要需与以下疾病相鉴别9,10：1 表现呼吸困难的肺部疾病：左心衰竭时以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难 相鉴别。(1)慢性阻塞性肺疾病也会在夜间发生呼吸困难而憋醒，但常伴有咳痰，痰 咳出后呼吸困难缓解，而左心衰竭患者坐位时可减轻呼吸困难。有重度咳嗽 和咳痰病史的呼吸困难常是肺源性呼吸困难。呼吸和心血管疾病两者并存时，对支气管

8、扩张剂有效者更支持肺源性呼吸 困难，而对强心、利尿及扩血管药有效则支持心衰是 呼吸困难的主要原因。(3)呼吸困难病因仍难以确定时肺功能测定有所帮助。止匕外，代谢性酸中毒、过度换气及心脏神经症等，有时也可引起呼吸困难，应注意鉴别。2 .肺栓塞:患者突然发生呼吸困难，可伴胸痛、咳嗽等症状，甚至阜厥、咯血。根据栓 子的大小及阻塞的部位不同，临床表现不尽相同。患者多有下肢静脉曲张、 卧床等病史,肺血管CT可协助诊断。3 .心包疾病: 如大量心包积液，缩窄性心包炎。患者会出现呼吸困难，肝脏肿大，腹水， 心包积液时扩大的心泱音界可随体位而变动，心音遥远，有奇脉；缩窄性心 包炎心界不大或稍大，有奇脉。心脏超

9、声见心包积液及X线胸片见心包钙化 可协助诊断。4 .血液源性呼吸困难：如重症贫血。患者可有劳力性呼吸困难，可伴水肿。贫血患者多有出血或营 养不良病史，可见贫血貌，血常规可协助诊断。(四)转诊建议111 基层医疗卫生机构初诊或怀疑心衰需明确病因和治疗方案的心 衰患者。2 .基层医疗卫生机构就诊的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能 缓解，出现以下情况之一，应及时转诊：(1)心衰症状、体征加重，如呼吸困难、水肿加重、生命体征不 稳无。(2) BNP等心衰生物标志物水平明显增高。(3)原有心脏疾病加重。(4)出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功 能恶化、血 栓栓塞等。(5)需进

10、一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）等。3 诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应由专科医师进行一次 全面评估， 对治疗方案进行评估和优化。四、治疗（一）慢性HFrEF的治疗慢性HFrEF的治疗流程见图2。注:ACEI血管紧张素 转换酶抑制剂；ARB血管紧张素II受体拮抗剂;GDMT指南指导的药物治 疗；NYHA纽约心脏病协会儿BBB左束支传导阻 滞;CRT心脏再同步治 疗;CRTD具有心脏转复及除颤功能的CRT; LVEF左心室射血分数;ARNI血 管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；SBP收缩压；1 mmHg = 0.

11、133 kPa图2慢 性心力衰蝎的治疗1 一般治疗：（1 ）去除诱发因素：感染、心律失常、缺血、电解质紊乱和酸 碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等。（2 ）调整生活方式：限钠（v3g/d ）有助于控制NYHA心功能HIIV级心 衰患者的淤血症状和体征。一般不主张严格限制钠摄入和轻度或稳定期心衰 患者限钠。轻中度症状患者常规限制液体并无 益处，对于严重低钠血症（血 钠130mmol/L）患者，液体摄入 量应2L/d。氧疗可用于急性心衰，对慢 性心衰并无指征。心衰 患者宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重 心衰伴明显消瘦应给予营养支持。卧床患者需

12、多做被动运动以预防深部静脉 血栓 形成。临床情况改善后，在不引起症状的情况下，应鼓励患者进行 运 动训练或规律的体力活动。综合性情感干预（包括心理疏导）可改善心功 能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。2药物治疗：慢性心衰患者治疗的目的是减轻症状和减少致残，提高存活 率，改善功能，延缓疾病进展。利尿剂用于减轻症状和改善功能。神经激素Z傅聘绑姚阳比呦妙物卷能嵋坎敬ES瞬场驻 适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（I .C）。禁忌证： 无液体潴留的症状及体征。痛风是嚷嗪类利尿剂的禁忌证。已知对某种利 尿剂过敏或者存在不良反应。应用方法：慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。根据

13、患者淤血症 状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利 尿剂的反应调整剂 量，体重每天减轻0.51.0kg为宜。一旦症状 缓解、病情控制，即以最小有 效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。可教会患者根据病情 需要（症状、水肿、体重 变化）调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量1-2周 后，应复查血钾和肾功能。有明显液体潴留的患者，首选撑利尿剂，最常用灰塞米。托拉塞米、布美他尼 口服生物利用度更高。唾嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且 肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推 荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。注

