托-养-协-议-书(共17页)

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1、精选优质文档-倾情为你奉上托 养 协 议 书甲方：深圳市福田区福利中心地址：深圳市福田区新沙路56号(沙头街道办事处后侧)乙方： 姓名： 张四 ，性别： 男 ，与托养老人身份关系： 父子 现住址：深圳市福田区XXX，身份证号：4XXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话（住宅）： 8XXXXXXX ，手机号码： 13XXXXXXXXX 姓名： 张五 ，性别： 男 ，与托养老人身份关系： 父子 现住址： 深圳市福田区XXX，身份证号：4XXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话（住宅）： 8XXXXXXX ，手机号码： 13XXXXXXXXX托养老人：姓名： 张三 ，性别： 男 ，出生年月：1

2、9 XX年 X 月 X 日户口所在地： 深圳市福田区 ，身份证号：4XXXXXXXXXXXXXXXXX 甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方将托养老人 张三 （乙方与托养老人身份关系为： 父子 关系）送至甲方入住托养的有关事宜，自愿达成如下协议： 一、根据乙方申请，乙方托养老人 张三 自愿到甲方托养，甲方同意接收乙方托养老人 张三 （以下简称托养老人）入住甲方托养。二、甲、乙双方根据托养老人的年龄、健康状况、生活自理能力等因素，确定托养老人的护理级别为 特级护理 。甲方按照护理级别为托养老人提供相应的生活护理、预防保健、后勤保障、康复娱乐服务。特护老人可以自带护工（有关雇请护工的约

3、定见附件2）。三、甲、乙双方确定，托养老人入住甲方颐养 护理 区第 四 层 房，乙方及托养老人 张三 已对该房的设施和环境进行了详细的了解。四、甲方依据本托养协议，为托养老人按本协议约定提供相应的生活护理、预防保健、后勤保障、康复娱乐服务，不承担对托养老人的监护责任。五、根据甲、乙双方确认的托养老人的护理级别，乙方同意按甲方规定的收费标准，向甲方支付如下费用：每月按时支付托养费用人民币 X 仟 X 佰 X 拾 X 元；乙方一次性交纳设备费用人民币 X 仟 X 佰 X 拾 X 元；一次性交纳医疗押金 X 万 X 仟X 佰 X 拾 X 元；入住押金 X 仟 X 佰 X 拾 X元；药费押金 X 仟

4、X 佰 X 拾 X 元。如乙方因护理托养老人需要自带护工同时入住的，还应按月向甲方支付入住护工的相关费用人民币 X 仟 X 佰 X 拾 X 元。如因政策改变需调整收费标准时，乙方应积极配合甲方按政策进行调整。六、甲方的责任、权利与义务1、甲方有责任按约定标准，向托养老人提供生活护理、预防保健、后勤保障、康复娱乐等养老服务。2、甲方在发现托养老人患急、危、重疾病或发生意外时，应及时采取措施，有权借助120急救系统将托养老人送往医院或实施急救，并及时通知乙方，乙方接到通知后应立即前往医院处理救治事宜，并承担由此发生的所有费用。3、托养老人入住甲方期间，甲方有权按管理规定调整或变更托养老人现住楼层和

5、床位，并在变更之日起十日之内通知乙方（包括以邮件、传真、电话等方式）。4、如托养老人因身体健康状况和生活自理能力发生变化时，甲方应及时通知乙方。甲、乙双方应重新确定托养老人的护理级别，并就护理级别的变更及时签订补充协议。乙方若既不表示拒绝变更又不办理相关手续者，视为同意甲方提出的变更方案，并承担因变更发生的相关费用。5、乙方有约定联系人的，还应与甲方签订关于委托约定联系人的协议（详见附件5）或约定联系人的委托书（详见附件6）。本协议中各项事宜，甲方通知了约定联系人，视为通知到达乙方，约定联系人的意见，视为乙方的意见。6、甲方在托养老人寿终后，甲方应按本协议书中约定的联系方式，及时通知乙方。甲方

6、只负责与殡仪馆联系将托养老人遗体妥善安置，若需甲方提供临终料理事务的，乙方须另外支付临终料理服务费。7、根据托养老人在托养期间出现的异常情况，甲方有权要求与乙方签署相关补充协议。8、甲方只为托养老人提供基本的医疗护理项目，并不提供临终关怀服务。托养老人临终期间，甲方有权将托养老人转院治疗，乙方必须积极配合。七、乙方的责任、权力与义务1、乙方为托养老人的法定监护人，应依法履行法定监护人所应尽的责任和义务。2、对意识清晰、有思维能力的托养老人，乙方有责任将本协议内容如实告知老人，同时保证老人已完全同意本协议的相关规定。3、乙方有责任协助甲方做好托养老人的心理疏导，认真阅读并告知托养老人应遵守甲方福

