神经内科专科护理

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1、第六章护理常规神经内科专科护理神经内科护理常规（一）内科疾病一般护理常规【护理评估】1、评估病人主诉如胸闷、胸痛、心悸、气促，并观察疼痛的部位、性质、持续时间。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，痰液的性状和量。2、病人生命体征 包括呼吸的频率、节律、深度、脉搏、血压、意识状 况、面容与表情、体位、皮肤粘膜有无发绢。水肿出现的部位、程度、范围。3、活动耐力。4、了解患者的睡眠，饮食，排便情况；评估有无精神紧张、恐惧、烦躁 不安等不良情绪。【护理问题】1、心输出量减少与心排血量降低有关2、活动无耐力与机体氧供应失调有关3、舒适的改变 与疼痛有关4、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关5、体液

2、过多 与水钠潴留有关6、焦虑 与担心预后较差，对死亡的恐惧有关7、知识缺乏与信息来源受限有关【护理措施】1、患者入院，热情接待，安置床位，入院告知。2、保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和睡眠。3、氧疗护理一般缺氧病人遵医嘱予以氧疗；急性肺水肿患者采用3050%酉精间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧必要时行机械通气。4、排泄护理鼓励卧床患者多食蔬菜水果、及富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。便秘者可予缓泻剂或低压灌肠，危重病人记录24小时尿量，定时测体重。5、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病

3、人，协助生活起居及个人卫生。根据患者病情需要和医嘱分别采取平卧位、坐位、半坐位、头低足高位、侧卧位等，病情轻者鼓励其适当活动。6、遵医嘱指导和落实患者的饮食。7、遵医嘱采取各种标本，做好各项检查的相应准备。8、休息与卧位防止褥疮。呼吸困难时采取半卧位，遵医嘱给氧。注意休息，限制会客，防止过累及精神刺激，做好心理护理，消除不必要的精神负担。9、遵医嘱指导和落实患者的饮食。10、指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。若服用中药，按中药服药护理常规护理。11、按等级护理要求实施分级护理。对长期卧床、消瘦、脱水、水肿、大、小便失禁、营养不良、昏迷等患者，做好皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管的患者

4、，按留置导尿管护理操作规范，会阴清洁消毒每日1-2次，定期更换集尿袋，注意引流通畅。12、危重患者要求严密观察病情变化，遵医嘱监测生命体征及意识、瞳孔、并做好记录。13、做心理护理。14、向患者进行健康宣教和出院指导，内容包括活动与休息、饮食、用药、复查及自我护理等。【健康教育】1、宣传有关防治与急救知识2、鼓励积极治疗各种原发病，避免各种诱因3、劳逸结合，保证充足睡眠，避免任何精神刺激。4、予以饮食指导，少量多餐，禁烟酒。6、按时服药，定期复查。（二）脑卒中护理常规脑卒中的护理在脑卒中治疗过程中起着非常重要的作用。规范的脑卒中护理有利于预防并发症的发生，促进疾病恢复。脑卒中护理包括以下几个方

5、面。1、肢体瘫痪的护理防止坠床、跌倒、烫伤；注意良肢体位摆放；预防压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等卧床并发症的发生。2、意识障碍的护理定时监测生命体征、意识状态；建立并保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，定时清除气道内分泌物，必要时使用口咽通气道辅助通气，呼吸机通气者做好机械通气护理；维持水分与电解质的平衡，给予营养支持,记录出入量，必要时给予鼻饲；维持正常排泄，定时检查患者膀胱有无潴留、尿失禁、便秘，并及时处理；注意眼、口、鼻部护理。3、吞咽障碍的护理根据吞咽障碍的程度决定经口进食或鼻饲喂养。鼻饲喂养的原则是营养液浓度从低到高、喂养容量从少到多、进食速度从慢到快，鼻饲过程中需要注意观

6、察病情变化及有无并发症。4、心理和情感障碍的护理通过心理卫生宣教，运用心理疏导，帮助患者认识上重新调整，消除诱因。鼓励患者倾诉内心的痛苦体验，给予支持、理解、鼓励、安慰、激励与积极暗示。力求得到患者家属、亲友、领导的充分配合，运用支持心理治疗措施，解除患者心理压力，调节患者情绪至良性状态。5、语言交流障碍的护理采用提示板进行书写，护士将具体的词句写在提示板上进行询问，满足患者需要。利用表情-手势-语言相结合方法进行交流；或使用具体实物交流。对感觉性失语的患者要注意观察其表情、动作，摸索规律，满足其需要。6、预防肺部感染的护理预防吸入性肺炎的主要措施为防止食物或胃内容物吸入气道。措施包括:（1）

