儿科医学中心培训PPT肺炎

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1、LOGO湖南省人民医院儿科医学中心湖南省人民医院儿科医学中心 张张 兵兵肺肺 炎炎Page 2肺炎肺炎n 婴儿婴儿时期重要的常见病时期重要的常见病n 我国住院小儿死亡的我国住院小儿死亡的第一位第一位原因原因n 被卫生部列为被卫生部列为小儿四病小儿四病防治之一防治之一n 加强对本病的防治加强对本病的防治十分重要十分重要n 肺炎的肺炎的定义定义是指不同病原体或其他因素是指不同病原体或其他因素( (如吸入如吸入羊水、油类或过敏反应羊水、油类或过敏反应) )等所引起的肺部炎症等所引起的肺部炎症Page 3分类分类n 目前无统一的分类，常用的有以下几种目前无统一的分类，常用的有以下几种n 病理分类病理分

2、类 n 病因分类病因分类 n 病情分类病情分类n 病程分类病程分类n 临床表现典型与否分类临床表现典型与否分类n 发生肺炎的地区进行分类发生肺炎的地区进行分类 Page 4支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia）n 小儿时期最常见的肺炎小儿时期最常见的肺炎n 2 2岁以内儿童多发岁以内儿童多发n 一年四季均可发病一年四季均可发病n 多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时n 室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病微生室内居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病微生物较多易发物较多易发n 营养不良、佝偻病、先天性心脏病及低出生体重营养不良、佝偻病、先天性心脏病及

3、低出生体重儿、免疫缺陷者均易发儿、免疫缺陷者均易发Page 5病因病因n 病毒病毒n 细菌细菌n 肺炎支原体肺炎支原体n 衣原体衣原体n 真菌真菌n 混合感染混合感染n 病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺 Page 6病理病理n 不同病原造成的肺炎病理改变不同不同病原造成的肺炎病理改变不同n 细菌性肺炎以肺实质受累为主细菌性肺炎以肺实质受累为主n 病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡n 临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存 Page 7病理生理病理生理n 主要变化是由于支气管、

4、肺泡炎症引起通气和换主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和气障碍，导致缺氧和COCO2 2潴留，从而造成一系列病潴留，从而造成一系列病理生理改变理生理改变 Page 8病原体病原体支气管黏膜充血、水肿支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张换气功能障碍换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、消化系统改变 缺氧，二氧化碳潴留缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍通气功能障碍毒血症毒血症毒素毒素肺泡壁充血水肿，肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物肺泡内充满炎

5、性渗出物Page 9临床表现临床表现 n 婴幼儿多见，起病多较急，发病前数日多先有上婴幼儿多见，起病多较急，发病前数日多先有上呼吸道感染呼吸道感染n 主要临床表现为发热、咳嗽、气促、主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定肺部固定的的中、细湿罗音中、细湿罗音 Page 10主要症状主要症状n 发热：发热：热型不定，新生儿、重度营养不良患儿体热型不定，新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常温可不升或低于正常n 咳嗽：咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰而减轻，恢复期咳嗽有痰n 气促：气促：多在发热、咳嗽后出现多在发热、咳嗽后出

6、现n 全身症状：全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐度腹泻或呕吐 Page 11主要体征主要体征n 呼吸增快：呼吸增快：40408080次分，可见鼻扇和三凹征次分，可见鼻扇和三凹征n 发绀：发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症无发绀口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症无发绀n 肺部罗音：肺部罗音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、或减早期不明显，可有呼吸音粗糙、或减低，以后可闻及较固定的中、细湿罗音低，以后可闻及较固定的中、细湿罗音Page 12重症肺炎重症肺炎呼吸系统呼吸系统的表现的表现n 呼吸衰竭呼吸衰竭n 按病变部位按病变部位 周围性：呼吸困难明显周

7、围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律改变中枢性：呼吸节律改变n 按血气分析按血气分析 I I型呼衰型呼衰 II II型呼衰型呼衰Page 13重症肺炎循环系统的表现重症肺炎循环系统的表现1.1.呼吸加快呼吸加快6060次次/ /分分2.2.心率增快心率增快180180次次/ /分分3.3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长指（趾）甲微血管再充盈时间延长以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者4.4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张心音低钝、奔马律，颈静脉怒张5.5