7、田区福利中心入住老人管理规定，配合甲方做好对托养老人的管理。4、乙方有责任关心托养老人，每月应到甲方处探视托养老人不得少于两次，并提供托养老人所需的生活用品。5、乙方有权向甲方了解托养老人入住期间的健康、治疗、护理、情绪、生活等情况，并有权对甲方的服务态度、服务质量提出意见和建议。6、乙方全权负责托养老人寿终的后事处理，承担由此发生的所有费用，并保证不在甲方的设施内搞封建迷信活动。同时，应在15日内办理遗物处置和终止协议的相关事宜。逾期不办，甲方有权对遗物进行处置。7、乙方有义务如实向甲方告知托养老人的身体、心理健康状况及行为障碍等情况，对托养老人因精神、情绪发生异常，造成自残、自伤或第三者伤

8、害的行为，承担法定监护人责任。8、乙方有义务在收到甲方发出的涉及托养老人有关事宜的电话、传真或书面通知时，积极办理有关事宜并及时答复。9、乙方有义务在接到甲方关于托养老人需转院、救治、抢救、变更护理级别等通知后立即应答，并及时做出处理，否则必须承担不履行法定监护人义务而造成的所有后果。10、乙方如果认为因护理托养老人有必要雇请护工，需与甲方签订有关雇请护工的约定（详见附件2），并教育护工遵守甲方的相关管理规定。如遇甲方对护工管理形式实施改革，乙方应该予以积极配合。11、乙方要如实填报联系地址、电话或其它联系方式，并确保手机畅通。如因乙方原因，甲方不能及时与乙方取得联系而产生的一切责任，由乙方承

9、担。如乙方的住址、电话或其它联系方式变更时，乙方有义务在变更之日起通知甲方。12、乙方托养老人需要退住的，乙方需到甲方业务部护理组填写退住申请，在三日内办理好相关退住手续。八、托养老人在甲方入住期间，如发生下列情形之一的，甲方不承担责任。1、自杀、自残、自伤行为的；2、请假或擅自外出发生走失或其它意外的；3、患突发性疾病（含精神性疾病）甲方无力保护而出现意外；4、因乙方或托养老人拒绝甲方医务人员提出的治疗、转院和护理级别变更的建议，而造成托养老人人身损害后果的；5、托养老人服用自备、自购药物造成不良后果的；6、业务部护理组每晚21:00查房后至次日早晨6:30分期间，因托养老人发生突发事件未及

10、时按响请护仪报警的；7、乙方及托养老人隐瞒病史，延误托养老人治疗造成不当后果的；8、托养老人因突发或难以预料的精神、心理障碍而发生打架，故意和过失伤害他人，造成不良后果的；9、因联系不畅或乙方不及时提供已变更的联系方式，致使甲方无法与乙方取得联系，延误托养老人抢救，造成后果的；10、在甲方护理职责范围外发生的意外。九、乙方及托养老人如有下列情形之一的，甲方有权提出解除本协议。1、乙方逾期一个月未交纳相关托养费用，经催告后仍未交纳托养费用的，超过两个月以上者；2、托养老人入住甲方后，患传染病、精神病或因情绪、心理、性格、生活习惯等原因，不适应或不适宜群体生活，或所患疾病严重影响其他老人正常生活的

11、；3、乙方及托养老人隐瞒传染病、精神病、严重心脏病、肿瘤等不适宜入住的病史的；4、因托养老人身体健康状况及生活自理能力发生变化，需提高护理级别时，甲方通知到乙方，乙方不表示意见的；5、在托养老人突发疾病时，因甲方医疗条件有限，甲方有权不经乙方同意直接拨打120将托养老人及时转院救治，乙方由此提出质疑或谩骂中心医务人员者；6、托养老人不遵守甲方管理规定，严重妨碍其他老人正常生活的；7、因托养老人原因，致使甲方无法提供服务的；8、乙方不履行监护人法定义务的。乙方在收到甲方书面解除协议通知后，应在三天内办理托养老人退住手续，并和甲方结清费用。十、收费标准及费用结算1、托养老人入住期间各项费用的收取，

12、按深圳市民政局和物价局规定的收费标准执行。如遇调整，从规定生效之月起按新的收费标准执行。2、乙方必须与甲方签订委托工商银行代收老人入住费用协议书，了解甲方老人入住收费办法的详细内容。3、老人入住时中心为其提供床上用品（包括床单、被套、被心、枕套、枕心）。设备费按每人每年收取500元，一旦缴交不再退还，缴纳金额满3000元（缴费期限为六年）则停止收取。4、甲方以银行代扣方式每月向乙方收取费用，乙方必须在每月5日前将费用足额存入在工商银行开设的账户。甲方当月收取当月费用，如当月不能成功扣费，则连同下月费用一起扣收，并按欠费数额每月收取5滞纳金。连续两个月扣费不成功，甲方视乙方为自动退住，本托养协议

