卫生监督信息卡(全套19张).

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1、建设项目卫生审查信息卡表 号：卫统6表申请单位：制表机关:卫生部注册地址：批准机关:国家统计局地址：批准文号:国统制20105号行政区划代码：口口有效期至:2012 年申请单位组织机构代码：口口口 -口申请单位经济类型代码：口一、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号码： 项目名称：建筑面积：口口口 m2 投资规模：口口口 .口万元二、监督情况1 .专业类别：(1) 公共场所卫生 口( 2)生活饮用水卫生 口( 3)职业卫生口( 4)放射卫生口(5)其他口 2.项目性质：(1)新建口 (2)改建口 ( 3)扩建口 (4)技术改造口(5)技术引进口3监督内容：(1 )职业卫生、放

2、射卫生建设项目的职业病危害类别：轻微 口 一般口严重口职业病危害预评价卫生审核(预评价报告的备案)：审核：通过 口 未通过口 审核日期： 口口 年月口日 未审核口备案 口 备案日期：口口年月口日职业病防护设施设计卫生审查(仅指职业病危害严重的项目)：审查：通过 未通过口 审查日期： 口年月日 未审查口职业病防护设施竣工卫生验收(控制效果评价报告的备案)审核：通过口 未审核口(2 )其他专业选址卫生审查： 审查：通过口 未审查口设计卫生审查： 审查：通过口 未审查口竣工验收：验收：通过口 未验收口未通过 审核日期: 备案口 备案日期:未通过 审查日期:未通过 审查日期:未通过口 验收日期: 口口

3、 年月日 年月口日 口口 年月日 口口 年月日 年月口日表 号：卫统7表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年经常性卫生监督信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：口口被监督单位组织机构代码：口口口 -口被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、专业类别1 公共场所卫生（可多选）：宾馆口 饭馆口 旅店口 招待所口 车马店口 咖啡馆口 酒吧口茶座口 公共浴室口 理发店口 美容店口 影剧院口 录像厅（室）口 游艺厅（室）口 舞厅口 音乐厅口体育场（馆）口 游泳场（馆）口 公园口 展览馆口

4、博物馆口 美术馆口 图书馆口 商场（店）口 书店口 候诊室口 候车（机、船）室 口 公共交通工具口2.生活饮用水卫生：（1）集中式供水 :城市口 乡镇口 （2）二次供水口（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业口3 职业卫生：用人单位 口 职业卫生技术服务机构 口 职业健康检查机构 口职业病诊断机构口4 放射卫生：医用辐射单位 口非医用辐射单位 口5 学校卫生：初等教育 口 中等教育口 高等教育口 其他教育口6. 医疗卫生：医院 口 妇幼保健院口 社区卫生服务机构 口 卫生院口 疗养院口门诊部口 诊所口 村卫生室口 急救中心（站） 口 临床检验机构口 专科疾病防治机构口 护理院（站）口 健康体检机

5、构其他口7. 传染病防治：消毒产品生产单位 口 消毒产品经营单位口 其他有关单位和个人口 &采供血卫生：采供血机构口其他有关单位和个人口三、监督日期监督日期：口口年月口日表 号：卫统8表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年卫生监督监测信息卡被采样单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：口口被采样单位组织机构代码：口口口 -口被采样单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、监测情1 公共场所卫生：宾馆 口 饭馆口 旅店口 招待所口 车马店口 咖啡馆口 酒吧口茶座口 公共浴室口 理发店口 美容店口 影剧院

6、口录像厅（室）口 游艺厅（室）口 舞厅口 音乐厅口体育场（馆）口 游泳场（馆）口 公园口 展览馆口 博物馆口美术馆口 图书馆口 商场（店）口 书店口 候诊室口候车（机、船）室 口 公共交通工具口公共用品用具 ：监测件数口口 合格件数口口非产品（用品）：监测项次数 口口 合格项次数 口口2.生活饮用水卫生：（1）集中式供水 :城市口 乡镇口（2）二次供水口（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业:输配水设备 口防护材料口水处理材料口化学处理剂口水质处理器口监测件数 口口 合格件数 口口3消毒产品：（1 ）消毒剂类:粉剂消毒剂口 片剂消毒剂口 颗粒剂消毒剂口液体消毒剂口 喷雾剂消毒剂 口 凝胶消毒剂口