8、.肝脏进行性肿大肝脏进行性肿大6.6.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿Page 14重症肺炎循环系统的表现重症肺炎循环系统的表现n 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 表现烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不表现烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝齐、心音低钝 心电图改变（心电图改变（STST段压低，段压低，T T波低平，倒置）波低平，倒置）Page 15重症肺炎神经系统的表现重症肺炎神经系统的表现n 发生发生脑水肿脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、前囟时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、前囟隆起、球结膜水肿隆起、球结膜水肿n 中毒性脑病中毒性脑病1. 1. 烦躁、嗜睡，

9、眼球上窜、凝视烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2. 2. 球结膜水肿，前囟隆起球结膜水肿，前囟隆起3. 3. 昏睡、昏迷、惊厥昏睡、昏迷、惊厥4. 4. 瞳孔改变：对光反应迟钝或消失瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5. 5. 呼吸节律不整呼吸节律不整6. 6. 有脑膜刺激征有脑膜刺激征Page 16重症肺炎重症肺炎消化系统消化系统的表现的表现n 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，呼时表现为严重腹胀、膈肌升高，呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失吸困难加重，听诊肠鸣音消失n 重症患儿还可重症患儿还可消化道出血，消化道出血，呕吐咖啡样物，大便呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便潜血阳性或柏油样便

10、Page 17其它其它表现表现n 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血( (DIC)DIC) 表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血膜及胃肠道出血Page 18重度社区获得性肺炎评估标准重度社区获得性肺炎评估标准n 婴幼儿婴幼儿 (1) (1)腋温腋温38.538.5，(2)R70(2)R70次次/ /分分( (除外发热、哭除外发热、哭吵等因素影响吵等因素影响) )，胸壁吸气性凹陷，鼻煽，紫绀，胸壁吸气性凹陷，鼻煽，紫绀，间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟，间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟，(3)(3)拒食拒食n 年长儿年长儿 (1) (1)腋温腋温38.

11、538.5，(2)R50(2)R50次次/ /分分( (除外发热、哭除外发热、哭吵等因素影响吵等因素影响) )，鼻煽，紫绀，呼吸呻吟，鼻煽，紫绀，呼吸呻吟，(3)(3)有有脱水征象脱水征象n中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组, ,中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会. .儿童社区获得性肺炎管理儿童社区获得性肺炎管理指南指南( (试行试行) J .) J .中华儿科杂志中华儿科杂志, 2007, 2007，4545（2 2）:83-90.:83-90.Page 19并发症并发症n 脓胸：脓胸：病变累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，病变累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重

12、，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊诊浊音，呼吸浊音，呼吸音减弱音减弱n 脓气胸：脓气胸：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸相通即造成脓气胸n 肺大疱：肺大疱：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱破裂而形成肺大疱n 其他：其他：肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等Page 20辅助检查辅助检查n 白细胞检查白细胞检查 n 四唑氮蓝试验四唑氮蓝试验( (NBT) NBT) n C C反应蛋白反应蛋白( (CRP)CRP)Page 21病原学诊断病原

13、学诊断 直接或间接获得病原体，在确诊感染性疾病是一直接或间接获得病原体，在确诊感染性疾病是一个重要依据个重要依据n 检测方法检测方法n 病原涂片检测病原涂片检测n 病原培养分离病原培养分离n 免疫学检查免疫学检查n 分子生物学分子生物学n 其它其它Page 22儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南( (试行试行)()(下下) )n 病原包括细茵、病毒、支原体、衣原体、真菌、原病原包括细茵、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等虫等n 病毒是婴幼儿社区获得性肺炎很常见的病原病毒是婴幼儿社区获得性肺炎很常见的病原n 单纯病毒病原在小儿社区获得性肺炎中占单纯病毒病原在小儿社区获得性肺炎中