7、维持肺部功能如定时翻身、扣背，并鼓励清醒患者充分深呼吸、咳嗽锻炼；（2）保持呼吸道通畅，促进痰液排出，如有效的叩背，使用扣背机扣背排痰；有效吸痰；超声雾化吸入；（3）维持肺内残气量，保证充分氧合，在病情允许情况下应协助患者取半卧位或床头抬高30以上，并按需使用通气道；（4）正确喂养，预防误吸及吸入性肺炎的发生；（5）做好有关器具的消毒；护理人员注意手的消毒；（6）做好口腔护理。7、压疮的护理（1）预防措施：依据患者瘫痪程度、皮肤情况、体重等定时协助患者变换体位，危重症患者给予防压疮气垫床使用、水囊、楔形垫保护；保持床单位、衣服的清洁干燥平整。（2）已出现压疮的护理：配合专业护士进行评级并换药。

8、8、下肢深静脉血栓的护理（1）预防：鼓励患者早期下床活动；督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动、内外翻运动、足踝的环转运动；下肢应用弹力袜。将患侧肢体抬高。注意观察有无一侧肢体突然肿胀，与健侧肢体对照，疑有异常可用卷尺精确测量。（2）已出现下肢深静脉血栓，应抬高患肢、制动。9、大便管理保持大便正常，每日给予充足的水分，大便干结者，可增加粗纤维食物。养成每日或隔日排便习惯。10、泌尿系统的护理（1）保持尿道口及会阴部的清洁，做好日常消毒及护理。（2）根据患者尿量定时放尿。（3）维护好导尿管的外固定，防止滑动和牵拉。（4）注意尿液颜色、性质、量，如有异常及时处理。（5）保持引流袋低于膀胱水平

9、，防止尿液返流。（6）患者外出或检查前应将引流袋内的尿液排空。（7）定时夹闭尿管，锻炼膀胱括约肌功能，判断留置导尿管的必要性，非必要时及时拔管，缩短留置导尿时间。（8）留置导尿管与引流袋定期更换。11、皮肤的护理定期观察皮肤及末梢循环情况，防止烫伤，防拖拉；定时翻身，并认真检查皮肤情况，尤其是骨突处及受压的部位；转移时避免滑行或拖动；保持床单位干燥、平整、柔软；贴身衣裤勤更换、勤晒洗，加强个人卫生，保持会阴部清洁、干爽。注意皮肤的清洁卫生，尤其是尿、便失禁者，每次便后用清水冲洗会阴，保持会阴部清洁、干爽；做好宣教，避免烫伤。（三）神经系统疾病一般护理常规1 .按内科一般疾病护理常规。2 .按医

10、嘱给予饮食，戒烟酒。3 .病人恢复期可下床活动，病情危重时应绝对卧床休息。4 .密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，注意评估病人头痛、呕吐、抽搐等症状的特点，有无脑疝的形成5 .及时做好专科各项检查或治疗护理，做好病人健康指导。6 .发现有意识不清、定向障碍、精神症状及癫痫史者，应加床栏，防止坠床。7 .保持呼吸道通畅。帮助或协助病人翻身，拍背，将痰液排出，痰液粘稠不易咳出时，给雾化吸入，对神志不清反射减弱者应及时吸痰并报告医生，必要时气管插管或气管切开。8 .保持大小便通畅。留置导尿管者，每周更换引流袋二次。便秘超过三天者给予缓泻剂。9 .腰椎穿刺后，去枕平卧46h。10 .高

11、热、昏迷.压疮者按高热，昏迷压疮护理常规。11 .保持瘫痪肢体功能位置，根据病情作适当功能锻炼，防止足下垂等各种并发症。12 .保持急救物品，药品的完好处于备用状态。（四）脑出血护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。【护理评估】1 .定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志瞳孔的变化。2 .评估头痛的程度，呕吐的性质，是否为喷射性呕吐。3 .观察有无颅高压及再出血症状，如神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，密切观察各种药物作用和副作用。4 .观察有无肢体瘫痪、失语及吞咽困难等。【护理问题】1、急性意识障碍与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。2、潜在并发症脑疝。3、潜在并发症上消化道出血。【