7、（2）消毒器械类 :压力蒸汽灭菌器 口 环氧乙烷灭菌器 口戊二醛灭菌柜口 等离子体灭菌器 口 臭氧消毒柜口 电热消毒柜口 静电空气消毒机口 紫外线杀菌灯口 紫外线消毒器口 甲醛消毒器口酸性氧化电位水生成器 口 次氯酸钠发生器口 二氧化氯发生器口 臭氧发生器、臭氧水发生器 口 其他消毒器械口 生物指示物口 化学指示物口灭菌包装物口（3）卫生用品类 :纸巾（纸）口 卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品 口 纸质餐饮具口 抗（抑）菌制剂 口 隐形眼镜护理用品 口 化妆棉口 湿巾/卫生湿巾口 其他卫生用品 口监测件数口口 合格件数口口公共场所卫生被监督单位信息卡表号：卫统9表制表机关：卫生部批准机关：国

8、家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：口口 被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码：口一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：职工总数口口从业人员数口口持健康合格证明人数 口口营业面积口口口 m2二、单位类别（可多选）宾馆口 饭馆口 旅店口 招待所口 车马店口 咖啡馆口 酒吧口 茶座口 公共浴室口 理发店口 美容店口 影剧院口 录像厅（室）口 游艺厅（室）口 舞厅口 音乐厅口 体育场（馆）口 游泳场（馆）口 公园口 展览馆口 博物馆口 美术馆口 图书馆口 商场（店）口 书店口 候诊室口 候车（机、

9、船）室 口 公共交通工具口三、集中空调和饮用水1. 集中空调通风系统：有 口（定期清洗：是 否口）无口2. 饮用水：集中式供水 口（其中：管道分质供水 口）二次供水口分散式供水其他口四、经营状况1 .营业口 2.关闭口五、卫生许可情况1. 卫生许可证号：2. 新发口变更口延续口 注销口日期：口口 年口月日 有效期截止 口年月日六、公共场所卫牛监督量化分级管理等级评定情况住宿业：宾馆：A级口B级口C级口不予评级未评级口旅店：A级口B级口C级口不予评级未评级口招待所：A级口B级口C级口不予评级未评级口游泳场所：游泳场（馆）：A级口B级口C级口不予评级口未评级沐浴场所：公共浴室：A级口B级口C级口不

10、予评级口未评级美容美发场所：理发店：A级口B级口C级口不予评级口未评级美容店：A级口B级口C级口不予评级口未评级其他：A级口B级口C级口不予评级未评级口报告单位负责人： 报告日期：报告单位：报告人：公共场所卫生监督案件查处信息卡被查处单位（个人）：表号：卫统10表注册地址：制表机关：卫生部地址：批准机关：国家统计局行政区划代码：口口批准文号：国统制20105号被查处单位组织机构代码：口口口 -口有效期至：2012年被查处单位经济类型代码：口一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称：证件号码：二、单位类别宾馆口公共浴室舞厅口饭馆口 旅店口 招待所口 车马店口 咖啡馆口 酒吧口 茶座口 理

11、发店口 美容店口 影剧院口 录像厅（室）口 游艺厅（室）口 音乐厅口 体育场（馆）口 游泳场（馆）口 公园口 展览馆口候诊室博物馆口 美术馆口 图书馆口 商场（店）口 书店口 候车（机、船）室 口 公共交通工具口三、案件查处情况1. 案件来源：（1）在卫生监督检查中发现的（4）上级卫生行政机关交办的2. 违法事实：（1）（2）（3）（4）（5）（ 2）卫生机构监测报告的 口（ 5）下级卫生行政机关报请的（可多选）未取得“卫生许可证”卫生质量不符合国家卫生标准和要求，而继续营业的口未获得“健康合格证”，从事直接为顾客服务的口拒绝卫生监督的口其他违法行为口，擅自营业的口（3）社会举报的口 （6）有

12、关部门移送的口3. 处罚程序：（1 ）简易程序口 （ 2 ）一般程序:听证口4. 处罚过程：立案 日期：口口年月日决定书送达日期： 口口年月日5行政处罚决定：（可多选）处罚文号或编号： -（1）警告口（2）罚款罚款金额口口 元（3）停业整顿 （4 ）吊销卫生许可证口行政强制及其他措施：（可多选）行政复议行政诉讼结案情况6.7.8.9.维持驳回（1）（2）（1）责令改正口 （ 2）其他口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违法 口 维持口 撤销口 部分撤销口 变更口 限期履行职责口 执行方式：自觉履行 口 强制执行口执行结果：完全履行 口 不完全履行口 未履行口实际履行罚款金额 口口元不作

13、行政处罚口结案日期：口年月日（3）（4）四、其他处理情况1.移送司法机关 口 2 .通报其他部门 口 3 .其他口报告单位负责人：报告日期:报告单位：报告人：生活饮用水卫生被监督单位信息卡表 号：卫统11表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：口口被监督单位组织机构代码：口口口 -口被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：职工总数口口 从业人员数口口 持健康合格证明人数 口口日供水能力口口口 吨供水人口数口口 万人二、单位类别1 集中式供水:城市口 乡镇