14、意事项：电解质丢失：可导致低钾、低镁血症，并可能引起心衰患者发生 严重心律失常。血钾3.03.5 mmol/L可口服补钾治 疗，血钾3.0 mmol/L应口 服和静脉结合补钾。低钠血症（血钠135 mmol/L）时应注意区别缺钠性低钠 血症和稀释性低钠血症。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低血压：首先应区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量水平，若考 虑容量不足，应先利尿剂减量；若仍伴有低血压症状，应调整具他扩血管药物 （如硝酸酯）的剂量。肾功能恶化：利尿剂治疗中可出现肾功能损伤（血肌乾、尿素氮升高）， 可能的原因包括：利尿剂不良反应：联合使用利尿剂和唾嗪类利尿剂者应 停用唾嗪

15、类利尿剂。心衰恶化，肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损 害。容量不足。某些肾毒性的药物，如非角体类抗炎药，会影响利尿剂的药效并且导致肾功能损害和肾灌注下降，增加血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI ) / (血管 紧张素II受体拮抗剂ARB )或醛固酮受体拮抗剂引起肾 功能恶化的风险。 托伐晋坦的不良反应主要是口渴和高钠血症。(2 ) ACEI : HFrEF的心衰患者应用ACEI剂量及用法见表5。/翎d2.5 唤 dlongedW I5呗财血刃呗射dZHOnifl 脚 12叽瑚d太田12$ M隔12.5啪那10-20适应证：所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证 或不能

16、耐受(l,A)。禁忌证：使用AC曰曾发生血管神经性水肿(导致喉头水肿)。妊娠妇女。双侧肾动脉狭窄。以下情况慎用：血肌乾221 pmol/L ( 2.5 mg/dl )或估算的肾 小球滤过率 (eGFR ) 30 ml min-1- ( 1.73 m2 ) -1。血钾5.0 mmol/Lo症状性 低血压(收缩压V90mmHg )。左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、肥 厚型梗阻性心肌病)。应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整 一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。滴定剂量过程需个 体化，开始 服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到 最佳剂量后长期维持， 避免突然停

17、药。注意事项：肾功能恶化：如果肌野升高30%,应减量；若升高50%,应停用。高钾血症：血钾5.5mmol/L,应停用AC曰o低血压：对于症状性低血压，可调整或停用具他有降压作用的药 物，必要时 暂时减少ACEI剂量。干咳。血管神经性水肿：发 生血管神经性水肿患者 终生禁用ACElo(3) ARB :慢性HFrEF的心衰患者应用ARB剂量及用法见表6。裁弗Ml悯务苗心瘵醪老蜩谩骤烈述荻阳拥瞬雕mm4喇刿“Aft蹴5叫1则2翊帽刿】50叫1型S3施75呗别朗叫珈lOnJDd10 nM2M呗别适应证：基本与AC曰相同，推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患 者(I,A )；对因其他适应证已服用ARB

18、的患者z如随后发生HFrEF f可继续服用ARB ( Ha,A )。禁忌证：除极少数可引起血管神经性水肿外，其余同AC曰。应用方法:从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后12周内，应监测血压、肾功能和血钾。注意事项：包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管 神经性水肿。（4 ） p受体阻滞剂：慢性HFrEF患者应用p受体阻滞剂剂量及用法 见表7o适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗 死，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHALKDI级、LVEF下降、病情稳 定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌 证或不能耐受（

19、l,A）。禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心 脏起搏器）、心率50次/min、低血压（收缩压V90mmHg ）、支气管哮喘 急性发作期。应用方法：起始剂量须小，每隔24周可调整剂量，逐渐达到指南推荐的目 标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量 为p受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受 剂量。滴定的剂量及过程需个体 化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴 留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶 化。出现心动过缓（5060次/min ）和血压偏低（收缩压85-90 mmHg

20、）的 患者可减少剂量；严重心动过缓（V50次/min ）、严重低血压（收缩压V85 mmHg ）和休克患者应停用。注意事项：心衰恶化：容量负荷加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严 重，P受阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠 呼吸暂停、过度利尿或 抑郁等，若考虑与P受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。心动过缓和房室传导阻滞：心率50次/min,或出现二度及以上房室传导阻 滞时，应减量甚至停药。低血压：一般出现于首剂或加量的24-48 h内，处理同AC曰，若伴有低灌注的症状，IJ受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。(5 )醛固酮受体拮抗剂:适应证：LVEFv35%x使用ACE