14、占141435%35%n中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组, ,中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会. .儿童社区获得性肺炎管理指儿童社区获得性肺炎管理指南南( (试行试行)()(下下) .) .中华儿科杂志中华儿科杂志,2007,45:223-230,2007,45:223-230nBritish Thoracic Society of Standards of Care. Thorax, 2002, 57:i1-24.British Thoracic Society of Standards of Care. Thorax, 2002, 57:i1-24.Pa

15、ge 23X线检查线检查n 早期肺纹理增强，透光度减低早期肺纹理增强，透光度减低n 以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影，或融合成片状阴影片絮状影，或融合成片状阴影n 肺气肿、肺不张或伴脓胸、脓气胸或肺大泡者则肺气肿、肺不张或伴脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的有相应的X X线改变线改变 Page 24正常胸片正常胸片Page 25支气管肺炎支气管肺炎Page 26大叶性肺炎大叶性肺炎Page 27间质性肺炎间质性肺炎Page 28脓胸脓胸Page 29肺脓肿肺脓肿Page 30诊断诊断n 支气管肺炎的诊断比较简单支气管肺炎的诊断比较简单

16、一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状 肺部听到中、细罗音或肺部听到中、细罗音或X X线有肺炎改变均可诊断线有肺炎改变均可诊断 Page 31诊断诊断n 确诊支气管肺炎后应进一步了解可能的病原体确诊支气管肺炎后应进一步了解可能的病原体n 反复发作者，应尽可能明确导致反复感染的原发反复发作者，应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发或继发性免疫缺陷病、呼吸疾病或诱因，如原发或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病、营养性障碍和环境因素等脏病、营养性障碍和环境因素等n 注意有否并发症注意有否并

17、发症Page 32鉴别诊断鉴别诊断n 应与以下疾病鉴别应与以下疾病鉴别n 急性支气管炎急性支气管炎n 一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干、湿罗音症状，肺部可闻及干、湿罗音，多不固定，随咳，多不固定，随咳嗽而改变嗽而改变n X线示肺纹理增多、排列紊乱线示肺纹理增多、排列紊乱n 若鉴别困难则按肺炎处理若鉴别困难则按肺炎处理Page 33鉴别诊断鉴别诊断n 支气管异物支气管异物n 有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿气肿n 但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并但有的病程迁延，

18、有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意肺炎，需注意 Page 34鉴别诊断鉴别诊断n 支气管哮喘支气管哮喘n 婴幼儿和儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现婴幼儿和儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多、排列紊乱和线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆肺气肿，易与本病混淆n 患儿具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助患儿具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助于鉴别于鉴别 Page 35鉴别诊断鉴别诊断n 肺结核肺结核n 一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示线示肺部有结核病灶可鉴别肺部有结核病灶可鉴别n 粟粒性

19、肺结核可有气急和发绀，但肺部罗音不明粟粒性肺结核可有气急和发绀，但肺部罗音不明显显 Page 36治疗治疗n 采用采用综合综合治疗治疗n 原则为原则为控制炎症控制炎症 改善通气功能改善通气功能 对症治疗对症治疗 防止和治疗并发症防止和治疗并发症Page 37一般治疗一般治疗n 室内空气要流通，温度室内空气要流通，温度18182020，湿度，湿度6060为宜为宜n 给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可肠道外营养肠道外营养n 经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收n 注意隔离，以防交叉感染注意隔离，以防交

20、叉感染n 注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充有助于气道的湿化乱，适当的液体补充有助于气道的湿化 Page 38抗感染治疗抗感染治疗n 抗生素治疗抗生素治疗n 明确为明确为细菌细菌感染、感染、肺炎支原体肺炎支原体和和衣原体衣原体感染或病感染或病毒感染毒感染继发细菌感染继发细菌感染者应使用抗生素者应使用抗生素Page 39抗生素治疗抗生素治疗原则原则n 在使用抗菌药物前应采集标本进行细菌培养和药在使用抗菌药物前应采集标本进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗物敏感试验，以便指导治疗n 在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物在