14、口 2 二次供水口3 .涉及饮用水卫生安全产品生产企业口 ：（可多选）输配水设备品种 : 防护材料品种 : 口 水处理材料品种 : 口化学处理剂品种: 水质处理器品种: 口三、消毒1 消毒方式：氯化消毒 口二氧化氯消毒口臭氧消毒口紫外线消毒口其他口2 .加药方式：机械加药 口 部分机械加药口 人工加药口四、水源水类型1. 地表水：江河 口 湖泊口 水库口 窖水口 其他口2. 地下水：浅层口 深层口 泉水口 其他口五、制水工艺（可多选）1. 混凝沉淀口 2.过滤口 3 .消毒口 4.深度处理口 5 .特殊处理口六、检验能力1.检验室：有无2 .检验员数口3.检验内容（可多选）：微生物指标口毒理学

15、指标口 感官性状和一般化学指标 口放射性指标口消毒剂指标口4.可检项目项七、生产经营状况1 .营业口 2.关闭口八、卫生许可情况1.卫生许可证号：2 .新发口变更口延续口注销口日期：口口 年月日 有效期截止 口口年月日生活饮用水卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统12表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被查处单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：口口被查处单位组织机构代码：口口口 -口被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号码：二、单位类另1 集中式供水:城市口 乡镇口 2 二次供水口 3涉及饮用水

16、卫生安全产品 口三、案件查处情况1 .案件来源：(1) 在卫生监督检查中发现的 口( 2)卫生机构监测报告的 口( 3)社会举报的口(4) 上级卫生行政机关交办的 口( 5)下级卫生行政机关报请的 口( 6)有关部门移送的 口2 违法事实：(可多选)(1) 违反供、管水人员健康管理的有关规定口(2 )新、改、扩建项目未经卫生行政部门参加选址、设计审查和竣工验收擅自供水口(3) 未取得卫生许可证擅自供水 口(4) 生产或者销售无卫生许可批件的涉水产品口(5) 生活饮用水不符合卫生标准 口(6) 其他违法行为口3.处罚程序：(1 )简易程序口(2 )一般程序:听证口4.处罚过程：立案日期: 年月日

17、决定书送达日期： 年口月日5.行政处罚决定：(可多选)处罚文号或编号：(1) 罚款口罚款金额口口 元 (2)其他口6.行政强制及其他措施：(可多选)(1)责令限期改进 口 ( 2)其他口7 行政复议：维持 口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违法 口 &行政诉讼：驳回 口 维持口 撤销口 部分撤销口 变更口 限期履行职责口9 结案情况：(1)执行方式：自觉履行 口 强制执行口(2) 执行结果：完全履行 口 不完全履行口 未履行、实际履行罚款金额口口元(3) 不作行政处罚口(4) 结案日期： 口口年口月日四、其他处理情况1. 移送司法机关 口2.通报有关部门 口3 .其他口表 号：卫统1

18、3表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年消毒产品被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：口口被监督单位组织机构代码：口口口 -口被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：表 号：卫统14表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：口口被监督单位组织机构代码：口口口 -口被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：学生总数口

19、口 其中：男生口口 女生口口 住宿学生数口口教职员工数口口二、学校类另1 初等教育口 2 中等教育口 3 高等教育口 4 其他教育口三、办学性质1 .公办口 2.民办口 3.其他口四、校内辅助设施数1. 学生集体食堂 工 2.学生宿舍（间） 口口 3.洗浴场所口4. 学生厕所（蹲位） 口 5.游泳场所口 6.体育馆口7图书馆（阅览室）口五、饮用水1集中式供水口 2.二次供水口 3分质供水口 4 分散式供水 口 5其他口六、健康管理1.校医院（室）、卫生室数 口卫牛专业技术人员数口保健室数口保健教师数口口2.学生体检数 口口3.学生健康档案：有 无口4.学生常见病防治：开展 口 部分开展未开展口

20、5.急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展口6.开设健康教育课：是口 否口7.突发公共卫生事件应急预案：有口无口学校卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统15表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被查处单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：口口被查处单位组织机构代码：口口口 -口被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号码：二、学校类另 1 初等教育口 2 中等教育口 3 高等教育口 4 其他教育口三、办学性质1 .公办口 2.民办口 3.其他口四、案件查处情况1. 案件来源：(1) 在卫生监督检查中发现