13、自动解除。乙方应及时将托养老人接回自行供养，并与甲方结清有关费用。否则，甲方有权通过法律途径向乙方追讨。5、甲、乙双方协商解除协议的，乙方应按托养老人当月实际入住天数结算托养费用。6、托养老人入住期间，必须统一在食堂就餐。伙食费采取按月结算的形式，当月伙食费在下月收取。如托养老人连续请假外出3天以上（含3天），甲方可按标准减收伙食费。凡乙方在中心居住期间一律不退伙食费，其它费用不变。十一、其他事项1、自行托养者，须出示个人具有正常支付能力的证明，与甲方签订财产担保补充协议，并进行公证，一旦丧失行为能力或支付能力，甲方有权用担保财产支付托养者的托养费。2、乙方一旦丧失履行协议能力，其它第三者自愿

14、履行乙方义务的，应重新签订协议。3、入住期间，托养老人不宜携带贵重物品及财物，自带财物自行保管，因自身原因造成财物损失的，责任自负。4、乙方的亲友要求领取托养老人的财物时，需经乙方本人同意，并办理相关手续后方可领取。5、本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。6、本协议有 8 附件，与本协议具有同等法律效力。十二、解决争议的办法本协议履行过程中如发生争议，由双方协商解决，协商不成的，任何一方可依法向深圳市福田区人民法院提起诉讼。十三、协议文本效力1、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2、本协议由甲、乙双方签字或盖章并按程序办理完入住手续后生

15、效。甲方：深圳市福田区福利中心（盖章） 乙方（签字和手印）：张四 张五 负责人（签字）： XXX 托养老人（签字或手印）： 张三签订日期：2014年X月XX日 签订日期：2014年X月XX日附件1： 有关入住老人转院的约定深圳市福田区福利中心：因中心医疗条件有限，为争取抢救时间，如 张三老人在患急、危、重病或临终关怀期间，我要求贵方直接拨打市120急救中心，由市120急救中心统一调配或送往医院实施救治，所有费用由我负责与所转医院或急救中心结算。 乙方（签字和手印）：张四 2014 年X月XX日附件2：有关雇请护工的约定 甲方：深圳市福田区福利中心 乙方：张三根据托养老人 张三 （男/女）的健康

16、状况和生活自理能力，乙方认为有必要聘请护工,对托养老人给予专人特别护理。现将有关事宜约定如下：1、护工 李四 （男、女）系乙方自己另行聘请，在与托养老人同时入住甲方期间，与甲方不存在雇佣关系。但甲方有权根据有关规定对其进行管理。2、乙方所聘请的护工，上岗前需按甲方规定进行健康检查，经甲方医生审核合格后，方可办理相关上岗手续。如乙方更换护工，须提前一周告知甲方，并履行体检程序。3、乙方聘请的护工必须严格遵守甲方的各项规章制度和护工管理规定的要求。 4、因乙方聘请护工过错，造成托养老人走失、摔伤或其它意外与甲方无关，甲方不承担任何民事赔偿责任。5、因乙方聘请护工过错，造成甲方公共财物损坏或其它人员

17、伤害的，乙方承担连带赔偿责任。6、乙方全权委托甲方对聘请护工的职业道德、工作态度、服务质量等进行监管，甲方有权真实客观地向乙方反映护工的工作表现，有权要求乙方辞退不合格的护工。7、乙方聘请的护工与托养老人同时入住甲方，乙方须按甲方有关深户老人入住标准向甲方支付护工费用，乙方提供指定扣款账号由甲方按时收取，如相关费用不能按时收取，甲方有权参照托养协议书中的收费规定向乙方追讨。护工工作时间、报酬等由护工和乙方自行协商决定，护工的报酬由乙方直接支付。8、乙方需负责为聘请的护工购买意外伤害保险。9、如遇甲方对护工管理形式实施改革，乙方应该予以积极配合。甲方：深圳市福田区福利中心 乙方（签名和手印）：