12、护理措施】1 .随时注意观察病情变化，如意识、瞳孔的变化，定时监测呼吸、体温、脉搏、血压等，发现异常（瞳孔不等大、呼吸不规则、血压大于160/110mmhg脉搏缓慢），及时报告医师立即抢救。2 .绝对卧床休息2-4周（新），取头高位，3045C,头置冰袋可控制脑水肿，降低颅压，利于静脉回流。吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。翻身动作要轻，尽量减少搬动，加床挡以防坠床。3 .神志清楚的病人，谢绝探视，以免情绪激动。4 .脑出血昏迷的病人72小时内禁食，以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎，以后按医嘱进行鼻饲。5 .加强大、小便的护理：若病人有尿潴留或不能自行排尿，应进行导尿,并留置尿管，定时更

13、换尿袋，注意无菌操作，便秘时定期给予通便药或食用一些粗纤维的食物，嘱病人排便时勿用力过猛，以防再出血。3天未解大便需予缓泻剂。6 .遵医嘱使用止血降颅压等药物，注意观察其疗效及副作用，控制液体总摄入量，输液量不宜过快过多。7 .预防并发症：压疮、肺部感染、肺炎、应激性溃疡。8 .急性期应保持偏瘫肢体的生理功能位置。恢复期应鼓励病人早期进行被动活动和按摩，每日23次，防止瘫痪肢体挛缩畸形和关节的强直疼痛，以促进神经功能恢复，对失语病人应进行语言方面的锻炼。【健康指导】1 .注意低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大小便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食O2 .避免过度劳累，情绪激动。3 .定期测量血压、血

14、脂，按医嘱正确服药，高血压者不能私自停用降压药。4 .肢体功能瘫痪者，尽早进行肢体功能锻炼。（五）蛛网膜下腔出血护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。、【护理评估】1 .定时测量体温、血压、脉搏、呼吸，观察神志、瞳孔的变化。2 .评估头痛的程度，有无呕吐及呕吐的性质，是否为喷射性呕吐，观察呕吐物的颜色、量。3 .观察有无再出血、脑疝形成。如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢,瞳孔散大等，提示脑疝形成。4 .密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、疼痛：头痛与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。2、潜在并发症再出血。3、生活自理缺陷与长期卧床有关。4、恐惧与担心再出血、害怕

15、DSA佥查、开颅手术以及担心疾病预后有关。【护理措施】1 .绝对卧床休息46周。2 .按医嘱使用脱水剂、止血药及镇静剂。使用甘露醇时注意快速滴入，切勿漏出血管外，防止组织坏死。使用EAC喃物，应24h缓慢均匀滴入。在使用防止脑血管痉挛药物如尼莫同时，速度宜慢，以免出现血压下降、酒精中毒等。3 .发生脑疝时，立即配合医生抢救。【健康指导】1 .女性病人12年内避免妊娠及分娩。2 .告知病人再次出血的危害性，配合医生及早做好脑血管造影介入治疗，必要时手术治疗。3 .多吃维生素丰富的食物，养成良好的排便习惯。保持稳定的情绪，避免剧烈活动和从事重体力劳动。（六）脑梗塞的护理常规按神经系统疾病的一般护理

16、常规。【护理评估】1 .定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志瞳孔的变化。2 .评估头痛，头晕，呕吐情况。3 .评估肢体肌力，肢体感觉及吞咽功能，有无呛咳。4 .密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。2、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。3、语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。【护理措施】1 .急性期卧床休息，头偏向一侧。2 .给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素、易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质。3 .根据医嘱按时给药，抗凝治疗时注意有无出血倾向，如皮肤、黏膜、大小便、呕吐物等的观察。4 .神志不清，躁动及颗叶梗塞合并精神症状

17、的病人，应加护栏，必要时给予约束，防止跌伤、伤人或自伤。做好基础护理，防止各种并发症的发生（如压疮、口腔炎等）。5 .尽早做功能锻炼，语言训练。【健康指导】1 .注意低盐低脂饮食，多饮水，适当饮茶，多食蔬菜水果，少食肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。2 .锻炼身体，增强抵抗力。3 .按时服药，不能私自停用降压药，定期复查血糖、血脂、血压。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就诊。4 .康复训练要循序渐进，持之以恒。（七）短暂性脑缺血发作（TIA）的护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。【护理评估】1 .定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志瞳孔的变化。2 .评估头痛，头晕，呕吐情况。

18、3 .评估肢体肌力，肢体感觉及吞咽功能，有无呛咳。4 .密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关。2、潜在并发症状脑卒中。3、知识缺乏缺乏本病防治知识。【护理措施】1 .了解发病原理，积极治疗原发病，高血压者控制血压，避免情绪激动。2 .症状发作时及时蹲下，防止跌倒。平时以卧床休息为主。3 .养成良好的饮食习惯，低盐低脂、易消化、富含维生素的食物。戒烟、戒酒。4 .抗凝治疗者注意观察出血倾向。【健康指导】1 .保持情绪稳定，避免重体力劳动及单独外出。2 .向病人介绍疾病知识，出现症状（身体感觉障碍、失语、一过性黑蒙,呃逆、呕吐、眩晕）及时就

