外科手术学技术素质的培养与提炼分享

《外科手术学技术素质的培养与提炼分享》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科手术学技术素质的培养与提炼分享（7页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、真诚为您提供优质参考资料，若有不当之处，请指正。外科手术学技术素质的培养与提炼-读笔记原著XXX:RMZollinger父子(注：该父子为国际著名外科医师医学教育家)译序XXX：徐荣南 赵维璋供职：安徽省立医院手术是外科治疗中的主要和关键部分，手术的质量优劣直接关系到治疗效果和病人的安危。一个外科医生的成长必须在初学时便有良好的基础训练，对无菌观念爱护组织止血结扎切割缝合等原则和细节上一丝不苟，使技术操作逐渐成熟，结合基础理论知识的掌握和巩固，以及对病人整体情况的注意和关怀，培养优良的外科素质和品德。同一疾病在不同病人身上，其病理改变亦各不相同，不可能千人一面，故去除此疾病或改善其病理过程的手

2、术也不可能一成不变，而要因人而异，因情而异。但手术的变化只能在一定的规范基础上进行，熟悉和掌握规范才能在处理复杂的病变过程中应付自如。第一章 外科技术|外科医生的成就来自两个方面：第一，精益求精的外科技艺；第二，开创新手术。然而，我们很多手术的失败，原因常是错误的操作，而不是手术本身。无菌、止血和对组织的轻柔是外科医师技艺的基础。现在是强调它们的时候了。William Stewart Halsted 外科学派，亦称“安全学派”，率先强调指出：止血仔细、操作轻柔、持续四五个小时的手术，比30分钟内完成、因快速而带来失血和组织损伤的同样手术，使病人有更好的全身情况（相反，尽管麻醉提供了开展外科精确

3、技术的机会，可以使病人承受最少的损失，哗众取宠的外科医生仍强调手术速度而不顾患者利益）。Halsted 同时指出：术前的皮肤准备病人的铺巾器械的选择，甚至缝合材料的挑选，比起对操作细节的态度来说，均不是主要，施行任何外科手术首要的是轻柔。青年外科医生很难获得这种观点，因为缺少外科经验的教师用坚强的死的化学固定的组织标本来讲授解剖学组织学和病理学。因此，学生视组织为无生命的物质，可以随意摆弄。他应该知道有生命的细胞可以被不必要的摆弄或脱水所损伤，这要求外科医生对它们无微不至的爱护。青年医生在负责为病人施行较大手术前常规地复习操作步骤，讨论创口愈合，考虑与手术有关的基础科学（解剖病理等），或评定其

4、结果十分必要。以下以阑尾手术为例，说明小心谨慎对获得满意效果之必要性。从外科医师而言，对随时随地存在的感染的威胁应该时刻保持警惕。青年外科医师要有无菌观念和训练自己执行严密的刷手技术。外科医师手上的割伤烧伤毛囊炎，与病人手术区的刮伤感染同样危险。术前皮肤准备主要与机械性清洗有关。重要的是病人皮肤在手术前即刻剃毛，最好在手术室麻醉后施。如果由于手术组确实安排不了而不能做到这一点，则此初期的皮肤准备应将剃毛与切皮之间的时间缩至最短，以防止手术区的污染由于细菌再生或可能的裂口或擦伤形成感染源。涂布粘的肥皂沫后，张紧皮肤用灭菌的锋利刀片（最好是一次性剃刀）剃刮，使其表面平滑（皮肤准备不佳，则可造成多处

5、擦伤或剃皮不净）。显然，在手术前晚擦洗皮肤和送病人至手术室时切口处以消毒纱布遮盖是无用的。在手术室内，病人体位放好、灯光对准、麻醉平面到达后，开始作手术处的最后准备。预期的切口处先涮洗，以同心方向清洗手术野的其余部分。皮肤应该发红，说明脱落的皮肤已经全部清除，杀菌剂已起作用。使用各种酊剂及酒精作皮肤准备时，注意勿使溶液泼溅至病人的侧面或皮肤的皱褶处，防止起泡。同样心电电极及电灼垫不应被浸湿。有些解剖标志在被手术巾覆盖前或皮肤分离缘在被粘贴塑料巾固定或变形前抓划数次，以标记切口范围，这些划痕在切口缝合时有助于准确对拢。切口巾或透明的消毒塑料巾，可使相对不消毒的手术野表面与切口附近隔开，也可避免脱