21、的(4) 上级卫生行政机关交办的 (2)卫生机构监测报告的 口 (5)下级卫生行政机关报请的(3)社会举报的口 (6)有关部门移送的口报告单位负责人： 报告日期：报告单位：报告人：2. 违法事实：(可多选)(1 )学校环境质量以及黑板、课桌椅的设置不符合国家有关标准口(2) 学校未按照有关规定为学生设置厕所和洗手设施口(3 )寄宿制学校未为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施口(4 )未为学生提供充足的符合卫生标准的饮用水口(5) 学校体育场地和器材不符合卫生和安全要求使学生健康受到伤害口(6) 组织学生参加劳动不当致使学生健康受到损害口(7) 供学生使用的文具、娱乐器具、保健用品不符合国家有关

22、卫生标准口(8 )拒绝或者妨碍学校卫生监督员实施卫生监督口(9) 其他违法行为口3. 处罚程序：(1 )简易程序口 ( 2 )一般程序:听证口4. 处罚过程：立 案 日期：口口年月日决定书送达日期： 口口年月日处罚文号或编号：5. 行政处罚决定：(可多选)(1) 警告口 ( 2)其他口6. 行政强制及其他措施：(可多选)(1)责令限期改进 口(2)其他口7. 行政复议：维持 口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违法 口 &行政诉讼：驳回 口 维持口 撤销口 部分撤销口 变更口 限期履行职责口9 .结案情况：(1)执行方式：自觉履行 口 强制执行口(2) 执行结果：完全履行 口 不完全履

23、行口 未履行口(3) 不作行政处罚口(4) 结案日期： 口口年口月日五、其他处理情况1. 移送司法机关口表 号：卫统16表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年职业卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：口口被监督单位组织机构代码：口口口 -口被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：职工总数口口二、单位类别（行业）煤炭口石油和天然气 石化口 电力口 核工业口金属口 机械口 电子口 化工口 医药口 建材口 交通口 铁道口 水利口 农业口 轻工口 森林工业 口 纺织口 其他口三

24、、接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素总人数 口口1 接触粉尘类人数 口口 其中接触矽尘人数 口口2 .接触化学物质类人数 口口其中接触高毒和极度、高度危害化学物质人数口口3 .接触物理因素类人数 口口 其中接触噪声人数口口4 .接触生物因素类人数 口口四、职业健康监护1.职业健康监护档案：全部建立 口 部分建立口 未建立口2 .职业健康检查上岗前：应检人数口口 实检人数口口 检出职业禁忌人数 口 在岗期间：应检人数 口口 实检人数口口 检出疑似职业病人数 口 检出职业禁忌或健康损害人数 口口 调离人数口口离岗 时：应检人数 口口 实检人数口口 检出疑似职业病人数 检出健康损害人数口口应急

25、体检：应检人数 口口 实检人数口口 检出疑似职业病人数 口 检出职业禁忌或健康损害人数 口口3. 现有职业病人数 口口 本年度新确诊病人数 口 死亡病人数口五、生产经营状况1 .营业口 2.关闭口职业卫生技术机构被监督单位信息卡表 号：卫统17表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：口口被监督单位组织机构代码：口口口 -口被监督单位经济类型代码：、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号码：职工总数 口口 职业卫生业务人员数 口口 其中外聘人员数 口口二、批准的业务范围及本年度的工作量

26、 1 职业卫生技术服务：(可多选)(1 )建设项目职业病危害评价 口 资质等级：甲乙口其中建设项目职业病危害(放射防护)评价 口 资质等级：甲乙口(2) 职业病危害因素检测与评价 口(3 )化学品毒性鉴定 口 资质等级：甲乙丙丁口(4) 放射卫生防护检测与评价 口(5) 放射防护器材和含放射性产品检测口(6) 职业病防护设施与职业病防护用品的效果评价口(7) 个人剂量监测口2. 职业健康检查 口 本年度检查人数 口口 检出疑似职业病人数 口口检出职业禁忌或健康损害人数 口3. 职业病诊断 口 本年度受理人数 口口 确诊病例数 口口三、机构资质的批准情况1、资质证书(批准证书)号： 2. 新发口

27、变更口延续口注销口日期：口年月日有效期截止口年月日四、人员的资质1. 职业卫生技术服务专业技术人数 口 资质证书持有人数 口2. 职业健康检查专业技术人数 口 执业医师人数 口 职业病诊断专业技术人数 口具有职业病诊断资格的执业医师人数口报告单位负责人： 报告日期：报告单位：报告人：职业卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统18表被查处单位(个人)：制表机关:卫生部注册地址：批准机关:国家统计局地址：批准文号:国统制20105号行政区划代码：口口有效期至:2012 年被查处单位组织机构代码：口口口 -口被查处单位经济类型代码：口一、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号码：二、单位