21、I/ARB/血管紧张素受体 脑啡肽酶抑制剂(ARNI )和P受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(I , A );急性心肌梗死后且LVEF221 pmol/L(2.5 mg/dl)或 eGFR5.0 mmol/Lo妊娠妇女。应用方法：螺内酯，初始剂量10-20 mg , 1次/d ,至少观察2周后再加量，目标剂量20-40mg , 1 次/d。注意事项：主要是肾功能恶化和高钾血症，使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3 d 和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每个月监测1次，以后每3个月监测1 次。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房 增生症(10%),为可逆性，出现时建议 停用。(6 ) ARNI :适应

22、证：已用指南推荐剂量或达到ACEI/ARB最大 耐受剂量后，收缩压95mmHg,NYHA心功能H-m级、仍有 症状的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB ( I , B )。禁忌证：血管神经性水肿病史。双侧肾动 脉重度狭窄。妊娠 妇女、哺乳期妇女。重度肝损害(Child-Pugh分级C 级)，胆 汁性肝硬化和胆汁淤积。对ARB或ARNI过敏。以下情况者须慎用：血肌ffF221 pmol/L ( 2.5 mg/dl)或eGFR5.4 mmol/L。 症状性低血压(收缩压1年，且状态良好， 并符合以下条件的患者：NYHAHhIVa 级患者：LVEFS35% ,且伴 LBBB 及 QRS

23、150 ms ,推荐置 入 CRT 或 CRT-DoLVEFv35%,并伴以下情况之一，可置入CRT或CRTD :伴LBBB且130 msQRS150 mso 有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEFv35%,预计 心室起搏比 例40%,无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRTo NYHAH 级患者： LVEF150 ms z 荐置入 CRT,最好是 CRT-Do LVEFv30%,伴 LBBB 且 130 ms vQRSvl 50 ms, 可置入 CRT 或 CRT-Do LVEFv30%,非 LBBB 但 QRS150 ms ,可置入 CRT 或 CRT-Do 非

24、 LBBB 且 QRSv150 ms ,不推荐。永久性房颤、NYHADI或IVa级f QRS130 mss LVEFV35% z能以良好的功 能状态预期生存1年的患者，以下3种情况可以考 虑置入CRT或CRT- D :固有心室率缓慢需要起搏治疗。房室结消融后起搏器依赖。静息心室 率1年，且状态良好。 缺血性心衰：心肌梗死后至少40 d及血运重 建至少90 dziCD可 减少心脏性猝死和总死亡率。非缺血性心衰：ICD可减 少心脏性猝死和总死亡率。（二）慢性HFpEF的治疗对HFrEF有效的药物如ACEI/ARB. p受体阻滞剂等不能改善HFpEF患者的预后和降低病死率。TOPCAT （ Temp

25、eraturePost Cardiac Arrest )研究亚组分析提 示螺内酯可降低HFpEF患者因心衰住 院风险，对LVEFM5%,BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑 使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推 荐使用。针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗。1 有 液体潴留 的HFpEF患者应使用利尿剂。2 . HFpEF时往往同时存在更多的临床合并症,应遵循相关指南积 极控制和治 疗其他基础疾病和合并症：(1)积极控制血压：将血压控制在130/80 mmHg 以下。降压药物推荐优选AC曰/ARB.p受体阻滞剂。存在容量负荷过

26、重的患者 首选利尿剂。(2 )房颤：控制房颤的心室率,可使用p受体阻滞剂或非二氢毗毗喘类钙通道 阻滞剂(CCB)(地尔硫或维拉帕米)。如有可能，转复并维持窦性心律。(3 )积极治疗糖尿病和控制血糖。(4)肥胖者要减轻体重。(5 )左心室肥厚者：为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用 ACEI/ARB. p受体阻滞剂等。(6)冠心病血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功 能，冠心病患 者如有症状或可证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血 运重建术。五、心衰常见合并症的处理(一)房颤1 .心室率控制:目前建议心室率控制在60-100次/min，不 110次/min。(1 )NYHA心功能lI

27、D级的患者，首选口服口受体阻滞剂；若对P受体阻滞剂 不能耐受、有禁忌证、反应欠佳，HFrEF患者可用地 高辛，HFpEF患者可用 非二氢毗喘类CCB (维拉帕米、地尔硫)；以上均不耐受者可以考虑胺碘酮， 或在IJ受体阻滞剂或地高辛的基 础上加用胺碘酮。(2 ) NYHA心功能IV级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄 类药物。2 .节律控制：适应证：(1)有可逆性原因的房颤患者。经心室率控制和心衰治疗后仍有症状的慢性心衰患者。(3)房颤伴快速心室率，导致或怀疑心动过速性心肌病的患者。若房颤导致血 液动力学异常，需要紧急电复律；如无需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发 作、持续时间48h或经食管超声