6、出的内脏与有刺激性的消毒剂接触，防止娇嫩组织的损伤。对表浅的恶性肿瘤，如乳癌、唇癌、颈部癌，常见的机械性刷洗带来的创伤过甚之虞。癌细胞可能因此而被挤落进入血流。应该在轻柔地涂肥皂和剃毛之后，仔细涂抹杀菌溶液。烧伤处用大量等渗溶液冲洗十分重要，同时用无刺激性的清洁剂作机械性清洗。手挤压伤或开放性骨折等创伤需要尽力处理，创伤区用尼龙毛刷的清洁剂彻底刷洗数分钟。在创缘相当宽的范围内剃毛。刷洗和剃毛后大量冲洗十分重要，然后只涂以杀菌剂。对油脂污染的手和创口周围可用抗菌肥皂、清洗剂清洗。粗缝合线，不管何种类型，均不宜用，应常规使用细丝线、棉线、合成线或可吸收缝线。细丝线是缝合和结扎最合适的材料，因它很少

7、造成组织反应，若妥善结扎，不会发生继发性出血。最可靠的结扎是打好了一个外科结并已扎紧，然后再打一个方结来加固。结扎要在结头后的手指与结扎线之间拉紧，手指、结头和手要在一直线上。这种操作的讲究极为重要，因为处理纤嫩的组织或在创口深部操作时不可能在极度张力下结扎。在结扎止血钳所夹血管时，重要的是止血钳的关节侧要远离所夹血管，即钳头要垂直钳夹血管，使尽可能少的组织被扎在结内；再者，止血钳应在第一个结刚打紧时松开，结头不要扎在已被止血钳毁损的组织上。有些手术者喜用电灼或激光来控制小的出血点，而不用结扎。然而，这二种方法均造成组织坏死，电刀切割不如锋利的手术刀，它使切口两侧有较大区域的组织失活。当切口加

8、深时，要借助牵引器求暴露。若手术时间长，用自动拉钩是有帮助的。自动拉钩放置好后，应注意受压组织的多少，因过多受压可促成坏死。暴露不佳并不能都归咎于拉钩的牵拉。当能见度较差时，麻醉不满意、病人体位错误、照明不佳、切口不够和位置不当以及未能用器械代替手操作等均是应考虑的因素。用手指摆弄组织不能象使用精心设计的、精巧的器械那样处理自如、轻柔或安全。器械可以消毒，而橡皮手套有不能发现的被针刺破和造成污染的危险。再者，应用器械可使手离开创口，手术野能全面看到而获得正确的观察，有助于手术的安全进行。将皮肤及皮下组织轻轻牵开而不作分剥，将筋膜层顺其纤维切开，防止形成锯齿形，以利缝合时精确对拢。其下的肌肉纤维

9、用刀柄纵向分开。血管用止血钳夹住，切断结扎。因肌肉脆弱宜即刻贯穿缝合结扎。妥善止血后，肌肉用湿纱布垫覆盖，防止创伤及污染。此时放置拉钩，暴露腹膜。术者用有齿钳或止血钳抓住并提起腹膜。助手在提起的腹膜接近其顶点处夹住，同时术者放松其钳子。重复此操作直到手术者确认其钳子仅夹住腹膜而无腹腔内组织。在两把钳子中间用手术刀切开一小口。此开口用剪刀扩大，剪刀的下唇放在腹膜下1CM处，剪切前使腹膜张贴在剪刀上。若大网膜不与腹膜分开，用一角湿纱布放置其上以为防护。切口应与肌肉的切开等长，因腹膜极易用拉钩拉开，而在缝合时如能完全看到腹膜开口则容易得多。腹膜切开后，放置拉钩，使腹腔内容物能清楚见到。皮下脂肪应用无