19、诊。（八）周期性瘫痪的护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。【护理评估】1 .定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志瞳孔的变化。2 .评估头痛，头晕，呕吐情况。3 .评估肢体肌力，肢体感觉及吞咽功能，有无呛咳。4 .密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1 .活动无耐力与钾代谢紊乱所致双下肢无力有关。2 .知识缺乏缺乏自我防护知识。【护理措施】1 .严密观察肢体瘫痪及呼吸情况，血钾在2mmol/L以下应警惕发生呼吸肌麻痹，并做好人工呼吸的抢救准备工作。2 .根据医嘱按时给予钾的补充，定时复查血电解质变化，注意观察尿量。静脉补钾时注意输液速度，口服补钾应注意胃肠道反应。多服含钾高的饮食。3

20、 .发作期应卧床休息。发作间期鼓励病人在能耐受的范围内参与适当活动。如有明显的心功能损害时，限制活动量，以防心肌受损。4 .协助病人生活护理。5 .给予心理护理。【健康指导】1 .平时应少食多餐，禁忌高糖饮食或高碳水化合物饮食，限制钠盐。避免过饱、受寒、饮酒、过劳等诱发因素。多服高钾饮食和饮料。2 .发作频繁者可口服乙酰噪胺预防发作。对甲亢性麻痹积极治疗甲亢，可预防发作。（九）重症肌无力护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。【护理评估】1 .定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志、瞳孔的变化。2 .评估病人有无发噎，有无吞咽困难，食物返流。3 .评估病人有无呼吸肌麻痹，重症肌无力危重。4 .

21、密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、生活自理缺陷与眼外肌麻痹、眼睑下垂或运动障碍、语言障碍有关,2、恐惧与呼吸肌无力、呼吸麻痹、濒死感或害怕气管切开有关。3、潜在并发症重症肌无力危象。4、语言沟通障碍与咽喉、软腭及舌肌受累或气管切开等所致构音障碍有关。5、营养失调：低于机体需要量与咀嚼无力、吞咽困难所致进食减少有关。6、清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。7、潜在并发症呼吸衰竭、吸入性肺炎。【护理措施】1 .早期或缓解期让病人取主动舒适体位，可进行适当运动或体育锻炼，若病情加重，需卧床休息，可适当抬高床头以利于呼吸道通畅。2 .予以丰富维生素、高蛋白、高热量、低盐的饮食，吞

22、咽困难，予以鼻饲流质者，做好口腔护理，预防口腔感染。3 .遵医嘱吸氧，严格交代用药时间和剂量。4 .呼吸困难病人，及时及痰，备好气管切开包，必要时行气管切开术。5 .发生重症肌无力危象时，立即配合抢救，呼吸机辅助呼吸。【健康指导】1 .注意休息，注意保暖，预防感冒、感染。2 .避免过度劳累、外伤、精神创伤，保持情绪稳定。3 .按医嘱正确服药，避免漏药，自行停药和更改剂量。外出时随身携带药物与治疗卡。4 .合理饮食，保证足够营养供给。5 .育龄妇女应避免妊娠。（十）癫痫护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。【护理评估】1、定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志、瞳孔的变化。2、评估癫痫发作的频

23、率、时间和性质。3、了解病人每次癫痫发作的前驱症状，如头晕等。4、密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、有窒息的危险与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关。2、有受伤的危险与癫痫发作时突然意识丧失或精神失常、判断障碍有关。3、知识缺乏缺乏长期正确服药的知识。4、气体交换受损与癫痫持续状态、喉头痉挛所致呼吸困难或肺部感染有关。5、潜在并发症脑水肿、酸中毒或水电解质失衡。【护理措施】1、保持环境安全，避免强光刺激。癫痫发作时应有专人护理，并加以防护，以免坠床及碰伤，并备开口器和压舌板。2、饮食以清淡为宜，避免过饱，戒烟、酒。3、抽搐发作时，应立即将病人平卧，取下活动性假

