保险理赔重大疾病篇讲解

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1、一、特定疾病定义本附加合同所约定的特定疾病共有十一种，特定疾病的名称及定义如下：（一）极早期的恶性肿瘤或恶性病变：指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变，并且接受了相应的治疗。（1）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（2）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（3）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（4）TNM期为T1N0M0M或更轻分期的前列腺癌。（5）原位癌*原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。（二）脑

2、垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤和脑血管瘤：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗。（1）脑垂体瘤；（2）脑囊肿；（3）脑动脉瘤、脑血管瘤。（三）主动脉介入手术：为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。（四）视力严重受损：指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性（见释义5）丧失，虽然未达到重大疾病“双目失明”的给付标准，但满足下列全部条件：（1）双眼中较好眼矫正视力低于0.1（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；（2）视野半径小于20度。申

3、请理赔时，被保险人年龄必须在三周岁以上，并且须提供理赔当时的视力严重受损诊断及检查证据。（五）冠状动脉介入手术：为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。（六）单肢缺失：指因疾病或意外伤害导致一个肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。（七）心脏瓣膜介入手术：为了治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。（八）脑外伤开颅手术：因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，并且由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影

4、像学检查证实。虽然未达到重大疾病“严重脑损伤”的给付标准，但实际接受了全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外）。在0周岁至6周岁的保险单周年日期间，被保险人初患脑外伤开颅手术除外。（九）轻微脑中风：指实际发生了脑血管的突发病变，出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，且在确诊180天后，被保险人仍遗留下列障碍，但未达到重大疾病“脑中风后遗症”的标准：一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为出级，或小于出级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准。（十）较小面积III度烧伤：

5、指烧伤程度为印度，且印度烧伤的面积大于全身体表面积的10%但小于20%体表面积根据中国新九分法计算。（十一）糖尿病及其并发症：指被保险人被确诊为糖尿病，并且出现以下任意一项并发症：（1）糖尿病导致肢体坏疽，并实施了脚趾切除手术；（2）糖尿病导致糖尿病肾病，出现持续180天以上的血肌酎值大于178mol/L或肌酎清除率小于25ml/min或肾小球滤过率小于25ml/min。二、重大疾病定义本附加合同所约定的重大疾病共有三十种，其中第一至二十五种重大疾病为中国保险行业协会制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范（以下简称“规范”）中规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第二十六至三十种重大疾

6、病为“规范”规定范围之外的本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：（一）恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5、TNM分期为T1N0M0K或更轻分期的前列腺癌；6、感染艾滋病病毒或患艾滋病

7、期间所患恶性肿瘤。（二）急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等；2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；4、发病九十天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%（三）脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊一百八十天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见释义6）;2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见释

8、义7）;3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见释义8）中的三项或三项以上。（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。（十一）糖尿病及其并发症：指被保险人被确诊为糖尿病，并且出现以下任意一项并发症：保障范围内。（六）终末期肾病（或

9、称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少九十天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。（七）多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。（八）急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：1、重度黄疸或黄疸迅速加重；2、肝性脑病；3、B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；4、肝功能指标进行性恶化。（九）良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感

10、觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。（十）慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：1、持续性黄疸；2、腹水；3、肝性脑病；4、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。（十一）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的

11、功能障碍，指疾病确诊一百八十天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见释义6）;2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见释义7）;3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见释义8）中的三项或三项以上。（十二）深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统九十六小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。（十三）双耳失聪：指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性（见释义5）丧失，在50

12、0赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。（十四）双目失明：指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性（见释义5）丧失，双眼中较好冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在眼须满足下列至少一项条件1、眼球缺失或摘除；2、矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；3、视野半径小于5度。（十五）瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊一百八十天后或意外伤害发生一百八十天后，每肢三大关节中的

13、两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。（十六）心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。（十七）严重阿尔茨海默病：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见释义8）中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。（十八）严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障

14、碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤一百八十天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见释义6）;2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见释义7）;3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见释义8）中的三项或三项以上。（十九）严重帕金森病：是一种中神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：1、药物治疗无法控制病情；2、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范

15、围内。（二十）严重印度烧伤：指烧伤程度为印度，且印度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据中国新九分法计算。（二十一）严重原发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性（见释义5）的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg（二十二）严重运动神经元病：是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见释义8）中的三项或三项以

