医院消化系统疾病分级转诊诊疗指南.docx

《医院消化系统疾病分级转诊诊疗指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院消化系统疾病分级转诊诊疗指南.docx（19页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、消化系统疾病分级转诊诊疗指南消化性溃疡消化性溃疡是指在各种致病因子作用下，黏膜发生的炎症 与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的 消化道黏膜，其中以胃和十二指肠最常见，也可发生在与酸性 胃液相接处的其它胃肠道部位，包括食管下段，胃肠吻合术后 的吻合口及其附近肠襟和含有异位胃黏膜的Meckel憩室。由 于本病的发生与胃酸和胃蛋白酶有关，故称之为消化性溃疡。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院根据患者上腹痛、反酸、腹胀症状做出初步诊断，可在一 级医院给予抑酸、保护胃、十二指肠黏膜及对症治疗，治疗3 天效果不佳，症状不缓解建议转上级医院治疗。二级医院对于一级医院治疗不

2、佳的消化性溃疡患者，可给予调整治 疗方案，行气或C尿素呼气试验，检测幽门螺杆菌感染，尽 早行胃镜检查，进一步明确诊断，明确后可给予静脉抑酸治疗。 如果出现上消化道出血、胃十二指肠穿孔、幽门梗阻或可疑癌 变时，在病情允许的前提下转上级医院治疗。三级医院根据患者的具体情况按照消化性溃疡的诊疗原则进行进 一步的治疗，合并消化道出血的患者，积极补充血容量，行药 物止血或内镜下止血，或给予外科手术治疗。对于合并消化道肝性脑病肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱 为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现 是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。引起 肝性脑病的原发病有

3、重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物 性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术 后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患 者发生肝性脑病最多见，约占70%。诱发肝性脑病的因素很多， 如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用 安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。临 床表现因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱 因的不同而有所差异。由于导致肝性脑病的基础疾病不同，其 临床表现也比较复杂、多变，早期症状的变异性是本病的特点。 但也有其共性的表现：即反映为神经精神症状及体征。既有原 发肝脏基础疾病的表现，又有其特有的临床表现，一般表现

4、为 性格、行为、智能改变和意识障碍。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊后应对患者详细询问病史，仔细查体，进行血常规、 电解质、肝功能、肾功能、血糖及凝血功能等常规检查，做出 初步判断，对于有昏迷患者或肢体活动障碍者，详细询问患者 和/或家属出现意识改变的急缓，可能的诱因，既往病史及是 否存在基础的肝病等做出初步诊断，对症处理后尽快转诊至二 级或三级医院。二级医院接诊后需对患者意识改变原因进一步做出诊断，除前述检 查外包括血气分析、血氨、肝炎标志物、腹部B超/腹部CT、对 昏迷或肢体活动障碍及神经系统查体异常者进一步行头颅CT 及MRI检查，同时需详细询问病史寻找该患者出现

5、意识改变的 可能诱因，包括是否存在上消化道出血、高蛋白饮食、大量排 钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、 感染或手术创伤等因素，同时需与以下疾病进行鉴别诊断，如 精神疾病、中毒性脑病（包括酒精、药物、毒物等）、其他代 谢性脑病（包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、 肺性脑病和韦尼克脑病等）及颅内病变（包括蛛网膜下腔、硬 膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等）。通 过以上病史、查体及实验室检查，结合影像学、脑电图等检查 做出相应诊断，并根据病因及诱因积极给予对症治疗，经过治 疗West-Haven分级无好转者应尽快转诊到三级医院治疗。三级医院接诊后根据二级

6、医院相应检查结果做出初步诊断，并进一 步完善相关的检查及动态观察相应指标的变化，对肝性脑病的 可能病因及诱因作出初步判断，并进行肝性脑病的分类（A、B、 C三类）和肝性脑病West-Haven分级（0, 1, 2, 3, 4级），对 3级以上者可进一步采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度。并 继续根据病因及可能诱因进行积极治疗，包括纠正低钾血症、 碱中毒、降低肠道pH值、治疗消化道出血、控制感染、营养支 持、应用门冬氨酸-鸟氨酸、支链氨基酸、微生态调节剂、肠 道非吸收抗生素（利福昔明）等治疗，对于重症患者伴有脑水 肿者予脱水降颅压治疗，对肝功能衰竭患者必要时可给予人工 肝支持。对于经过治疗W

7、est-Haven分级下降至隐匿型肝性脑病 者（0、1级）可转二级医院进行恢复、后续治疗及随诊同时加 强对患者的宣教，尽量避免人为因素诱发肝性脑病的可能。急性胰腺炎急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部 炎症反应为主要特征，病情严重者可发生全身炎症反应综合 征，并可伴有器官功能障碍的疾病。急性胰腺炎诊断标准：与急性胰腺炎相符的上腹痛； 血淀粉酶和（或）脂肪酶至少高于正常上限3倍；腹部影像 学检查符合急性胰腺炎影像学改变。符合以上3项特征中的2 项即可诊断急性胰腺炎。急性胰腺炎严重程度分级:（1）轻症急性胰腺炎：占急性 胰腺炎多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常 在12周