24、牙，解开领口、裤带c头偏向一侧保持呼吸道通畅，及时吸氧，放置压舌板，以防舌咬伤及舌后坠，阻塞呼吸道。对抽搐肢体不能用暴力按压，以免骨折、脱臼等。4遵医嘱给抗惊厥药物5癫痫持续状态时，观察有无发绢及呼吸困难，必要时吸氧、吸痰、做气管切开。【健康指导】1、指导病人保持良好的生活规律和饮食习惯，如避免过度劳累，睡眠不足和情绪缴动，戒烟酒等，并进行适当的体力和脑力活动，有利于健康。2、指导病人不宜于从事带有危险性的工作和活动，如司机、高空作业、登山、游泳等。3、按医嘱坚持长期有规律服药，避免突然停药、减药、漏服药及自行换药，定期每月做血常规和每季做肝肾功能化验。4、嘱病人有癫痫先驱症状后，就地卧倒，以

25、防摔倒。5、指导病人随身携带有姓名、住址、联系电话及病史的个人资料，以备发作时及时联系与处理。（十一）吉兰-巴雷综合征的护理常规【护理评估】1 .定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志瞳孔的变化。2 .评估患者有无呼吸肌麻痹。3 .密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、低效性呼吸形态与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。2、躯体活动障碍与四肢肌肉进行性瘫痪有关。3、恐惧与呼吸困难、濒死感或害怕气管切开等有关。4、吞咽障碍与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼肌无力及气管切开等有关。5、清理呼吸道无效与肌麻痹致咳嗽无力，肺部感染所致分泌物增多等有关。6、潜在并发症深静脉血栓形成、营养失调。【护理措施

26、】1 .执行神经系统疾病一般护理常规。卧床休息，如有呼吸肌麻痹者，取平卧位，头偏向一侧。2 .做好心理护理，消除恐惧和焦虑。3 .给易消化、富于营养的饮食。吞咽困难者鼻饲流质饮食。4 .严密观察病情变化，应重点观察病人呼吸情况，发现缺氧症状及时给予吸氧，必要时进行气管切开，使用人工呼吸机辅助呼吸。5 .做好皮肤护理，预防褥疮。对瘫痪肢体要做被动活动，并使其处于功能位置，预防肌肉萎缩和足下垂。6 .密切观察病情变化。(1)出现咳嗽无力、口唇紫绢、出汗、呼吸浅快等症状，提示呼吸道梗阻，应迅速给予吸氧，通知医师，并准备气管切开用物。(2)有心悸、心音弱、脉搏快、心律不齐等，考虑有心肌损害，应加强生活

27、护理，保证休息，减慢输液速度，记出入量，预防心力衰竭和肺水肿。(3)肢体疼痛严重者，按医嘱给镇静剂、止痛剂，禁用杜冷丁类药物。7 .气管切开病人，执行气管切开护理常规。8 .根据医嘱给激素、维生素B1、维生素C、维生素B6、烟酸等药物治疗。【健康指导】1 .出院后按时服药，保证营养。2 .适当运动，加强抵抗力，避免受凉及感冒。3 .肢体功能锻炼。(十二)急性脊髓炎护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。【护理评估】1 .评估病人身体的感觉障碍部位及肢体瘫痪程度，病人的生活自理能力。2 .评估病人疼痛的部位和程度。3 .评估病人排尿情况。4 .密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、躯体活动

28、障碍与脊髓病变所致截瘫有关。2、尿潴留/尿失禁与脊髓损害所致自主神经功能障碍有关。3、低效性呼吸形态与高位脊髓病变所致呼吸肌麻痹有关。4、感知紊乱脊髓病变水平以下感觉缺失，与脊髓损害有关。5、潜在并发症压疮、肺炎、尿路感染。【护理措施】1 .给予以丰富维生素、高蛋白易消化的饮食，多吃蔬菜和水果，以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气，并鼓励病人多饮水。2 .保持肢体功能位置，防止关节变形和肌肉萎缩。3 .留置导尿管的病人防止上行感染，注意训练膀胱功能，每4h放尿一次，养成定时排尿的习惯，防止膀胱学缩。4 .睡气垫床，保持床单位整洁干燥，每2h翻身一次，防止压疮。【健康指导】1 .告知病人和照顾者膀胱充

29、盈及尿路感染的表现，保持会阴部清洁。2 .加强营养，适当进行体育锻炼，增强体质。3 .加强肢体功能锻炼和日常生活动作的训练，做力所能及的家务和工作。4 .注意安全，防止受伤，避免受凉、疲劳等诱因。（十三）多发性硬化护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。【护理评估】1 .定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志、瞳孔的变化。2 .观察病人肢体活动情况，有无肢体乏力、痉挛或平衡障碍，引起步行困难、走路不稳。3 .评估病人视力情况，是否出现视力减退、视物不清、复视。4 .观察尿量变化，有无尿失禁、尿潴留、尿频、尿急、尿痛等症状。5 .注意观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、护理缺陷与肢体乏力、

