安全监理表格

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1、金寨县2016年农村道路畅通工程 安全用表安全制度建立台账安表-01合同号： 承包人： 共 页第 页序号制度名称编制日期编制人员审核审批情况备注安全生产责任状登记台账安表-02合同号： 承包人： 共 页第 页序号责任状名称签订日期备注 安全生产会议台帐 安表-03序 号会议时间会议地点会议主题主持人合同号： 承包人： 共 页第 页安全生产会议纪要安表-04-01合同号： 承包人： 共 页第 页会议时间会议地点主持人记录人参会人员见后名单签到表安表-04-02会议主题内容纪要：安全生产会议签到表安表-04-02合同号： 承包人： 共 页第 页序号日 期姓 名职 务部门施工队参会主题注：到会人员如

2、实填写，不得他人代签。“三类人员”登记表安表-05合同号： 承包人： 共 页第 页序号姓 名性别岗位（工种）持证情况证件编号发证机关及发证时间备注特种作业人员登记表安表-06合同号： 承包人： 共 页第 页序号姓 名性别岗位（工种）持证情况证件编号发证机关及发证时间备注注: 1、要求特种工人员证件的复印件附表后归档2、如有新进场的特种工必须及时登记并归档安全教育、培训台帐安表-6合同号： 承包人： 共 页 第 页序号培训日期培训地点培训内容培训人签字三级教育登记表 安表-07项目名称： 教育编号： 姓 名性别身份证号码贴相片家庭住址来工地时间工作部门及班组教育内容教育实况规定教育学时实际教育学

3、时考试成绩教育者签字姓名日期受教育者（签字） 年 月 日务工者签字保证人签字1、本登记表为职工三级安全教育的可靠凭证，各栏都应该认真填写，并贴好受教育者后加盖公章后存档。2、教育内容未完成，受教育者应拒绝签字，各签字人要对其签字负责。3、务工者保证人要对被保证人的保证条件进行监督，并对其违章行为负有责任。一线工人业余学校教育表安表-08合同号： 承包人： 共 页第 页培训日期培训时间培训地点培训对象授课老师授课方式培训内容：参加人员签字： 班 前 会 教 育 安表-09 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称日 期天气情况记录人事项施 工 内 容注 意 事 项 授课人接受班前会议人员签到表

4、注：接受班前会议人员的签字必须为本人签字，若不会写字者可有别人代签，但必须有本人摁下的手印。 安全专项方案登记表安表-10合同号： 承包人： 共 页第 页序号方案名称编制日期编制人员审核审批情况执行情况备注安全技术交底台账安表-11合同号： 承包人： 共 页第 页序号交底内容日 期交底对象所属班组备 注安全技术交底记录表 安表-12工程名称 交底时间 交底地点交 底 人工 种被交底人交底内容：合同号： 承包人： 共 页第 页安全生产费用清单申报表 安表16-汇-1 施工单位： 合同号： 序号项目名称申报金额（元）备注1安全培训教育2劳动防护用品3安全设备、设施及防护4特种设备检测及办公用品、专

5、职安全员工资5其他保障安全生产的事项6文明施工合计施工单位项目经理监理工程师总监理工程师现场办工程科注：编制安全生产费用清单时使用年 月 日 安全生产费用审批表 安表16-汇-2施工单位： 合同号： 编号： 序号项目名称申报金额（元）安全工程师审核（元）总监理工程师审核（元）天扬公司审批（元）备 注1安全培训教育2劳动防护用品3安全设备、设施及防护4特种设备检测及办公用品、专职安全员工资5其他保障安全生产的事项6文明施工合计施工单位项目经理意见及签字监理工程师意见及签字总监理工程师意见及签字现场办工程科意见及签字注：安全生产费用计量时使用 年 月 日安全专项资金使用台账安表-17合同号： 承包

6、人： 共 页第 页序号安全专项资金计量申报时间本期计量数额总计量数额备注安全生产购置物资登记台帐安表-18-01合同号： 承包人： 共 页第 页序 号物品名称规格型号购置数量单 价金 额凭证号领用部门购置日期登记： 复核： 监督： 日期：注：需经监理工程师监督签字后，方可有效安全生产物资领用登记台帐安表-18-02合同号： 承包人： 共 页第 页序 号物品名称领用数量使用位置领用部门或班组领用人签名领用日期领用情况登记： 核查： 监督： 日期：注：需经监理工程师监督签字后，方可有效 特种设备登记台账安表-19合同号： 承包人： 共 页第 页序号设备名称进场日期检查时间备注安全检查台帐安表-20

7、合同号： 承包人： 共 页第 页序号检查日期检查地点及项目存在问题和隐患整改方法和措施隐患排除情况检查人签名金寨县2016年农村道路畅通工程 施 工 安 全 日 志（ 年 月 日至 年 月 日）、工程名称： 施工单位： 安 全 员： 施 工 安 全 日 志合同号： 承包人： 安表-21-1 日期 年 月 日天气安全员今日主要工作内容安 全 生 产 情 况有无事故发生： 有 无事故简要情况每工点是否召开班前会：是 否 现场存在隐患隐患整改情况施 工 安 全 日 志合同号： 承包人： 安表-21-02（续） 次日主要工作内容 工点数可能存在的危险源是否已向班组长交底： 是 否备注：1、施工安全日志

8、必须详细记录当日发生的事情。 2、存在的安全隐患，整改前后必须以 照 片 为证。安全生产检查记录表安表-22 合同号： 承包人： 共 页第 页 检查项目存在问题及整改情况设备劳保用品使用情况临时用电安全防护检查人检查时间巡查单位 检查人天气情况巡查日期检查内容：存在问题或隐患：整改方法和措施：安全生产巡查记录合同号： 承包人： 安表-23安全隐患整改通知单安表-24合同号： 承包人： 编号：工程名称检查日期检查部门检查形式桩号及部位存在问题: 整改意见：整改期限：签发人日期：承包人签收日期：安全隐患整改结果回复单安表-25合同号： 承包人： 编号：工程名称起讫桩号存在问题整改情况：整改后自查结

9、果：专职安全员： 年 月 日复查意见：监理工程师： 年 月 日 安全生产月报表 填报单位： 安全负责人： 项目负责人： 二O 年 月 日 安全生产月报表项目名称： （安表-26）一、本月安全生产工作开展情况：二、下月安全生产工作计划:安全生产事故报表安表-27 合同号： 承包人： 编号：工程项目报告时间事故单位概况事故发生时间、地点及现场情况事故简要经过人员伤亡及初估损失已采取措施其他报告事项填报人时间事故应急处置记录表 合同号： 承包人： 安表-28事故单位事故时间事故概述应急处置记录负责人意 见监理单位核证意见备注：详细记录事故的应急处置时间、地点、处置方式及处置经过。 事故结论表合同号： 承包人： 安表-29事故单位事故时间事故概述事故结论负责人意 见监理单位意 见项目业主意 见备注：后附安监、交通主管部门的事故调查意见。