28、类另1 .用人单位口所属行业：煤炭口石油和天然气口石化口电力口核工业口金属口机械口电子口 化工口 医药口 建材口 交通口 铁道口 水利口 农业口 轻工口 森林工业 口 纺织口其他口2. 职业卫生技术服务机构 口 3.职业健康检查机构 口 4.职业病诊断机构 口5职业病诊断鉴定委员会组成人员口 6其他口三、案件查处情况1 .案件来源：(1) 在卫生监督检查中发现的 口( 2)职业卫生技术机构报告的 口( 3)社会举报的口(4)上级卫生行政机关交办的 口( 5)下级卫生行政机关报请的 口( 6)有关部门移送的 口 2违法事实：(可多选)(1) 违反建设项目职业病危害评价制度的有关规定： 预评价设计

29、审查控制效果评价 竣工验收口(2) 用人单位未采取劳动者职业健康监护方面的管理措施口(3) 未将职业健康检查结果如实告知劳动者口(4) 用人单位未按照规定组织职业健康检查或安排未经职业健康检查的劳动者从事接触 职业病危害的作业或者禁忌作业 口(5) 未按照规定安排职业病、疑似职业病病人进行诊治口(6) 用人单位或医疗卫生机构未按照规定报告职业病、疑似职业病口(7) 用人单位违法造成劳动者生命健康的严重损害口(8 )用人单位拒绝卫生行政部门监督检查口(9) 未经批准或超出批准范围从事：职业卫生技术服务 职业健康检查职业病诊断口(10) 出具虚假证明文件口(11) 职业病诊断鉴定委员会组成人员收受

30、职业病诊断争议当事人的财物或者其他好处口(12) 其他违法行为口3. 处罚程序：(1 )简易程序口 ( 2 )一般程序:听证口4. 处罚过程：立 案 日期：口口年月日决定书送达日期： 口口年口月日5行政处罚决定：(可多选)处罚文号或编号： (1) 警告口 (2)罚款口 罚款金额口口口 元(3) 没收违法所得 没收金额口口口 元(4)没收收受的财物 口 (5)其他口 6.行政强制及其他措施：(可多选)责令限期改正 口 ( 2)责令停止产生职业病危害的作业 口(3) 提请人民政府按有关规定责令停建、关闭口( 4)其他口 7 行政复议：维持 口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违法 口 &行

31、政诉讼：驳回 口 维持口 撤销口 部分撤销口 变更口 限期履行职责口9 结案情况：(1)执行方式：自觉履行 口 强制执行口(1) 执行结果：完全履行 口 不完全履行口 未履行口实际履行罚款金额口口口元(2) 不作行政处罚口(3) 结案日期： 口口年口月日四、其他处理情况1 .移送司法机关口2. 行政处分：警告 人 记过口人 记大过人 责令改正和通报批评 人降级人撤职人开除人3. 通报有关部门 口4.其他口放射卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：表号:卫统19表注册地址：制表机关:卫生部地址：批准机关:国家统计局行政区划代码：批准文号:国统制20105号被监督单位组织机构代码： - 口有效期

32、至:2012 年被监督单位经济类型代码：口一、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号码：检出疑似放射病病人数 检出职业禁忌或健康损害人数 口 调离人数口5离 岗 时：应体检人数 口 实体检人数口 检出疑似放射病病人数 口6.应急体检：应体检人数 口 实体检人数口 检出疑似放射病病人数 口7现有放射病病人数本年度新确诊人数死亡病人数口六、放射工作人员个人剂量监测1 放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立口 部分建立口 未建立口个人剂量应监测人数 口 实监测人数 口 个人剂量20mSv人数口放射卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统20表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国

33、统制20105号效期:2012年被查处单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：口口被查处单位组织机构代码：口口口被查处单位经济类型代码：口一、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号码：二、单位类另1 医用辐射单位 口 2 非医用辐射单位 口(生产口使用口销售口)三、案件查处情况1 .案件来源：(1) 在卫生监督检查中发现的 口( 2)职业卫生技术机构报告的 口( 3)社会举报的口(4) 上级卫生行政机关交办的 口( 5)下级卫生行政机关报请的 口( 6)有关部门移送的 口 2违法事实：(可多选)(1) 未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作口(2) 未办理诊疗科目登记或者未按照

34、规定进行校验口(3) 未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作口(4) 违反建设项目职业病危害评价制度的有关规定：预评价口设计审查口控制效果评价口竣工验收口(5) 未给从事放射工作的人员办理放射工作人员证口(6) 未按照规定对放射工作人员进行职业健康检查，未建立职业健康监护档案口(7) 未按照规定对放射工作人员进行个人剂量监测，未建立个人剂量档案口(8) 未按照规定组织放射工作人员培训口(9) 未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品口(10) 购置、使用不合格或者国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备口(11) 使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作口(12) 发生放射事件