30、共济失调或视觉、触觉障碍有关。2、知识缺乏缺乏本病相关知识和自我护理知识3、尿潴留/尿失禁与脊髓损害所致膀胱反射障碍有关。4、有感染的危险与免疫功能低下、机体抵抗力降低有关。5、抑郁/焦虑与脑部脱髓鞘损害、疾病多次缓解复发、家庭和个人应对困难有关。【护理措施】1 .鼓励病人尽量下床活动，每天进行四肢伸屈练习。2 .给予高蛋白、低脂、低糖、富含多种维生素、易消化、易吸收的清淡饮食，并维持足够的液体摄入。3 .监测尿量，必要时导尿。保持尿道口和会阴部清洁，每天擦洗消毒，及时更换床单、被褥。如有尿路感染，遵医嘱使用抗生素。4 .大剂量应用激素者，注意有无消化道出血倾向，水电解质紊乱。5 .指导病人眼

31、睛疲劳或有复视时，尽量闭眼休息。6 .有病理性情绪高涨或易怒、易激动的病人应避免自伤或伤人行为。【健康指导】1 .指导病人强调避免疲劳和情绪激动，在康复医生的指导下进行肢体功能锻炼；注意运动适度，劳逸结合，循序渐进，持之以恒。2 .嘱病人严格按医嘱用药，防止突然停用激素所致的“反跳现象”等不良反应。3 .保持良好的生活习惯，洗澡时避免水温过高，最好采用温水坐浴。4 .告知病人常见的诱因有感冒、发烧、疲劳、创伤、各种感染、药物过每、精神紧张、分娩、营养不良等。5 .女性病人首次发作后，2年内避免妊娠。6 .出现感染症状、活动障碍、视力障碍加重或病情恶化时，及时就医。（十四）帕金森病护理常规按神经

32、系统疾病的一般护理常规。【护理评估】1 .定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志瞳孔的变化。2 .观察肢体活动情况，饮食、言语、有无跌倒外伤危险。3 .密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、躯体活动障碍与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。2、长期自尊低下与震颤、流涎、面肌强直等身体形象改变和言语障碍、生活依赖他人有关。3、知识缺乏缺乏本病相关知识与药物治疗知识。4、营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、饮食减少和肌强直、震颤所致机体消耗量增加有关。5、便秘与消化功能障碍或活动量减少等有关。6、语言沟通障碍与咽喉部、面部肌肉强直、运动减少、减慢有关。

33、7、无能性家庭应对与疾病进行性加重，病人长期需要照顾、经济或人力困难有关。8、潜在并发症外伤、压疮、感染。【护理措施】1 .指导和督促日常生活动作训练，协助做好生活护理。2 .指导合理饮食，尤其避免高蛋白食物，禁忌槟榔。吞咽困难、避免误吸，必要时鼻饲饮食。3 .指导合理用药，注意观察药物疗效和副作用。4 .防治并发症，预防外伤、压疮、感染和肢体畸形。【健康指导】1 .不要独自外出，防止跌倒、摔伤。2 .在医生指导下根据病情选用药物，按时服药。3 .经常活动躯体的各个关节，防止强直与僵硬，在家属陪同下适当进行运动锻炼。（十五）脑室引流护理常规1 .密切观察生命体征，神志、瞳孔、肢体活动情况，掌握

34、病情动态变化。2 .病人取平卧位保持安静。对意识不清，躁动不安，有精神症状和小儿病人，应予约束。防止病人将引流管自行拔出而发生意外。3 .保持引流管位置固定、通畅，勿使引流管受压、曲折、脱落。阻塞时可用注射器抽吸，但严禁用生理盐水等液体冲洗，以免造成逆行感染。4 .引流装置应高出病人侧脑室平面1520cmi5 .勿使引流袋内液体过满，以防脑脊液倒流入颅。每日更换引流袋，严格无菌操作。6 .密切观察引流管周围渗血、渗液情况，若引流管周围敷料浸湿，应及时更换，保持干燥。7 .每日记录引流量，观察性质。如发现引流液呈血性，病人出现意识障碍，应及时报告医师。8 .搬运病人时，如作其它检查，搬动病人前应

35、夹闭引流管，防止颅内压急剧变动。回病房后引流袋悬挂一定高度后才能开放引流。9 .脑室引流一般保持35日。拔管前先将引流管夹闭观察12日，无颅内压增高症状，即可拔管。如仍颅内压增高，可适当延长脑室引流时间或另行手术处理。（十六）经股动脉插管全脑血管造影术（DSA护理常规按神经系统疾病的一般护理常规。适用于动脉瘤、先天性血管畸形等脑血管疾病的诊断。【术前护理】1 .详细介绍检查的必要性与过程，消除患者的紧张情绪和恐惧心理。2 .做碘过敏试验，抽血检查PT；KPTT出血性疾病、凝血障碍性疾病禁忌检查。3 .术前4-6h禁食，术前30min排空大小便。4 .用物准备：备齐检查用物和抢救药品，防止发生意

