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1、受伤职工意见：（参看填表说明第8栏，应写明其是否冋意申请工伤 认定，以上所填内容是否真实）签字： 年月日（直系亲属代受伤职工签字的，应提供直系亲属关系证 明）相关本收件人联系电话人资料-请寄往联系地址用人单位意见：（应参看填表说明第9栏，应签署是否冋意申请工伤， 所填情况是否属实）单位公章法定代表人签字：年月日收件人联系电话联系地址劳动保障仃政部门审查资料情况和受理意见：印章 年月日备注：-4-工伤认定申请（表）申请人：（申请人为用人单位或工会组织的在名称处 加盖公章）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：（单位申请工伤认定的应写明存在 劳动关系或事实劳动关系）申请人地址：邮政编码：联系电话：填
2、表日期：人力资源和社会保障部制-1-填表说明1用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊 时间填写（附病历）。5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害 时间按实际接触时间填写。6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及 伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构
3、出具 的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断 证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳 动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明或人民法院的判决书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、 火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发 生事故下落不
4、明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死亡的, 提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者 其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军 人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事 务所授权委托函及代理人律师执业资格证证。&受伤害职工或其近亲属（工会组织）意见栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工 会组织提出工伤认定申请，所填情况
5、是否真实，并签字（盖章）确认。9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表 人签字并加盖单位公章。10、申请工伤认定时需提供伤者身份证复印件、劳动合同书或者事实劳动关系证明。职工姓名性别出生年月身份证号码个人电子邮箱居住地址联系电话工作单位 （全称）单位详细 地址单位联系人 （经办人）办公电话单位电子邮箱移动电话职业、工种 或工作岗位职间 入时申请工伤 或视同工伤发生事故 时间年 月曰首次诊断 时间年 月曰受伤部位诊断医院 （全称）诊断结果接触职业病 危害时间接触职业 病危害岗位职业病名称受伤经过简述：提示：单位及个人所填内容务必真实、有效，以免权益受到侵害-2-2-
工伤认定申请表A3正反打印