35、并造成人员健康严重损害口(13) 发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施，或者未按照规定及时报告的口(14) 其他违法行为口2. 处罚程序：(1 )简易程序口 ( 2 )一般程序:听证口3. 处罚过程：立 案 日期：口口年月日决定书送达日期： 口口年月日5行政处罚决定：(可多选)处罚文号或编号： -(1) 警告口(2)罚款罚款金额口口口 元(3)吊销许可证 ( 4)其他口6.行政强制及其他措施：(可多选)(1)责令限期改正 口 ( 2)其他口7行政复议：维持 口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违法 口&行政诉讼：驳回 口 维持口 撤销口 部分撤销口 变更口 限期履行职责口9 .结案

36、情况：(1)执行方式：自觉履行 口 强制执行口(2) 执行结果：完全履行 口 不完全履行口 未履行口实际履行罚款金额口口口元(3) 不作行政处罚口(4) 结案日期： 口口年口月日四、其他处理情况1. 移送司法机关 口 2 .通报有关部门 口 3 .其他口报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表 号：卫统21表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年传染病防治监督案件查处信息卡被查处单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：口口被查处单位组织机构代码：口口口 -口被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号

37、码：二、单位类另1. 疾病预防控制机构 口 2 .医疗机构口 3 .采供血机构口 4 .消毒产品生产单位 口4. 消毒产品经营单位 口 6 .其他有关单位 口 7 .个人口三、案件查处情况1 .案件来源：(1) 在卫生监督检查中发现的 口( 2)卫生机构监测报告的 口( 3)社会举报的口(4) 上级卫生行政机关交办的 口( 5)下级卫生行政机关报请的 口( 6)有关部门移送的 口 2违法事实：(可多选)(1) 违反中华人民共和国传染病防治法的规定 违反传染病疫情监测信息报告管理规定口 未依据职责采取、承担传染病疫情的预防控制措施口 未按规定提供医疗救治 口，违反消毒隔离制度 口、病历管理规定

38、口 违反规定导致经血液传播疾病的发生口 非法采集或组织他人出卖血液 口 在国家确认的自然疫源地违法兴建大型建设项目口 用于传染病防治的消毒产品不符合国家卫生标准和卫生规范的口 导致或可能导致传染病传播、流行的口因素：饮用水口涉水产品口消毒产品口血液制品口被污染的其他物品 口(2) 违反突发公共卫生事件应急条例的规定口(3) 违反医疗废物管理条例的规定 口(4) 违反病原微生物实验室生物安全管理条例的规定 口(5) 违反疫苗流通和预防接种管理条例的规定口(6) 违反艾滋病防治条例的规定 口(7) 违反血吸虫病防治条例的规定 口(8) 违反消毒管理办法的规定 口(9) 其他违法行为口3. 处罚程序

39、：(1 )简易程序口 ( 2 )一般程序:听证口4. 处罚过程：立 案 日期：年月日决定书送达日期： 口口年月日5行政处罚决定：(可多选)处罚文号或编号： -(1) 警告口 (2)罚款口 罚款金额口口口 元(3) 没收违法所得没收金额口口口元(4) 暂扣或吊销许可证 ( 5)吊销执业证书 口 ( 6)其他口5. 行政强制及其他措施：(可多选)(1)责令限期改正 口 ( 2)责令停止有关活动 口(3)封闭公共饮用水源、封存食品及相关物品或暂停销售的临时控制措施口（4）取缔口 （ 5 ）提请人民政府责令停建、关闭 口 （ 6）其他口7 行政复议：维持 口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违

40、法 口 &行政诉讼：驳回 口 维持口 撤销口 部分撤销口 变更口 限期履行职责口9 结案情况：（1）执行方式：自觉履行 口 强制执行口（2）执行结果：完全履行 口 不完全履行口 未履行口实际履行罚款金额口口口元（3）不作行政处罚口（4）结案日期： 口口年口月日四、其他处理情况1 移送司法机关口2. 行政处分：警告 人 记过口人 记大过人降级人撤职人开除人报告单位： 报告单位负责人： 报告人： 报告日期：医疗卫生监督案件查处信息卡表 号：卫统22表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被查处单位(个人)：注册地址：地址：-行政区划代码：口口被查处单位