10、菌纱布垫或塑料护创物保护，防止可能的污染。若阑尾或盲肠不能即刻呈现，可用拉钩移动创口直至将其找到。虽然习惯上常用几块湿纱布将小肠区隔开，我们确信，放进腹腔的东西愈少愈好。即使湿纱布也会损伤纤嫩的皮面细胞，使日后可能与他处粘连，也使对细菌抵抗力减弱。接着将阑尾提出腹外，其血供已经查看，外科操作的战略攻击通常被指向对血供的控制。在系膜内的血管较其周围组织更富有弹性并趋向回缩，因此，在处理这种血管时，最好先用弯针贯穿缝合系膜，以避免损伤血管。关腹时，腹膜的缝合可用连续可吸收缝线或间断丝线并使腹膜上翻。缝针应同时缝住腹膜和腹横筋膜，这样可保证有较大的腹膜缝住，同时为坚固的腹横筋膜所加强。为了获得满意的

11、美观效果，皮下组织的对拢至关重要，皮下组织对拢完好可使皮肤缝线早日拆除，防止形成较大的疤痕。皮下缝合用弯针，在穿过SCARPA筋膜时咬合的组织多，使创口挺起，则皮肤两侧边缘几乎已经对齐，缝合应使切口无论在纵向或断面均精确对拢。皮下组织的仔细缝合可以防止切口两端皮肤的重叠或裂口。皮肤边缘的合拢用间断缝合、表皮下缝合或用金属皮肤钉。若皮下组织已妥善缝合，皮肤缝线或钉可在术后第五到七天拆除。最后，创口宜妥善放置敷料和包扎。若创口一期缝合，且是“清洁”手术，则应用干纱布将创口密封至少48小时，以防止外来的污染。拆除缝线的时间和方法很重要。理想的创口闭合应将皮下组织精确对拢，使皮肤缝线打结时没有张力，仅

12、使创缘两侧靠拢。皮肤缝线没有张力，并在第五到七天早期拆除，可消除难看的交叉疤痕。在身体其它部位，如面部及颈部，因其血供丰富，若皮肤对拢满意，缝线可在48小时内拆除。用减张缝合时，其留置的时间完全根据情况而定。若患者为高龄，或恶病质，或有慢性咳嗽，或接受放射治疗，这种缝线可能保留长达10至12天。可对减张缝合行各种保护措施，以防在线结打紧后压割皮肤。拆除缝线的方法也很重要,要避免皮肤上的细菌污染清洁的创口。拆线时术者抓住缝线的游离端，将线结提起，使缝线从表皮下稍被拉出，在皮肤下方处剪断缝线，然后拔除之。这样所有在皮肤外面的缝线不会带进皮下组织造成切口感染。拆线时无菌技术的重要性和以后正规的换药有

13、时不能过于强调。粘合纸条如应用恰当可在许多部位省却缝合。需要强调的是外科手术是一门艺术，只有在外科医师意识到其内在的危险时才能恰当地表达出来。不论是最简单的或最严重的和大范围手术，同样的原则构成手术的基础。青年外科医师学习了无菌技术、止血、充分暴露和对组织轻柔等基础规范，已经掌握了最艰难的课程。而且，一旦外科医师达到这一境地，他将不断进步，因为他将被引向创口组织学的研究，创口愈合这门课程将是十分形象具体的。他也将被引向经常对更佳医疗器械的探求，直到他最终成为艺术家，而非工匠。第二章 麻 醉 麻醉学，作为一个专业领域，现在对于麻醉剂和麻醉方法对中枢神经系统、心血管和呼吸系统的药理学方面的影响已有

14、了更好的了解。此外，有些药物，诸如各种肌肉松弛剂和降压药或升压药，由于它们的特定药理作用而被应用于临床。能预防低氧血症和碳酸蓄积等对身心有害作用的技术和设备的应用，使气道和肺通气的管理得到改善。由于对麻醉引起的血液动力学方面变化的进一步了解，使低血容量和电解质失衡的病人，在手术前就可得到纠正，从而防止了过去许多外科手术中的“意外的”灾难。外科医师认识到不可能对所有外科专业都十分精通，亦认识到他自已不能完全脱离这些其他专业的基本原理。有时，外科医师可能会发现他必须依靠经验较少的助手来施行麻醉。他必须牢记，在没有一个训练有素的麻醉医师在场时，倘若因任何原因而危及外科手术的效果，他将负有法律上的责任