21、未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物n 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度选用的药物在肺组织中应有较高的浓度n 重者患儿宜静脉联合用药重者患儿宜静脉联合用药 Page 40轻中度社区获得性肺炎轻中度社区获得性肺炎n 首选青霉素类或第一代头孢首选青霉素类或第一代头孢n 次选第二代口服头孢次选第二代口服头孢n 考虑为支原体或衣原体或百日咳杆菌可选用大环考虑为支原体或衣原体或百日咳杆菌可选用大环内酯类抗生素内酯类抗生素Page 41重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎n -内酰胺酶抑制剂的复方制剂内酰胺酶抑制剂的复方制剂n 第二代或第三代头孢第二代或第三代头孢n 考虑为金葡、表葡（对酶敏感者）选

22、用苯唑或氯考虑为金葡、表葡（对酶敏感者）选用苯唑或氯唑唑n 考虑重度细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣考虑重度细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体感染选用大环内酯类第三代头孢原体感染选用大环内酯类第三代头孢 Page 42抗生素抗生素n 经验治疗或病原治疗在初选抗生素经验治疗或病原治疗在初选抗生素治疗治疗4848小时小时左左 右应右应对病情和疗效进行评估对病情和疗效进行评估n 有效表现有效表现 体温趋降，全身症状及呼吸道症状改善体温趋降，全身症状及呼吸道症状改善Page 43抗生素抗生素n 初始治疗初始治疗7272小时小时症状无改善，或一度改善又恶化症状无改善，或一度改善又恶化均应视为均应视

23、为无效无效n 无效时应重新评估肺炎的诊断是否正确无效时应重新评估肺炎的诊断是否正确n 抗生素的抗菌谱是否复病盖致病菌抗生素的抗菌谱是否复病盖致病菌n 浓度是否有效浓度是否有效n 细菌是否耐药细菌是否耐药n 有否特殊病原体感染有否特殊病原体感染n 是否存在免疫缺陷的可能性是否存在免疫缺陷的可能性n 有无医源性感染的存在有无医源性感染的存在Page 44抗生素抗生素用药时间用药时间n 一般应持续至体温正常后一般应持续至体温正常后5 57 7天，症状、体征天，症状、体征消失后消失后3 3天停药天停药n 支原体肺炎至少使用抗菌药物支原体肺炎至少使用抗菌药物2 23 3周周n 葡萄球菌肺炎在体温正常后葡

24、萄球菌肺炎在体温正常后2 23 3周可停药，一周可停药，一般总疗程般总疗程66周周 Page 45抗病毒治疗抗病毒治疗n 三氮唑核苷三氮唑核苷( (病毒唑病毒唑) )可滴鼻、雾化吸入、肌注和静可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为脉点滴，肌注和静点的剂量为10101515mgmg(kg(kgd)d)，可抑制多种可抑制多种RNARNA和和DNADNA病毒病毒n -干扰素干扰素( (IFN-)IFN-)分为人白细胞干扰素和基因工分为人白细胞干扰素和基因工程干扰素，常用基因工程，可肌注，程干扰素，常用基因工程，可肌注，5 57 7天为一疗天为一疗程，亦可雾化吸入程，亦可雾化吸入 Pag

25、e 46对症治疗对症治疗n 氧疗氧疗n 有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻导管给氧，经湿化的氧气流量为鼻导管给氧，经湿化的氧气流量为0 0. .5 51 1L/minL/min氧浓度不超过氧浓度不超过4040n 新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为罩给氧流量为2 24 4L Lminmin，氧浓度为，氧浓度为50506060 Page 47对症治疗对症治疗n 气道管理气道管理n 及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能道

26、通畅，改善通气功能n 气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出n 雾化吸人有助于解除支气管痉挛和水肿雾化吸人有助于解除支气管痉挛和水肿 Page 48对症治疗对症治疗n 高热高热患儿可用物理降温患儿可用物理降温; ;口服布洛芬等口服布洛芬等n 若伴若伴烦躁不安烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各可给予氯丙嗪、异丙嗪各0 0. .5 51 1. .0 0mgmgkgkg次肌注，或苯巴比妥次肌注，或苯巴比妥5 5mgmgkgkg次肌注次肌注n 腹胀腹胀的治疗的治疗n 低钾血症者补充钾盐低钾血症者补充钾盐n 中毒性肠麻痹，禁食和胃肠减压，可使用酚妥中毒性肠麻痹，禁食和胃肠减