16、上的条件。（二十三）语言能力丧失：指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少十二个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。（二十四）重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：1、骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；2、外周血象须具备以下三项条件：（1）中性粒细胞绝对值w0.5X109/L;（2）网织红细胞V1%（3）血小板绝对值w20X109/L。（二十五）主动脉手术：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的

17、手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。（二十六）严重多发性硬化症：指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。须由断层扫描（CD、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET等影像学检查证实，且须满足下列全部条件：1、明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状；2、散在的、多样性的神经损伤；3、上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。（二十七）经输血导致的人类免疫缺陷病

18、毒感染：指被保险人感染人类免疫缺陷病毒（HIV）,且须满足下列全部条件：1、因输血而感染；2、提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告或者法院终审判决为医疗责任事故；3、受感染的被保险人不是血友病患者。任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品等）导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及并发症不在保障范围内。本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本以及对这些样本进行独立检验的权利。（二十八）终末期肺病：指被保险人患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭，须满足下列全部条件：1、肺功能测试其FEV1持续低于0.75升；2、病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；3、动脉血气分

19、析氧分压低于55mmHg（二十九）严重类风湿性关节炎：指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节（腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、雕关节）或关节组（如手的多个指间、掌指关节，足的多个足趾、跖趾关节等）。类风湿性关节炎须明确诊断，并已达到类风湿性关节炎功能分类IV级的永久不可逆性（见释义5）关节功能障碍，且须满足下列全部条件：1、晨僵；2、对称性关节炎；3、类风湿性皮下结节；4、类风湿因子滴度升高；5、X线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。（三十）严重系统性红斑狼疮性肾病：系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑

20、狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏，造成肾功能损伤。须由肾脏病理学检查结果证实或经临床确诊，并符合下列WHO断标准定义的出型至V型狼疮性肾炎。世界卫生组织（WHO狼疮性肾炎分型：I型（微小病变型）：镜下阴性，尿液正常；n型（系膜病变型）：中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变；出型（局灶及节段增生型）：蛋白尿，尿沉渣改变；IV型（弥漫增生型）：急性肾炎伴有尿沉渣改变或肾病综合征；V型（膜型）：肾病综合征或重度蛋白尿。其它类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。第十五条释义1、意外伤害：指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因而直接且单独

21、的致使身体受到伤害的客观事件。猝死不属于意外伤害。2、疾病终末期阶段：指被保险人所患疾病已无法以现有的医疗技术治愈或阻止疾病的进一步发展，根据当时的一般医学标准判断，被保险人的预期寿命不超过六个月，在患者及其家属的要求和医生的同意下一切积极治疗已被放弃，所有治疗措施仅以减轻患者痛苦为目的。此疾病状态必须在被保险人生前已经确诊并且具有医疗证明文件和临床检查依据。3、全残：是指被保险人在本附加合同有效期内因意外伤害或者疾病导致下列任何一种情形：（1）双目永久完全失明（注，）；（2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失；（3） 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失；（4） 一目永久完全失明（注，

22、）及一上肢腕关节以上缺失；（5） 一目永久完全失明（注，）及一下肢踝关节以上缺失；（6）四肢关节机能永久完全丧失（注，）；（7）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失（注，）；（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助（注）。注：失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度，并由本公司认可的有资格的专业眼科医生出具医疗诊断证明。关节机能的丧失是指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。咀嚼、吞咽机能的丧失是指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以

23、致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。维持生命必要的日常生活活动全需他人扶助是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，都不能自己为之，需要他人帮助。所谓永久完全是指自意外伤害事故或疾病诊断之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原的情况，不在此限。4、达到长期护理条件：指被保险人不能独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，且该状态已持续180天以上。基本日常生活活动：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准

24、备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。5、永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。6、肢体机能完全丧失：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括雕关节的整个下肢。7、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失：语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。8、基本日常生

25、活活动：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。9、毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。10、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮

26、酒后驾驶或醉酒后驾驶。11、无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。12、无有效行驶证：指下列情形之一:（1）机动车被依法注销登记的；(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。13、机动车：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。14、战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。15、军事冲突：指国家或民族之

27、间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。16、暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。17、遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。18、先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)确定。19、现金价值：指保险合同所具有的价值，通常是按照精算原理计算的。本附加合同保单年度末的现金价值已在现金价值表上列明。20、专科医生：指应当同时满足以下四项资格条件：(1)具有有效的中华人民共和国医师资格证书；(2)具有有效的中华人民共和国医师执业证书，并按期到相关部门登记注册；(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书；(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。