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1、精选优质文档-倾情为你奉上 机密文件严格保密XXXXXXX大学大学生心理咨询中心咨询记录册来访者： 咨询师： 编号： 日期： （本记录册由中心专业人员妥善保管，其他人员不得翻阅。外借） 心理咨询协议XXXXXXX大学大学生心理咨询中心是面向本校大学生开展心理健康教育与服务的机构，为了保证心理咨询的有效进行，规范心理咨询的过程，双方需要签署下述协议，请你在咨询前详细阅读此协议。1.中心主要采用面谈方式咨询，如因特殊情况需要用电话、电子邮件、网络咨询，须事先与咨询中心协商。2.咨询时，你有责任向咨询师如实提供个人相关资料；因你故意隐瞒或扭曲资料造成不良后果须由你自己负责。但你有权保密自己的隐私，对
2、咨询人员录音、录像有知晓权和否决权。3保密性：在一般情况下，我们对你所提供的信息保密，但以下情况我们不承诺履行保密义务，并会通知相关个人及机构：触犯相关法律（如可能对自己或他人构成危险；有虐待他人的嫌疑等）；或者你的情况比较严重，并涉及到自身安全（如自杀、自残、严重抑郁等），我们会在必要时通知你的恶亲属或监护人，并同时征求你的意见以确保你的安全。4.在预约时间到达心理咨询室接受咨询；在未提前告知原因的前提下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间；如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，须提前一天通知咨询师。5.咨询过程中发生以下情况，属于正常：咨询人员回避或委婉拒绝做咨询；咨询人员主动提出转介的要求
3、；过于超时（一次咨询50分钟，最多不超过一小时），咨询人员主动提出咨询终止的要求。6.自由退出。心理咨询不可能一蹴而就，为了达到咨询效果，请坚持数次，且预约咨询时间（通常是：一周/次），直至咨询完成。但你有权在任何时候终止你的咨询，只是我们建议你正式退出咨询之前和咨询师讨论你的想法。7.大学生心理咨询中心地址：教X楼30X-30X；联系电话：XXXXXX。来访者签字： 日期：专心-专注-专业初 次 咨 询 登 记 表为使咨询更有效率，节约你的时间，希望咨询前能详细提供如下资料你希望预约咨询时间： （通常一周一次）姓 名性 别年级电话：院 系专业辅导员 电话：是否有人陪同是（ ） 否（ ）与陪同
4、者的关系主诉问题你困惑或难以摆脱的问题是什么：_你觉得你的问题主要属于哪一类型：学习困难 人际关系 适应 人格自我认知 恋爱问题 强迫 其他 情绪困扰 睡眠 焦虑 经济问题 个人发展 抑郁影响事件近三个月内，是否发生了对你有重大意义的事件？是什么事件？（如果没有，填写“无”）咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助（一定要填写）：咨询历史以前有没有做过咨询或治疗，得到什么结果。（如果没有，填写“无”）心理测试以前有没有做过心理测试，得到什么结果。（如果没有，填写“无”）咨询简要记载（咨询师填写）次序日期咨询内容处理12345678请填写来访者基本情况（咨询师填写）健康情况：生活事件：人际关系：学
5、习情况：家庭情况：经济情况：诊断与评估：咨询记录（ ）问题归类：1.学习生活 2.人际关系 3.恋爱问题 4.家庭问题 5.自我发展 6.身体疾病 7.心理障碍 8.其他 咨询时间： 年 月 日 时 分至 时 分咨询内容：处理意见： 咨询师签名大学生心理咨询中心心理咨询师工作制度1、咨询师必须遵守道德规范、法律标准，既帮助大学生优化心理素质，又要帮助大学生形成积极进取的人生态度。 2、遵守中心的规章制度，并按期参加心理咨询督导会，接受同行和专家的督导。 3、咨询师必须具备为他人提供心理咨询服务所应有的知识和技能，同时也能充分认识自己在专业上所存在的局限性，为保证来访者的利益，适当地进行转介。
6、4、咨询过程中遵循尊重、关注和平等的原则，保持客观与真诚,必须对来访者负责。 5、咨询师要维护来访者的利益，为来访者保密，未经允许，不得外露。 6、咨询师在获知来访者本人或他人将遭遇危险时，必须采取合理的行动或通报有关部门。 7、咨询师应努力增强自我觉察的能力，避免将自己的情绪带到咨询中，将自我的价值观强加于来访者。 8、对正在接受其他心理咨询师咨询的来访者，应征得其同意，否则不予咨询：若接待后才得知上述情况，须与该同行说明情况。 9、心理测验人员向来访者报告测验结果时，其解释要圆满、清楚、客观，并说明测验结果表明的参考性和限制性。 10、按时参加业务学习和督导会，不得早退和制度，中心将进行考勤，经常无故缺席或早退的咨询师将给予解聘。 沟通理解，助人自助！
心理咨询中心-咨询记录册(共6页)