27、压，可使用酚妥拉明拉明0.30.30.5mg0.5mgkgkg次加次加5 5葡萄糖葡萄糖2020mlml静脉静脉滴注滴注 Page 49糖皮质激素糖皮质激素n 可减少炎症渗出可减少炎症渗出n 解除支气管痉挛解除支气管痉挛n 改善血管通透性和微循环改善血管通透性和微循环n 减轻颅内压减轻颅内压Page 50糖皮质激素糖皮质激素使用指征使用指征n 严重憋喘或呼吸衰竭严重憋喘或呼吸衰竭n 全身中毒症状明显全身中毒症状明显n 合并感染性休克合并感染性休克n 出现脑水肿出现脑水肿n 上述情况可短期应用激素上述情况可短期应用激素n 可用琥珀酸氢化可的松可用琥珀酸氢化可的松5 51010mgmgkgkgd

28、d或用地塞米或用地塞米松松0.10.10.30.3mgmgkgkgd d静滴，疗程静滴，疗程3 35 5天天 Page 51几种不同病原体所致肺炎的特点几种不同病原体所致肺炎的特点n 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎肺炎n 腺病毒腺病毒（ADV）肺炎肺炎n 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n 革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎n 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n 沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎LOGO 几种不同病原体所致肺炎的特点几种不同病原体所致肺炎的特点Page 53呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎肺炎n 最常见的病毒性肺炎最常见的病毒性肺炎n RSVRSV只有一个血清型

29、，但有只有一个血清型，但有A A、B B两个亚型，我国两个亚型，我国以以A A亚型为主亚型为主n 本病多见于婴幼儿，尤多见于本病多见于婴幼儿，尤多见于1 1岁以内小儿岁以内小儿n 一般认为其发病机制是一般认为其发病机制是RSVRSV对肺的直接侵害，引对肺的直接侵害，引起间质性炎症，而非变态反应所致，与起间质性炎症，而非变态反应所致，与RSVRSV毛细毛细支气管炎不同支气管炎不同 Page 54呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎n 轻症患者表现为发热、呼吸困难等症状轻症患者表现为发热、呼吸困难等症状n 中、重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口中、重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三

30、凹症唇发绀、鼻扇及三凹症n 发热可为低、中度热或高热发热可为低、中度热或高热 Page 55呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎n 肺部听诊多有中肺部听诊多有中、细湿罗音、细湿罗音及喘及喘鸣鸣音音n X X线表现为两肺小点片状、斑片状阴影，部分病线表现为两肺小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同程度的肺气肿儿有不同程度的肺气肿n 白细胞总数大多正常白细胞总数大多正常Page 56腺病毒腺病毒（ADV）肺炎肺炎 n ADVADV已发现已发现5858个血清型，其中约个血清型，其中约1/31/3引起人类疾病，引起人类疾病，引起小儿肺炎最常见的为引起小儿肺炎最常见的为3 3、7 7型，其次为型，其次为1

31、111、2121型，型，1 1、2 2、5 5、6 6、1414型亦可见到型亦可见到n ADVADV肺炎曾是我国北方小儿患病率和肺炎曾是我国北方小儿患病率和死亡率最高死亡率最高的病毒性肺炎的病毒性肺炎n 本病多见于本病多见于6 6个月个月2 2岁小儿，冬春季节多发岁小儿，冬春季节多发Page 57腺病毒腺病毒肺炎肺炎n 临床特点为起病急、高热持续时间长、中毒症状临床特点为起病急、高热持续时间长、中毒症状重、罗音出现较晚、重、罗音出现较晚、X X线改变较肺部体征出现早，线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官衰竭易合并心肌炎和多器官衰竭 Page 58腺病毒腺病毒肺炎肺炎n 发热：可达发热：

