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1、出生医学证明首次签发登记表（用于非医疗保健机构内出生的新生儿）分 娩 信 息产妇姓名接生单位新生儿性别出生日期年 月 日 时 分出生地 省 市 县（区） 乡出生孕周周健康状况良好 一般 差体重 克（g）身长 公分（cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 咨询电话：5511532接生人员签字： 填表日期： 年 月 日新生儿姓名及其父母相关信息出生医学证明存根粘贴处新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无
2、误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日注:1.填写出生医学证明首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。附件1：申请书资中县妇幼保健院：我(产妇姓名) 系 县 镇 村 组人，与 县 镇 村 组 人，于 年 月 日生育 男( 女)婴。因当时条件有限，未及时到医院生产，故未办理出生医学证明，现特申请办理出生医学证明。请办为谢! 此致! 申请人： 年 月 日附表
3、2：亲子关系声明姓名（婴儿）： 性别： 是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。1.母亲姓名： 出生 年 月 日，国籍 民族现居住地： 联系电话:2.父亲姓名： 出生 年 月 日，国籍 民族现居住地： 联系电话：3.婴儿出生时间: 年 月 日 时 分出生地: 省 县(市) 乡（镇） 村（社区） 组由接生人员(姓名)： 接生, 接生人员身份证号：接生人员户籍地：因 原因,未在医院出生。出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差以上情况若不属实，愿负法律责任。声明人：母亲签名： 身份证号 年 月 日父亲签名： 身份证号 年 月 日 附表3：旁证证明兹有（婴儿姓名）： ，性别： ，年龄： 岁， 系我乡镇
4、 村（社区、单位） 组人。由（母亲姓名）： 与（父亲姓名）: 所生。特此证明！村（社区、单位）负责人签名： 村（社区、单位）单位签公章：乡镇人民政府负责人签名：乡镇人民政府盖章：年 月 日填表说明：1、此证明由婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地村民委员会（社区、单位）出具。2、若有亲子鉴定证明此表可不填写。附表4：婴儿父母或监护人所在地派出所证明婴儿母亲（监护人）所在地派出所证明（1、户籍证明；2、婴儿是否在本辖区上户） 婴儿(姓名)： 未(已)在其母(姓名) 户籍所在地上户。派出所签字（盖章）年 月 日婴儿父亲（监护人）所在地派出所证明（1、户籍证明；2、婴儿是否在本辖区上户）婴儿(姓名)：
5、 未(已)在其父(姓名) 户籍所在地上户。派出所签字（盖章）年 月 日附表5：接生经过情况说明产妇姓名： 产妇身份证号： 民族： 生产时年龄： 岁，家庭住址：资中县 乡镇 村（社区） 组， 丈夫姓名： 联系电话：生产记录：我系 镇 村 组村民，因 孕妇于 年 月 日 时临产，来不及到医院生产，叫我帮助接生。接生前询问孕妇，是否到医院行正规产前检查(是，否)， 次，初次检查是第 周，产检时是否接受预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播知识宣传( 是， 否 )，是否做了艾滋病、梅毒和乙肝母婴检查( 是，否 )，检测结果：艾滋病（ 阴性， 阳性 ）、梅毒（ 阴性， 阳性 ）和乙肝（ 阴性， 阳性 ）。接产时
6、让产妇取膀胱截石位，常规消毒铺巾、人工破膜、羊水清亮，约 ml，头(臀)位，于 (时间)经阴道顺产 活婴， 男 女。外观发育正常，无畸形。经清理婴儿呼吸道，哭声宏亮，阿普加评分：1分钟 ， 5分钟 ，10分钟 。断脐结扎后交家属处理， 分钟后胎盘自然娩出，胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好，出血约 ml,宫颈及软产道无撕裂伤，肛查无异常，观察生命体征2小时后，阴道无出血，产妇及新生儿无异常，产妇自行休息。接生人员签名：（盖手印）接生人员身份证号： 年 月 日填表说明：1、此证明由帮助该产妇生产的人员按要求亲自填写。2、生产记录必须包括:有无产前检查（如有，初次检查是第几周，产前检查共多少次）、是否接受过预防艾滋病母婴传播知识宣传（如是，孕周多少周时宣传）；是否接受过艾滋病检测（如是，阴性或阳性）；围产儿情况、出生时间（公历）、性别（男、女、性别不明）、有无缺陷等内容。3、出生医学证明核发单位经办人负责核实接生人员身份证号码。村（社区、单位）负责人签名： 村（社区、单位）单位签公章：年 月 日7
出生医学证明补发登记表1