41、组织机构代码：口口口 -口被查处单位经济类型代码：口一、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号码：二、单位类别医院口 妇幼保健院口 社区卫生服务机构 口 卫生院口 疗养院口 门诊部口 诊所口 村卫生室口 急救中心(站)口 临床检验机构口 专科疾病防治机构 口 护理院(站)口 健康体检机构口 其他口医疗机构执业许可证号： 母婴保健技术服务执业许可证号： 三、个人类别1. 卫生技术人员：(1)医师口 药师口( 3)护士口( 4)医技口( 5)乡村医生口 执业证书编码：2 非卫生技术人员口四、案件查处情况1 .案件来源：(1) 在卫生监督检查中发现的 口( 2)卫生机构监测报告的 口

42、( 3)社会举报的口(4) 上级卫生行政机关交办的 口( 5)下级卫生行政机关报请的 口( 6)有关部门移送的 口 2违法事实：(可多选)(1) 未取得医疗机构许可证擅自执业口(2) 逾期不校验医疗机构执业许可证(3) 出卖、转让、出借医疗机构执业许可证口(4 )诊疗活动超出登记范围 (5) 使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作口(6) 出具虚假证明文件口(7) 违法发布医疗广告口(8) 使用未取得护士执业证书人员或使用未变更执业地点、延续执业注册有效期的护士 从事护理活动口(9) 造成、发生医疗事故 口(10 )未取得母婴保健技术许可擅自从事母婴保健技术服务活动口(11)未获许可开展人类辅

43、助生殖技术口(12 )擅自购置、违规使用大型医用设备口(13) 以不正当手段，非法取得执业证书口(14) 违反医疗技术规范 口(15) 未取得资格证明或未经注册从事医疗工作口(16) 其他违法行为口3. 处罚程序：(1 )简易程序口( 2 )一般程序:听证口4. 处罚过程：立案 日期：口口年月日决定书送达日期： 口口年月日5 行政处罚决定：（可多选）处罚文号或编号： （1）警告口 （2）罚款口 罚款金额口口口 元（3）没收违法所得 没收违法所得金额 口口口 元（4）没收药品器械 口（5）吊销执业许可证 口（ 6）吊销诊疗科目口（ 7）吊销执业证书 口（ 8）其他口6.行政强制及其他措施：（可多

44、选）（1）责令停止执业 口（2） 责令限期补办校验手续 口（3）责令暂停执业活动 口时间月（4）取缔口 （ 5）其他口7 行政复议：维持 口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违法 口&行政诉讼：驳回 口 维持口 撤销口 部分撤销口 变更口 限期履行职责口9 结案情况：（1）执行方式：自觉履行 口 强制执行口（2）执行结果：完全履行 口 不完全履行口 未履行口实际履行罚款金额口口口元（3）不作行政处罚口（4）结案日期： 口口年口月日五、其他处理情况1 移送司法机关口2. 行政处分：警告 人 记过口人 记大过人降级人撤职人开除人报告单位负责人： 报告日期：报告单位：报告人：无证行医案件查处

45、信息卡表 号：卫统23表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局被查处单位（个人）注册地址：行政区划代码：口口批准文号：国统制20105号被查处单位组织机构代码：口口口 - 口有效期至：2012年被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：二、单位类另1 非医疗机构口 2 个人口三、违法地点和以往处罚情况1 固定场所：自有口 租赁口 2流动场所口3 .曾因非法行医被行政处罚次数：0次口 1次口 2次口 2次以上口四、案件查处情况1 .案件来源：（1）在卫生监督检查中发现的 口（ 2）卫生机构监测报告的 口（ 3）社会举报的口（4）上级卫生行政机关交办的 口

46、（ 5）下级卫生行政机关报请的 口（ 6）有关部门移送的 口2. 违法事实：（可多选）（1）未取得医疗机构执业许可证开展诊疗活动的口（2 ）未取得医生执业资格的非法行医情形口 未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的口 个人未取得医疗机构执业许可证开办医疗机构的口 被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的口 未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的口 家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的口3. 处罚程序：（1 ）简易程序口 （ 2 ）一般程序:听证口4. 处罚过程：立案 日期：口口年月日决定书送达日期： 口口年月日5. 处罚决定：（可多选）处罚文号或编号： -（1）罚款口 罚款金额

47、口口口 元（2） 没收违法所得 没收违法所得金额 口口口 元（3）没收药品器械 口6. 行政强制及其他措施：取缔 口 责令停止执业活动 口 其他口7. 行政复议：维持 口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违法 口 &行政诉讼：驳回 口 维持口 撤销口 部分撤销口 变更口 限期履行职责口9 .结案情况：（1）执行方式：自觉履行 口 强制执行口（2）执行结果：完全履行 口 不完全履行口 未履行口实际履行罚款金额口口口元五、其他处理情况移送司法机关： 口2 .移送其他部门口报告单位： 报告单位负责人： 报告人： 报告日期：采供血卫生监督案件查处信息卡表号：卫统24表制表机关：卫生部批准机关：