32、可达3939C C以上，呈稽留高热或弛张热，热以上，呈稽留高热或弛张热，热程长，可持续程长，可持续2 23 3周周n 中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替与烦躁交替n 呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，轻重不呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难和发绀等的呼吸困难和发绀n 消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血n 神经系统症状：因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥神经系统症状：因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作发作Page 59腺病毒腺病毒肺炎肺炎n 肺部罗音出现较迟，多于高热肺部罗音出现较迟，

33、多于高热3 37 7天后才出现，天后才出现，肺部病变融合时可出现实变体征肺部病变融合时可出现实变体征n 肝脾增大，由于网状内皮系统反应较强所致肝脾增大，由于网状内皮系统反应较强所致n 麻疹样皮疹麻疹样皮疹n 出现心率加速、心音低钝等心肌炎表现；亦可有出现心率加速、心音低钝等心肌炎表现；亦可有脑膜刺激征等中枢神经系统体征脑膜刺激征等中枢神经系统体征Page 60腺病毒肺炎腺病毒肺炎n X X线特点线特点n 肺部肺部X X线改变较肺部罗音出现早，故强调早期摄线改变较肺部罗音出现早，故强调早期摄片片n 大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶大叶n 病

34、灶吸收较慢，需数周或数月病灶吸收较慢，需数周或数月Page 61腺病毒肺炎腺病毒肺炎n 易继发细菌感染易继发细菌感染n 继发细菌感染者持续高热不退，症状恶化或一度继发细菌感染者持续高热不退，症状恶化或一度好转又恶化，痰液由白色转为黄色脓样好转又恶化，痰液由白色转为黄色脓样n 外周血白细胞明显升高，有核左移外周血白细胞明显升高，有核左移n 胸部胸部X X线见病变增多或发现新的病灶线见病变增多或发现新的病灶 Page 6234203420份急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物标本份急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物标本ADVADV基因检测基因检测时间时间( (年年) )024681012141620

35、07200820082009201020114.04.415.8200920107.060检出率检出率Page 63重症腺病毒肺炎特点重症腺病毒肺炎特点n 年龄在年龄在6 6个月至个月至2424个月之间个月之间n 持续难以控制的高热、热程长，对抗生素治疗无反应持续难以控制的高热、热程长，对抗生素治疗无反应n 起病多有腹泻起病多有腹泻n 面色苍白，精神差，烦躁等感染中毒症状，湿罗音、喘鸣音顽固，肝面色苍白，精神差，烦躁等感染中毒症状，湿罗音、喘鸣音顽固，肝肿大肿大n 肺部由早期斑片状影迅速融合成大片影（类似细菌性肺炎，但往往多肺部由早期斑片状影迅速融合成大片影（类似细菌性肺炎，但往往多叶多灶受累

36、，以左下叶为甚）叶多灶受累，以左下叶为甚）n 并容易出现呼吸功能不全及肺外并发症并容易出现呼吸功能不全及肺外并发症n 部分患儿出现结膜充血，唇红皲裂，杨梅舌，皮疹等川崎病样改变，部分患儿出现结膜充血，唇红皲裂，杨梅舌，皮疹等川崎病样改变，个别患者出现手足脱皮现象个别患者出现手足脱皮现象n 血象不高（病程中有升高），血象不高（病程中有升高），CRPCRP轻度升高、降钙素不高，重症患者轻度升高、降钙素不高，重症患者极期出现血红蛋白迅速下降极期出现血红蛋白迅速下降n 早期血培养、痰、灌洗液培养阴性；在后期合并其他病原菌感染早期血培养、痰、灌洗液培养阴性；在后期合并其他病原菌感染n 纤支镜镜下改变以粘

37、膜糜烂剥脱，支气管样塑形物形成为特点纤支镜镜下改变以粘膜糜烂剥脱，支气管样塑形物形成为特点n 遗留慢性肺疾患：遗留慢性肺疾患：BOBO，支气管扩张，肺不张等，支气管扩张，肺不张等Page 64Page 65Page 66金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 n 病原为金黄色葡萄球菌病原为金黄色葡萄球菌n 由呼吸道入侵或经血行播散入肺由呼吸道入侵或经血行播散入肺n 新生儿、婴幼儿发病率高新生儿、婴幼儿发病率高n 由于滥用抗生素致耐药性金葡菌株明显增加，加由于滥用抗生素致耐药性金葡菌株明显增加，加上小儿免疫功能低下，故易发生上小儿免疫功能低下，故易发生Page 67金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌

38、肺炎n 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点肿形成为特点n 由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿气肿n 并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎髓炎和关节炎 Page 68金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n 临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中临床特点为

39、起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显毒症状明显n 发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热或仅有低热发热或仅有低热n 患者面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟，呼吸浅患者面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟，呼吸浅快和发绀快和发绀n 可有呕吐、腹泻和腹胀症状可有呕吐、腹泻和腹胀症状n 重症者可发生休克重症者可发生休克Page 69金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n 肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿罗音肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿罗音n 发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征n 发生纵隔气肿时呼吸困难

40、加重发生纵隔气肿时呼吸困难加重n 可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等 Page 70金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n X X线检查线检查n 胸部可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时胸部可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，因此在短内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，因此在短期内应重复摄片期内应重复摄片n 病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在2 2个月时可能还未完全消失个月时可能还未完全消失 Page 71金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n 外周血白细胞多数明

41、显增高，中性粒细胞增高伴外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒核左移和中毒颗粒n 婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少，但婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高中性粒细胞百分比仍较高 Page 72革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 n 目前有增多趋势目前有增多趋势n 病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免疫缺陷者常发生绿脓杆菌肺炎，新生儿时期易患疫缺陷者常发生绿脓杆菌肺炎，新生儿时期易患大肠杆菌肺炎大肠杆菌肺炎n 革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差

42、较差Page 73革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎n 病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主n 大多先有数日呼吸道感染症状，病情呈亚急性，大多先有数日呼吸道感染症状，病情呈亚急性，但全身中毒症状明显，发热，精神萎靡、嗜睡，但全身中毒症状明显，发热，精神萎靡、嗜睡，咳嗽、呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，病重者咳嗽、呼吸困难，面色苍白，口唇发绀，病重者甚至休克甚至休克n 肺部听诊可听到湿罗音，病变融合有实变体征肺部听诊可听到湿罗音，病变融合有实变体征 Page 74革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎n X X线改变线改变n 多种多样，如肺炎杆菌肺炎可为肺段或大

43、叶性致多种多样，如肺炎杆菌肺炎可为肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出；绿脓杆菌肺密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出；绿脓杆菌肺炎显示结节状浸润阴影及细小脓肿，后可融合成炎显示结节状浸润阴影及细小脓肿，后可融合成大脓肿；流感嗜血杆菌肺炎可呈粟粒状阴影大脓肿；流感嗜血杆菌肺炎可呈粟粒状阴影n 但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液节段性或大叶性炎症阴影，易见胸腔积液 Page 75肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 n 学龄儿童及青年常见，婴幼儿亦不少见学龄儿童及青年常见，婴幼儿亦不少见n 本病全年均可发生，占小儿肺

44、炎的本病全年均可发生，占小儿肺炎的10102020，流行年分可达流行年分可达3030n 病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁的微生物，无细胞壁Page 76肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n 起病缓慢，潜伏期约起病缓慢，潜伏期约2 23 3周，病初有全身不适、周，病初有全身不适、乏力、头痛乏力、头痛n 2 23 3天后出现发热，体温常达天后出现发热，体温常达3939左右，可持续左右，可持续1 13 3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛周，可伴有咽痛和肌肉酸痛Page 77肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n 咳嗽为本病突出的症状咳嗽为本病突出的症状

45、n 一般于病后一般于病后2 23 3天开始，初为干咳，后转为顽固天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有粘稠痰液，偶带血丝，少数病例可性剧咳，常有粘稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续类似百日咳样阵咳，可持续1 14 4周周n 肺部体征多不明显，少数可听到干、湿罗音肺部体征多不明显，少数可听到干、湿罗音n 体征与剧咳及发热等临床表现不一致为体征与剧咳及发热等临床表现不一致为本病特点本病特点之一之一Page 78肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n 婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出，肺部罗音比年长困难、喘憋、