28、心动图未见心房血栓证据，应电复律或药 物复律。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者转复房颤和维持窦性心律。对于存 在心衰和/或LVEF下降的房颤患者，当症状和/或心衰与房颤相关时，可选择 导管消融。3 .预防血栓栓塞: 心衰合并房颤时建议使用CHA2DS2-VASC和HAS-BLED评分分 别评估患者 血栓栓塞和出血风险。对于肥厚型心肌病合并房颤的患者，无需进行 CHA2DS2-VASC评分，应直接给予口服抗凝药物进行治疗。（二）室性心律失常首先要治疗原发病、心衰及纠正电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等诱因。P受体阻 滞剂是唯一可减少HFrEF患者猝死的抗心律失常药物。有症状的或持续性室 速、室颤患者，推荐

29、植入ICD。已植入ICD的患者，经优化药物治疗后仍有 症状性心律失常发生或反复放电，可考虑胺碘酮和/或行导管射频消融术。对 于非持续性、无症状的室性心律失常患者，建议使用口受体阻滞剂。急性心衰 患者出现持续性室速或室颤影响血液动力学，首选电复律或电除颤。发生尖端 扭 转型室速时，静脉应用硫酸镁，建议血钾水平维持在4.55.0 mmol/L ,血 镁水平补充至n2.0mmol/L,通过临时起搏或药物（静 脉异丙肾上腺素）使心 室率提高至70次/min。（三） 有症状的心动过缓及房室传导阻滞心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同，但在常规置入起搏器之前二应考 虑是否有植入ICD或CRT/CRT-D

30、的适应证。（四）冠心病合并冠心病的慢性心衰患者应进行冠心病二级预防。HFrEF伴心绞痛的患 者，首选p受体阻滞剂；若I1受体阻滞剂不耐受或达到最大剂量，窦性心律且 心率仍70次/min可加用伊伐布雷定；有心绞 痛症状可考虑加用短效或长效硝酸酯类药物；经优化药物治疗仍有 心绞痛的患者应行冠状动脉血运重建。（五） 高血压高血压合并心衰建议将血压降到130/80 mmHg。降压药物优选ACEI/ARB和P受体阻滞剂，血压仍不达标可联合利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂。HFrEF患者若血压还不达标，可联合使用氨氯地平或非洛地平，禁用硕体阻 滞剂、莫索尼定、地尔硫和维拉帕米。（六）心脏瓣膜病所有患者都应接受

31、优化的药物治疗。严重主动脉瓣狭窄患者需谨慎 使用血管扩 张剂AC曰、ARB、CCB ）治疗以免引起低血压。对 有症状的瓣膜病伴慢性 心衰的患者，有充分的证据表明其可从手术治疗中获益，手术指征见表813O推荐二尖瓣钳夹技术作为外科手术高危或无法手术的二尖瓣反流患者 的替代治疗方案。患者应就诊于专科（心内科、心外科、介入专科）来评估治 疗策略。（七）糖尿病 糖尿病显著增加缺血性心脏病患者心衰的风险;糖尿病本身也可 能引起糖尿病心肌病。对心衰合并糖尿病的患者应逐渐、适度控制血 糖，目 标应个体化（一般糖化血红蛋白水平应8% ）。二甲双1、胰高糖素样肽-1（GLP1 ）受体激动剂在心衰患者中可能是安全

32、的降糖药物。研究证实SGLT2抑制剂降低糖尿病合并心血管病或存在心血管病风险的患者的心衰住 院风险及心血管疾病死亡率。已知增加心衰风险的药物是D1哩烷二酮类（TZD ）和二肽基肽酶IV（DPP-4 ）抑制齐沙格歹U汀。但并非所有DPP-4抑制剂都伴有心衰风险增高。磺腺类和胰岛素可能增加心衰的风险，通常作为二线或三线治疗14。（A） 贫血与铁缺乏症贫血在心衰患者中很常见，与心衰的严重程度独立相关，并且与预后差和活动 耐力下降有关。对于NYHA心功能nm级的HFrEF且铁缺乏（铁蛋白V100 |jg/L或转铁蛋白饱和度265.2 pmol/L （3mg/dl ） f现有治疗的效果将受 到严重影响，