15、。这些情况下，外科医师必须熟知有关麻醉剂、麻醉方法的选择以及它们的适应征和并发征。此外，他必须通过观察血液或内脏的颜色、动脉搏动的速度和强度，以及胸壁或横膈的呼吸节律的幅度，熟知处在麻醉状态下的病人的情况。懂得了在顺利麻醉下这些情况的特点，他才有可能动发现病人情况的恶化。总的概念作为外科手术组的成员之一的麻醉医师在手术中有三重任务：保证充分的通气，维持接近正常的心血管系统，以及掌握麻醉本身的操作。三者相互XXX，缺一不可。通气预防难以捉摸的低氧影响是麻醉医师最重要的职责。众所周知，严重低氧血症可引起突然死亡；中等程度的低氧症虽然来势较慢，但亦可导致同样灾难性后果。麻醉期的低氧症直接涉及一些干扰

16、病人氧交换能力的因素。常见的是病人的舌根部分地或完全地阻塞上气道。各种异物、呕吐物、大量分泌物或喉痉挛可引起上气道的阻塞。其中，误吸呕吐物对病人危险最大。对那些有可能饱食后的病人不能进行全身麻醉。除非保证气道已有足够的保护。此外，手术组的成员应能够施行气管内插管。这将减少病人窒息的可能，即使气管内插管不一定始终能保证气道的通畅。所知其他能产生低氧状态的情况为充血性心力衰竭、肺水肿、支气管哮喘或颈部和纵膈内肿块压迫气管。由于这些情况不可能由麻醉医师直接掌握，故必须由外科医师、麻醉医师和合适的专科医师在手术前共同作出评估。开始施行任何全身麻醉前，必须准备好进行正压氧呼吸的用具，准备好吸引器，以便在

17、术前、术中和术后吸除气道内的分泌物和呕吐物。手术结束后必须尽一切努力进行气管支气管和口咽部的清吸，使气道中无分泌物和呕吐物，直至保护性反射恢复。把病人置于正确的位置并严密观察，所有这些步骤都将减少手术后肺部并发症的发生。心血管支持术中补液为外科医师和麻醉医师的共同任务。除少数情况外，贫血、出血和休克皆应在手术前用输血、补液治疗。术中输血应该谨慎，要避免每当损失500ML血液而仅补给一个单位全血。大多数病人能较好地耐受这样的失血量。然而，众所周知，手术过程常需要好几个单位血液，失血量应予以补足，总输血量必须等于或稍超过失血量，后者可依据手术野中的血量及手术单、巾上的血液，并计算纱布和吸引瓶中的血

18、液来进行评估。在紧急情况下，如不能得到全血，可应用合成的胶体溶液（右旋糖酐或羧乙基淀粉溶液）、白蛋白或血浆以充分扩张血容量。血管内容量亦可经由交叉配型的红细胞成分输入而得到扩张，通常不一定要利用这些细胞的载氧能力，除非红细胞压积（Hct）30或血红蛋白（Hgb）100。应用血浆要小心，除非是按严格要求生产者，因为有可能传染同种血清病毒性疾病。当进行所有手术时，都必须经可靠的和通常的静脉针或导管输注乳酸林格液（一种电解质平衡液），包括小儿病人。如此处理使麻醉医师得到一条准备好的进入心血管系统的通路，从而有了一种给药或迅速地治疗低血压的手段，此外，向心方向插入口径较粗的导管可用以监护中心静脉压，又

19、如果向肺血管系统插入Swan-Ganz导管柬监护心脏功能。病人的体位无论在术中还是在手术后都是重要的。当有可能时，手术台应放置在有自然光可资利用的部位。病人要处在能借助于重力而得到理想暴露的体位。任何手术的最有利的位置，就是能使病人的内脏受重力影响而下降离开手术野的那种位置。在手术台上正确的体位，可使解剖暴露充分而减少损伤性牵引。如果肌肉松弛良好和气道通畅则逾长的体位和长时间的抬高就变得没有必要了，外科医师应记住过度逾常的位置可导致呼吸窘迫、血液循环障碍和神经麻痹。当手术结束时，病人应逐渐地恢复到水平仰卧位，并且要有足够的时间让循环系统趋于稳定。当采用极度体位时，肢体要包裹好，病人必须分成几个