46、喘鸣音较为突出，肺部罗音比年长儿多见儿多见n 部分患儿可有溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾部分患儿可有溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林炎、格林- -巴利综合征等肺外表现巴利综合征等肺外表现 Page 79肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n X X线改变特点线改变特点n 支气管肺炎的改变支气管肺炎的改变n 间质性肺炎的改变间质性肺炎的改变n 为均匀一致的片状阴影为均匀一致的片状阴影n 发现有肺门影增浓和胸腔积液发现有肺门影增浓和胸腔积液 上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润又出现新的病变，即所谓游走性浸润Page 8

47、0难治性支原体肺炎难治性支原体肺炎（RMPP）n 符合以下诊断标准符合以下诊断标准3 3项中任意一条为项中任意一条为RMPPRMPPn 经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超过过10d10d以上、剧烈咳嗽影响睡眠以上、剧烈咳嗽影响睡眠n 影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变，合影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实变，合并中、大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎表现，并中、大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎表现，或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润n 合并肝脏、心肌等肺外脏器损害，可发生肺损伤、合并肝脏、心肌等肺外脏器损害，可发生

48、肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）n曹兰芳曹兰芳 , ,临床儿科杂志临床儿科杂志. 2010. 2010Page 81n 胸部CT右下肺可见大片高密度灶，其内可见支气管充气征，左舌叶下段可见斑片状高密度灶，肺门不大Page 82衣原体肺炎衣原体肺炎 n 衣原体有沙眼衣原体衣原体有沙眼衣原体( (CT)CT)、肺炎衣原体、肺炎衣原体( (CP)CP)、鹦、鹦鹉热衣原体、家畜衣原体鹉热衣原体、家畜衣原体n 与人类关系密切的为与人类关系密切的为CTCT和和CPCP，偶见鹦鹉热衣原体，偶见鹦鹉热衣原体肺炎肺炎 Page 83沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎n 主要见于婴儿，

49、多为主要见于婴儿，多为1 13 3个月小儿个月小儿n 起病缓慢，多不发热或仅有低热，一般状态良好起病缓慢，多不发热或仅有低热，一般状态良好n 开始可有鼻塞、流涕等上感症状，一半患儿有结开始可有鼻塞、流涕等上感症状，一半患儿有结膜炎膜炎n 呼吸增快和具有特征性的明显的阵发性的咳嗽，呼吸增快和具有特征性的明显的阵发性的咳嗽，但无百日咳样回声但无百日咳样回声n 阵咳可引起紫绀和呕吐，亦可有呼吸暂停阵咳可引起紫绀和呕吐，亦可有呼吸暂停Page 84沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎n 肺部偶闻及干、湿罗音，甚至捻发音和哮鸣音肺部偶闻及干、湿罗音，甚至捻发音和哮鸣音n 线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度

50、线可显示双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气充气n 沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎也可急性发病，迅速加重，造成也可急性发病，迅速加重，造成死亡死亡Page 85肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎n 多见于学龄儿童多见于学龄儿童n 大部分为轻症，发病常隐匿大部分为轻症，发病常隐匿n 无特异性临床表现，无特异性临床表现，最多见的症状是咳嗽最多见的症状是咳嗽n 早期多为上感症状早期多为上感症状，咽痛、声音嘶哑，咽痛、声音嘶哑n 1 12 2周后上感症状逐渐消退而咳嗽逐渐加重，并周后上感症状逐渐消退而咳嗽逐渐加重，并出现下呼吸道感染征象出现下呼吸道感染征象n 未经有效治疗，咳嗽可持续未经有效治疗，咳嗽可持续1 12 2个月或更长个月或更长Page 86肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎n 肺部偶闻及干、湿罗音或哮鸣音肺部偶闻及干、湿罗音或哮鸣音n X X线可见到肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可线可见到肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为广泛单侧或双侧性病灶为广泛单侧或双侧性病灶Page 87感谢您的关注感谢您的关注湖南省人民医院儿科医学中心湖南省人民医院儿科医学中心 张张 兵兵