36、外。术前常规准备沙袋，用于术后穿刺部位压迫止血。【术后护理】1 .密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压变化，注意穿刺部位有无渗血、血肿。2 .穿刺部位加压包扎，股动脉穿刺侧肢体制动6-12小时，并注意观察足背动脉搏动和远端皮肤温度、颜色等，一般术后24小时可下床活动。3 .术后24小时多饮水，以促进造影剂排泄。4 .观察患者有无造影剂引起的不良反应并及时处理。5 .协助做好生活护理。6 .避免咳嗽、大笑等增加腹压的动作，如咳嗽要压紧伤口，有头痛、头晕、呕吐及时报告医生。（十七）腰椎穿刺术护理常规【护理措施】1 .术前护理（1）向病人解释腰穿的目的、方法和术中配合要点，解除病人顾虑，取得合作(2)术前

37、沐浴或清洁皮肤，排空膀胱。(3)神志不清、躁动的病人要给予镇静剂。(4)物品：硬板床，一次性腰穿包，局麻用药，无菌小瓶。2 .术中护理(1)嘱病人避免咳嗽。(2)关好门窗。配合医师让病人侧卧、头低、屈膝到胸前双手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露，腰椎间隙增大，可使穿刺顺利，提高穿刺成功率。(3)协助医师进行手术野皮肤消毒，铺无菌巾，进行局部麻醉。有脚麻、触电感及时向医师说明。(4)观察病人的呼吸、面色、心率、意识情况，保持正确体位。(5)颅压高的病人不宜过多放脑脊液，防止脑疝。3 .术后护理(1)术后病人去枕平卧46小时，之后仍以卧床休息为主。(2)注意倾听病人主诉，如有头痛、头晕，及时报告医师

38、。(3)颅压低时嘱病人多饮水或静脉输生理盐水。(4)颅压高的病人，腰穿后要注意观察血压、脉搏及呼吸变化，警惕脑疝的发生，必要时静脉输注甘露醇后，再进行腰椎穿刺术。(5)若脑脊液经硬膜穿刺孔外漏引起低颅压综合征，可表现为坐起或站立时头痛加重，平卧位头痛减轻，重者有头晕、恶心、呕吐，应静脉输入低渗盐水改善症状。(十八)气管切开护理常规【护理评估】1 .评估病人目前病情、生命体征、意识与精神状态；特别是双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音；对自身疾病及气管切开的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。2 .备吸痰器于床旁。3 .床旁备气管切开护理盘，包括无菌生理盐水、气管内滴药、气管内滴药注射器、手消毒剂、灭菌手套

39、、一次性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。4 .评估环境是否清洁、明亮。【护理措施】1 .讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，必须征求病人知情书面同意后进行。2 .配合医生进行气管切开，并了解病人耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。3 .气管切开后，检查系带是否合适，保持套管周围敷料清洁、干燥，及时更换潮湿、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字型，垫于气管套管下。4 .盖于气管套管上的无菌生理盐水纱布应保持湿润。被痰液、血液等污染时随时更换。5 .外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指适宜。患儿宜约束双手，严防自行拔掉套管。内套管应每班清洗、消毒1次。6 .鼓励和指导病

40、人咳嗽、排痰。痰液粘稠时，及时往气管内滴药，防止痰液结痂堵塞气道。7 .注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸等并发症。一旦发现，应及时配合医生处理。禁用吗啡、可卡因、杜冷丁等抑制呼吸的药物。8 .密切巡视病人，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，迅速插入套管。9 .做好拔管前后病情观察。拔管前，应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行堵塞内套管12天；如无呼吸困难和缺氧等征象，再行完全堵塞套管24天；如病人发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管后，继续观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难，应及时报告和处理。10 .凡系传染病、绿脓杆

41、感染者，用物及操作均按隔离措施处理。【健康指导】1 .向家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁粘膜而致气管渗血，甚至可磨破气管前壁及其附近的无名动脉，引起大出血和危害病人生命。2 .对意识不清且躁动病人，向其家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束，以防病人自行将套管拔出的危险。3 .向病人交待拔管前后注意事项。（十九）胃肠内营养（鼻饲）患者的护理常规【目的】对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。【护理常规】1 .鼻饲的食物需温度适宜，一般温度要求在38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。2 .