20、步骤来回复到正常的体位。每个步骤之间要有一段休息时间。突然地变换体位或粗鲁地搬动病人可导致意外的循环性虚脱。病人回到病床上后，要进行密切观察，直到循环稳定。年老病人麻醉的并发症发生率和死亡率皆增高，有显著肺和心血管系统退行性病变的人经受不住对任何一个系统的轻微损伤，手术前和手术后应用镇静剂和麻醉剂要有节制。在此年龄组的病人可能最好用区域阻滞麻醉或局麻。这种类型的麻醉可减少严重肺部和心血管系统的并发症，同时可减少常发生于全身麻醉后的严重精神障碍。手术前很好的呼吸道准备可使麻醉的诱导和维持皆平稳。这要以入院前就停止吸烟开始，继之以积极的肺部治疗，包括正压气雾吸入疗法和支气管扩张药物。手术前检查，包

21、括详细的心脏病史询问，可能发现病人处于心力衰竭边缘，冠状血管供血不足或有瓣膜疾病而需要专科药物治疗和监护。麻醉剂全身麻醉如用硫喷妥钠静脉注射作施导，对绝大部分成人是较为舒适的。虽然硫喷妥钠可被用作短暂时间手术的麻醉药物，但以与氧化亚氮（笑气）和氧气联合应用为好，如此可减少硫喷妥钠的需要量和增加病人的可用氧量。肌肉松弛剂如琥珀酰胆碱或类剑毒制剂应用于肌肉松弛而麻醉剂未能达到的手术。使用此类，能在较浅的麻醉下充分的肌肉松弛，因此可以减轻通常见于深麻醉情况下的心肌和周围循环抑制。另外，如果维持浅麻醉，则保护性反射，如咳嗽反射可以恢复的较快。最后,必须强调指出各种由霉菌素衍生的抗生素可以与类箭毒类药物

22、有相互影响，因而延长它们的作用，在恢复期出现自动呼吸不充分，继之呼吸停止。当局部麻醉剂超过其最大安全剂量时，中毒反应的发生率增高。这些反应与血液中局部麻醉剂的浓度有关，可以分为两个类型：其一为中枢神经系统兴奋型，如神经过敏、出汗和抽搐；其二为中枢神经系统抑制型，如倦睡和昏迷。任何一类型的反应都可导致循环虚脱和呼吸衰竭。当在局麻下进行所有手术时要准备好随时可用的复苏用品，包括正压给氧、静脉用液、血管加压药物和静脉用巴比妥酸盐。局部麻醉剂产生的麻醉强度，依据麻醉剂的浓度和神经的粗细而定。所要麻醉的神经越粗，则要用的麻醉剂浓度越高。由于普鲁卡因的最大安全剂量为1g，故当需用大剂量时，宜用0.5%浓度

23、的溶液。2%普鲁卡因仅用于神经阻滞。局部麻醉溶液中加入肾上腺素可延长麻醉持续时间。虽然这可延长麻醉时间和降低中毒反应的发生率，但应用肾上腺素并非没有危险。其浓度不能超过1：100，000，例如在100ml局麻药中加入1：1000浓度的肾上腺素1ml。当手术完毕时，随着肾上腺素的血管收缩作用消失，如果术中没有细致的止血，创口内可能发生出血。如果麻醉剂是用于指（趾）部注射，则不能加肾上腺素，因为这些没有侧支循环的指（趾）末梢动脉可能因肾上腺素的作用发生闭塞性痉挛，导致指（趾）坏死。肾上腺素还禁用于高血压、动脉硬化、冠状动脉或心肌疾病。在各种外科实践中，麻醉医师应拒绝或延期施行麻醉的情况日渐增多。如

24、病人有严重肺功能不全；严重的原因不明的贫血；未经适当治疗的休克；近期内曾用或现时尚在继续应用某些药物，如皮质类固醇、抗高血压药、单胺氧化酶（MAO）抑制剂以及某些可能影响麻醉安全的镇静剂或抗抑制剂；最后，在任何当麻醉医师感到自己不能管理好病人的气道的情况下，例如因Ludwing咽峡炎，或当颈部和纵膈内有巨块压迫气管等。对所有这些，麻醉师在开始麻醉前都要慎重考虑。心搏骤停当进行麻醉过程中，或在局部或全身麻醉下施行手术的过程中，随时可发生心脏有效活动停止。产生心搏骤停的病原因素很多，但急性或长时间低氧无疑是最通常的原因。在少数情况下，未诊断出的心血管疾病，例如严重的主动脉狭窄或心肌梗塞，成为心搏骤