33、且肾毒性增加I。血肌442.0 pmol/L （5mg/dl），可出现难治性水肿。严重的肾衰如药物治疗无效 时，应作血液透析，尤其是伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿的患者。（十）肺部疾病慢性心衰合并慢性阻塞性肺疾病的患者或怀疑有气道高反应的患者，推荐使用 心脏选择性口受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。对哮喘稳定期的HFrEF 患者，需在专科医生的密切监护下，从小剂量开始应用，同时密切观察气道阻 塞症状。（十一）睡眠呼吸暂停怀疑心衰患者存在睡眠呼吸障碍时，需进行睡眠呼吸监测，并鉴别 阻塞性与中 枢性睡眠呼吸暂停。对于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠 呼吸暂停患者，持续气 道正压通气对治疗有益。六、疾病管

34、理基层医疗卫生机构医生应具有对心衰高危及疑似患者的识别能力，将超出自身 诊疗能力范围的患者转诊至上级医疗机构，接收上级医院转诊的急性心衰恢复 期患者、重症心衰病情稳定患者、诊断和治 疗方案已明确的新发心衰患者；应 参与到心衰患者的多学科治疗管理计划当中，负责病情相对稳定心衰患者的诊 疗，为心衰患者提供规范的病情评估与监测、健康教育、随访管理、药物治 疗、心脏康 复等服务。（-）心衰的随访管理1.根据患者情况制定随访频率和内容，心 衰住院患者 出院后2-3个月内、失代偿期稳定后过渡阶段病情不 稳定，需进行药物调整和 监测，应适当增加随访频率，2周1次，病情稳定后改为12个月1次。2 .随访内容：

35、（1 ）监测症状、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体 重、肾功能和电解质。（2）调整神经内分泌拮抗剂剂量 达到最大耐受或目标 剂量（见药物治疗）。（3）利尿剂剂量逐渐 过渡为口服最小有效量。（4） 针对病因的药物治疗。（5）合并症的药物治疗。（6 ）评估治疗依从性和不 良反应。（7）必要时 行BNP/NT-proBNP.X线胸片、超声心动图、动态心电 图等检 查。（8 ）关注有无焦虑和抑郁。3慢性心衰的动态管理内容：需注意，患者如出现原因不明的疲 乏或运动耐力 明显减低，以及心率增加15-20次/min,可能是心 衰加重的最早期征兆。观察 到患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于出量

36、提示液体潴留，需要及 时调整药物治疗，如加大利尿剂剂量或静脉应用利尿剂，根据患者生命体征调 整具他药物的剂量，必要时转专科医院。（-）预防1对心衰危险因素的干预：（1）高血压：对存在多 种心血管疾 病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在130/80 mmHg以下。（2 ）血脂异常：对冠心病患 者或冠心病高危人群，推荐使用他 汀类药物预防心衰。（3 ）糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素，近来 研究显示SGLT2抑制剂能降低具有心血管高危风险的2型糖尿病患者的死亡 率和心衰住院率。（4 ）其他危险因素：对肥胖、糖代谢异常的控制，戒烟 和限酒有助于预防或延缓心衰的发生。（5

37、 ）检测BNP筛查高危人群：建议 检测BNP水平以筛查心衰高危人群（心衰A期）z控制危险因素和干预生活方 式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰。3 .对无症状的左心室收缩功能障碍的干预：所有无症状的LVEF降低的患者， 推荐使用ACEI或ARB和p受体阻滞剂预防或延缓心衰发生。血压不达标患 者应优化血压控制，预防发展为有症状的心 衰。冠心病伴持续缺血表现的患者 应尽早行血运重建治疗。3 .健康教育：主要内容需涵盖心衰的基础知识、症状的监控、药 物治疗及依从性、饮食指导和生活方式干预等。见表96。也诜跳卸倘说觐8懑讪希韵褊章云合裁前氏S*谚舞三戳加瞬叭悦融轴住陌碇莪.随口卸川2呱社甄如I初任妒券痂A洪时炸垃捕斑漱踪俎文寸脱承魅韵】煨涯沁弘儿匕版揽Q鲍J鹰忌沁4X8nr励删,m.倔哮每站就虢晦就.骑础兰2梯避以慨M 斥测 SW 5VV3Krt 部 SKAWATA磕棚沁滋翻1esms舌就甬科总月任审血15黄伽ms m（3纳:?Jet* 悯？1）昨耐鸵稳返猫雄利削专璃鳏呢玮睡 凯擀靶酹谢陆舒肠.乂卿嗨皱隔!