42、每次鼻饲前需检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内食物超过100ml时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。3 .每次鼻饲前，抬高床头3040度或让患者床上坐起，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。同时，在脑卒中时由于肢体健侧吞咽功能好于患侧，鼻饲时头偏向健侧，可明显降低胃反流的食物误吸入气管。进食后保持半卧位3060分钟后再恢复平卧位并在30分钟内勿搬动患者，以免引起食物返流或吸气时将食物吸入肺部，造成窒息。4 .常用鼻饲饮食及量：常用鼻饲饮食包括匀浆膳、营养素。匀浆膳的可用食物包括：米饭、米粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、蔬菜、油、盐等。营养

43、素根据病人需求可选择能全力、百谱素、瑞能、瑞代等不同剂型，鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少而清淡，以后逐渐增多。昏迷或较长时间未进食者，第一、二天以每小时5080毫升或每次100150ml顿服，如无不适可逐渐加量。每日总量在15002000毫升之间。5 .进食前后均应向胃管内注入温开水，保证胃管内充盈的不是食物。6 .长期鼻饲的患者，可根据胃管的材质及相应的要求定期更换胃管（科内一月一次，上月的某一天，到下月的这一天）。第七章临床护理技术操作并发症的预防与处理（二十）老年痴呆患者的护理（新）【护理评估】1 .定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志、瞳孔的变化。2 .评估患者有无走路

44、不稳，语言，记忆力，定向力障碍3 .评估病人跌倒走失的危险因素4 .评估患者有无情感焦虑，情绪不稳定因素。5 .注意观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1、有跌倒，走失的危险与走路不稳，时间定向力，记忆力下降有关2、部分自理能力缺陷与自理能力下降，记忆力，定向力障碍有关3、情绪的不稳定与患者情感焦虑及睡眠形态紊乱有关【护理措施】1 .房间布置简单，光线充足，常用物品随手可处及，身边一定要有人陪伴，避免单独外出，患者衣物口袋随身放置辨认卡。2 .帮助患者日常生活自理，记忆力和定向力的训练，饮食三餐定时定量，尊重饮食习惯，增添营养，正确喂食。3 .帮助患者做好基础护理，用药安全护理，要用药服用到

45、位。4 .调整患者睡眠，纠正生物钟，对入睡困难者遵遗嘱适当给予小剂量安眠药。5 .情绪不稳定者，按患者类型给予针对性的心理护理，安排适当的活动，要尊重患者，态度诚恳，富有耐心，给患者多多鼓励。【健康指导】1 .注意低盐低脂饮食，多饮水，多食蔬菜水果，少食肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。2 .按时服药，不让患者自己保管药品，要看服到位。3 .让患者做自己感兴趣有益意的事情，做些轻松的运动。4 .随身配置患者的辨认卡。（二十一）偏瘫患者的康复护理（新）【护理评估】1 .定时测量体温，血压，脉搏，呼吸，观察神志瞳孔的变化。2 .评估头痛，头晕，呕吐情况。3 .评估肢体肌力，肢体感觉，肢体活动程度及吞

46、咽功能，有无呛咳，进行洼田饮水试验4 .密切观察各种药物作用和副作用。【护理问题】1 .肢体活动障碍与患者偏瘫有关2 .有废用综合征的危险与患者肢体活动不灵，偏瘫有关3 .潜在下肢深静脉血栓形成的危险与患者偏瘫肢体功能未恢复有关4 .有压疮的危险与患者偏瘫长期卧床有关5 .自理能力缺陷与患者肢体活动不灵活有关【护理措施】1. 为患者进行早期康复，良肢的摆放，肢体训练，主动运动，被动运动等，教会患者自己锻炼，如叉式握手，桥式运动，床上移行等，并鼓励患者做力所能及的事情，关键是患肢的活动。2. 协助患者早期床上主动或被动运动患肢，抬高患肢，避免在患肢进行穿刺。3. 及时帮助患者翻身，每2小时一次，查看皮肤情况，使用气垫床，防压疮垫等，保持床单位整洁。4. 加强心里护理，注重患者自尊心和隐私的保护，鼓励患者进行力所能及的自理活动，以促进康复，对失语患者可将常用的标志语做成标识牌，与患者交流。【健康指导】1 .注意低盐低脂饮食，多饮水，适当饮茶，多食蔬菜水果，少食肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。2 .锻炼身体，增强抵抗力。3 .按时服药，不能私自停用降压药，定期复查血糖、血脂、血压。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就诊。4 .康复训练要循序渐进，持之以恒。