25、停的原因。有许多心搏骤停与麻醉技术或判断有关，在出现眼前的变故之前，常早已有警告性体征表现。最易导致心搏骤停的麻醉因素为麻醉剂用量过度，即总量太大或给药速度太快；未经发现的较长时间呼吸道部分阻塞；补血量不足而延误了低血压的治疗；胃内容物的吸入；未能做到对麻醉状态下病人的心血管系统保持经常性的警惕。由于心前区或食管内听诊器的应用，术中连续心电图示波或通过各种电子仪器对动脉压和心脏活动的监护，已使上述的最后下一个因素大大地减少。另外的各种新型监护器可分析吸入氧气和呼出二氧化碳的浓度而显示其动向或发出警报。对外科手术组所有成员进行即时处理这种情况的训练，将有助于进一步降低心搏骤停的发生率和死亡率。成

26、功地治疗心搏骤停要依靠迅速作出诊断和毫不迟疑地进行治疗。由麻醉师以测不到脉搏和血压而作出临床诊断，由手术者扪摸动脉或观察手术野无出血而得到证实。紧急进行胸外心脏按压和建立畅通无阻的呼吸通道。如果需要，可静脉输入重碳酸钠、葡萄糖或钙。如果足够的循环已恢复，可摸到颈动脉和肱动脉搏动。因胸外按压而进入冠状动脉的氧化血，将好多倍于心脏复跳之需；否则，应静脉或心内注射肾上腺素。如有心房（心室）纤维性颤动，则需在心肌适当充氧后予以除颤。建议用直流电除颤。如果所有这些复苏措施均告失败，则需手术室组织有训练的人员开胸直接按压心脏或电击除颤。心脏及呼吸停止后复苏病人的治疗，包括保持充分的肺通气和心脏灌注及预防特

27、定的器官受损伤，如急性肾小管坏死和脑水肿。这包括各种作用于血管的药物（类固醇、利尿剂）或低温。麻醉的选择麻醉医师的技能是选择麻醉的最重要的因素。麻醉师必须选择他最熟悉的药物和他最有经验的方法。药物的效果随给药的速度、总量、所用各种药物间的相互作用和麻醉医师各自的技术而有所不同。这些因素远较其于动物实验而得出的药物的理论上的效果为重要。由于有报告谈到一些麻醉剂对肝细胞有损害，故应用时要小心，要采用一些预防措施。尤其如果病人近期曾用于卤化麻醉剂或有既往麻醉后出现肝功能不良的病史者更要慎重。此外，由于病人的职业使他们暴露于肝细胞中毒的环境中，或病人系经受胆道手术者，应用卤化剂必须谨慎。必须考虑到预定

28、手术的情况：它的部位、范围大小、持续时间、预期失血量以及病人在手术台上的体位，然后研究病人的情况以确定他对手术及麻醉的耐受能力。更为重要的因素是病人的年龄、体重和全身的情况，还有是否有急性感染、毒血症、脱水和血容量不足。因此，要有双重估计：首先，病人的生命器官各系统的全面状况；其二，疾病对他的附加危害。术前用药手术前一天麻醉医师访问病人。麻醉医师应了解病人的全身状况和他打算施行的手术，他必须亲自估计病人的体质和精神状况。与此同时，他应询问病人在家服些什么药，确定那几种药需要继续服用，如洋地黄或胰岛素，以及询问有关病人的麻醉经历和对药物的敏感情况。要进一步询问有关如果应用全身麻醉有潜在禁忌和危险的药物，例如皮质类固醇药物、抗高血压药物、单胺氧化酶（MAO）抑制剂和某些镇静剂，若病人正在服用其中任何一种药物，则应采取适当措施以防止出现不能令人满意的麻醉和手术效果。术前用药是麻醉步骤的一个必不可少的部分。要依据将要用何种麻醉剂而选择术前用药。剂量随病人年龄、身体状况和精神状况而异。麻醉前用药可消除病人的恐惧、降低新陈代谢和提高痛阈。病人应无顾虑和平静地来到手术室。7 / 7