48、国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年被查处单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：口口被查处单位组织机构代码：口口口 -口被查处单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人(负责人)： 身份证件名称： 证件号码：采供血执业_医疗机构执业许可证号： 二、单位类别1 .一般血站：血液中心 口 中心血站 口 中心血库 口2 .特殊血站：脐带血造血干细胞库 口 其他类型血库 口 3.单采血浆站 口 4 .其他口三、个人类别1.医师口 2 .护士 口 3.医技人员口 4 .其他口四、案件查处情况1 .案件来源：(1)在卫生监督检查中发现的 口( 2)卫生机构监测报告的 口( 3)社

49、会举报的口(4) 上级卫生行政机关交办的 口( 5)下级卫生行政机关报请的 口( 6)有关部门移送的 口 2违法事实：(可多选)(1 )非法采集、供应、倒卖血液、血浆 口(2 )非法组织他人出卖血液 口(3) 血站、医疗机构出售无偿献血的血液口(4) 涂改、伪造、转让供血浆证 (5) 包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标准和要求口(6 )向医疗机构提供不符合国家规定标准的血液口(7) 将不符合国家规定标准的血液用于患者口(8) 违反血站、单采血浆站其他规定的 工作人员未取得相关岗位执业资格或者未经执业注册而从事采供血、浆工作口 未按国家规定对献血者、供血浆者进行健康检查、检测的口 未向献血者

50、、供血浆者履行规定的告知义务口 采集冒名顶替者、健康检查不合格者血液 (血浆)以及超量、频繁采集血液(浆)的 口； 使用的药品、体外诊断试剂、一次性卫生器材不符合国家有关规定的口； 重复使用一次性卫生器材的 口 不按规定保存工作记录的 口 未按规定保存血液标本的 口 对检测不合格或者报废的血液(浆)，未按有关规定处理的 口(9) 其他违法行为口3. 处罚程序：(1 )简易程序口( 2 )一般程序:听证口4. 处罚过程：立案 日期：年口口月日决定书送达日期： 口口年月日5行政处罚决定：(可多选)处罚文号或编号： -(1)警告口 (2)罚款口 罚款金额口口口 元报告单位： 报告单位负责人： 报告人

51、： 报告日期：(3) 没收违法所得没收金额口口口元(4) 没收从事违法活动的器材、设 销许可证口 (6)其他口6.行政强制及其他措施：(可多选)(1)责令改正口 ( 2)限期整顿口 ( 3)取缔口(4)其他口7行政复议：维持 口撤销口变更口限期履行职责口确认具体行政行为违法 口 &行政诉讼：驳回 口 维持口 撤销口 部分撤销口 变更口 限期履行职责口9 .结案情况：(1)执行方式：自觉履行 口 强制执行口(2) 执行结果：完全履行 口 不完全履行口 未履行口实际履行罚款金额口口口元(3) 不作行政处罚口(4) 结案日期： 口口年口月日五、其他处理情况1移送司法机关口1. 行政处分：警告 人 记

52、过口人 记大过人降级人撤职人开除人报告单位： 报告单位负责人： 报告人： 报告日期：职工总数 口口 从业人员数 口口 持健康合格证明人数 口 建筑总面积口口 m* 1 2其中：生产车间使用面积 口口 m2二、产品种类（可多选）1 消毒剂类口 ：粉剂消毒剂 片剂消毒剂 颗粒剂消毒剂 液体消毒剂口 喷雾剂消毒剂凝胶消毒剂口2. 消毒器械类：消毒器械:压力蒸汽灭菌器环氧乙烷灭菌器口戊二醛灭菌柜口等离子体灭菌器臭氧消毒柜电热消毒柜口静电空气消毒机 紫外线杀菌灯 紫外线消毒器口甲醛消毒器 酸性氧化电位水生成器 次氯酸钠发生器 口 二氧化氯发生器 臭氧发生器、臭氧水发生器 口其他消毒器械 生物指示物: 口 化学指示物: 口 灭菌包装物口 ： 口3. 卫生用品类：纸巾（纸）: 口口 卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品 : 口 纸质餐饮具: 抗（抑）菌制剂 : 隐形眼镜护理用品 : 口 化妆棉: 湿巾/卫生湿巾: 其他卫生用品 : 口三、检验能力1. 检验室：有无口2.检验员数 其中培训合格人数.二3. 检验内容（可多选）：理化指标口 微生物指标口四、生产经营状况1 .营业口 2.关闭口五、卫生许可情况1. 卫生许可证号：2.新发口变更口延续口注销口日期：口口 年月口日 有效期截止 口口年月日3持有效的消毒产品卫生许可批件数口职工总数口口放射工