18、张四 负责人签名：XXX 托养老人（签字或手印）：张三 2014 年X月XX日 2014年X月XX日附件3：有关担保人责任的约定甲方：深圳市福田区福利中心乙方：张四丙方（担保人）： 张五经甲、乙、丙三方协商，特作出约定如下：1、丙方自愿作为乙方的担保人，在乙方不履行合同义务时，丙方自愿承担担保人的法定责任和义务。2、当乙方丧失经济支付能力或拖欠托养费用时，丙方愿意承担乙方托养费用支付的连带保证责任。3、如托养老人患急、危、重病或发生意外等特殊情况，甲方无法与乙方联系或乙方因特殊原因无法赶到现场处理有关事宜时，丙方愿意承担乙方的法定监护人义务。4、其它补充约定： 乙方（签字和手印）：张四 丙方（

19、签字和手印）：张五 2014 年X月XX日附件4：担保人资格认定条件承担本协议中的担保人，必须具备以下条件：1、必须是具有深圳户籍的人员。2、必须是具有完全民事行为能力的人员。3、必须是被担保人的直系或旁系亲属。4、必须具备经济担保能力，有稳定的经济来源。5、担保人年龄应在18周岁以上，60周岁以下。6、本协议中监护人的配偶不适合承担担保人。7、被担保人是深圳市企事业单位的离、退休人员的，也可由原单位组织承当担保人。附件5：关于委托约定联系人的协议甲方：深圳市福田区福利中心乙方：张四丙方（约定联系人）： 李四因乙方工作性质或其它特殊原因，无法保证及时与甲方协商涉及托养老人 张三 的有关事项，或

20、在托养老人患急、危、重疾病发生意外时不能及时作出妥善处理。乙方委托 李四 先生（女士）为约定联系人，保证在第一时间到达甲方指定现场，处理有关事宜，现协商如下：1、甲方同意乙方委托 李四 先生（女士）为乙方约定联系人，在甲方无法与乙方取得联系或乙方无法按规定时间到达现场时，甲方可与约定联系人取得联系。2、乙方委托的约定联系人，在乙方无法到达现场的情况下，全权处理涉及托养老人的各项事宜，甲方通知了约定联系人视为通知到达乙方，约定联系人的意见视为乙方意见，乙方愿意承担由此可能发生的所有后果。3、约定联系人 李四 先生（女士）自愿接受乙方委托，并承担本应乙方承担的监护人法定义务，保证积极配合甲方工作，

21、妥善处理涉及托养老人有关事宜。4、约定联系人 李四 的联系方式，住宅电话 8XXXXXXX，手机 13XXXXXXXXX ，家庭住址 深圳市福田区XXXXXXXXX 。5、若甲方按约定联系人提供的联系方式，无法与约定联系人取得联系，由此造成托养老人不利后果的，甲方一概不承担责任。6、本协议为托养协议书的补充，应与托养协议同时使用方有效。甲方：深圳市福田区福利中心（盖章）： 乙方（签字和手印）：张四负责人签名： XXX 丙方（签字和手印）：李四2014 年X月XX日 2014 年X月XX日附件6：约定联系人的委托书致：深圳市福田区福利中心我因工作原因暂时离开深圳 1个 月，为了保证 张三 老人在

22、紧急情况下能够得到妥善处理，在我外出期间委托 李四 先生（女士）为我方约定联系人，全权处理有关事宜，我愿承担由此发生的所有后果和责任。约定联系人 李四 的联系方式：住宅电话 8XXXXXXX ；手机 13XXXXXXXXX ；家庭住址 深圳市福田区XXXXXXXXX ；委托人（签名和手印）：张四约定联系人（签名和手印）：李四2014 年X月XX日附件7： 关于缴纳托养费用保证金的约定甲方：深圳市福田区福利中心乙方：为确保托养老人 张三 的生活、护理、医疗康复不因双方费用交结延误受到影响，乙方自愿向甲方缴纳费用保证金 X 万 X 仟 X 佰 X 拾 X 元。费用保证金在本协议终止时退还乙方，或冲

23、减末笔应付费用(只退本金，不计利息)。甲方：深圳市福田区福利中心（盖章） 乙方（签字和手印）：张四2014 年X月XX日 2014 年X月XX日附件8：关于缴纳医疗保证金的约定甲方：深圳市福田区福利中心乙方：为确保托养老人 张三 在患急、危、重病时能够及时得到甲方转院救治，不因无医疗费用而延误抢救时机，乙方向甲方自愿缴纳医疗保证金 X 万 X 仟 X 佰 X 拾 X 元，作为托养老人紧急情况下的循环使用医疗费用。医疗保证金只作为托养老人 张三 抢救应急费用，用去多少，乙方应补充多少，使保证金保持稳定金额。医疗保证金在本协议终止时，如未使用将全额退还，若已动用退还余额(只退本金，不计利息)。甲方：深圳市福田区福利中心（盖章）乙方（签字和手印）：张四2014 年X月XX日 2014 年X月XX日专心-专注-专业