8、内恢复，病死率极低。（2）中度重症急性胰腺炎： 伴有一过性（W48小时）器官功能障碍，早期病死率低，后 期如坏死组织合并感染，病死率高。（3）重症急性胰腺炎：约 占急性胰腺炎的5% 10%，伴有持续的（48小时）器官功能 衰竭，重症急性胰腺炎早期病死率高，如后期合并感染，病死 率更高。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊急性胰腺炎或已确诊急性胰腺炎患者立即转至二级 医院。二级医院1. 疑诊急性胰腺炎患者立即行血淀粉酶、脂肪酶测定明确 诊断；2. 确诊急性胰腺炎患者初步评估病情轻重程度、确定病 因；3 .轻症急性胰腺炎的治疗；4. 符合以下条件患者转至三级医院：急性胆源性胰腺

9、炎 需行ERCP,二级医院不具备ERCP条件；患者器官功能障碍, 需进行床旁血滤和（或）呼吸机辅助呼吸患者；轻症急性胰 腺炎经治疗病情进行性加重；合并局部或全身并发症；不 能明确病因患者。三级医院1. 所有急性胰腺炎患者的诊断和治疗；2. 急性胆源性胰腺炎根据患者病情选择内镜或手术治疗 时机；3. 重症急性胰腺炎合并器官功能障碍患者的多学科综合 治疗及脏器支持治疗；4 .急性胰腺炎合并局部并发症的诊断与治疗。慢性胰腺炎慢性胰腺炎是指各种病因引起的胰腺组织和功能不可逆 的慢性炎症性疾病，其病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质 纤维化。临床以反复发作的上腹痛和（或）胰腺外、内分泌功 能不全为主要表现

10、，可伴有胰腺实质钙化、胰管扩张、胰管结 石和胰腺假性囊肿形成。慢性胰腺炎诊断标准：典型的临床表现（反复发作的上 腹痛或急性胰腺炎等）；影像影学检查提示胰腺钙化、胰管 结石、胰管狭窄或扩张等；病理学特征性改变；胰腺外分 泌功能不全表现。或可确诊，+拟诊。慢性胰腺炎分期：（1）早期：出现腹痛、血清或尿淀粉酶 升高等临床症状，CT、腹部超声检查多无特征性改变，EUS、 ERCP或组织学检查可有轻微改变。（2）进展期：主要表现为 反复腹痛或急性胰腺炎发作，胰腺实质或导管出现特征性改 变，胰腺外分泌功能无显著异常，病程可持续数年。（3）并发 症期：临床症状加重，胰腺及导管形态明显异常，胰腺实质纤 维化或

11、明显炎性增生改变，可出现假性囊肿、胆道梗阻、十二 指肠梗阻、胰源性门脉高压症、胰源性胸腹水等并发症，胰腺 内外分泌功能异常，但无显著临床表现。（4）终末期：腹痛发 作频率及严重程度显著降低，甚至疼痛症状消失，胰腺内外分 泌功能显著异常，临床出现腹泻、脂肪泻和糖尿病。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院1. 疑诊慢性胰腺炎患者转至二级医院；2. 慢性胰腺炎急性发作患者转至二级医院。二级医院1. 确诊慢性胰腺炎患者的长期药物维持治疗；2. 疑诊慢性胰腺炎患者的诊断；3 .慢性胰腺炎急性发作患者的治疗；4. 终末期慢性胰腺炎的维持治疗；5. 符合以下条件患者转至三级医院：早期慢性胰腺

12、炎诊 断不清，需行超声内镜及穿刺活检；进展期慢性胰腺炎合并 胰管结石或胰管狭窄，需行ERCP胰管取石或胰管支架置入术; 慢性胰腺炎急性发作，评估病情为重症，合器官功能障碍, 需进行血滤及呼吸机辅助呼吸；慢性胰腺炎并发症期出现假 性囊肿、十二指肠梗阻、胆道梗阻、胰源性门脉高压症、胰源 性胸腹水等并发症；不能明确病因患者。三级医院1. 所有慢性胰腺炎患者的诊断和治疗；2. 慢性胰腺炎合并胰管结石或胰管狭窄，需行ERCP胰管 取石或胰管支架置入术；3. 慢性胰腺炎合并胆管狭窄需行ERCP胆管支架置入术；4 .慢性胰腺炎合并十二指肠梗阻需行十二指肠支架置入 术；5. 慢性胰腺炎急性发作，评估病情为重症

13、，合并器官功能 障碍患者的多学科综合治疗及脏器支持治疗。6 .慢性胰腺炎及其并发症经药物及内镜治疗不能缓解需 手术治疗；7 .符合以下条件患者可转至二级医院：慢性胰腺炎及其并 发症诊断明确，已完成内镜治疗或手术治疗，需继续长期药物治疗。上消化道出血屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、 胆道和胰腺的出血称为上消化道出血。临床表现呕血、黑粪、 失血性周围循环衰竭。病因多为上消化道病变所致，少数为胆 胰疾患引起，其中最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为 门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃黏膜病变和肿瘤等，非带 体类抗炎药物引起消化道出血已日见增多。少见的有 Mallory-Weiss综

14、合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、 食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和 放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。 某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结 缔组织病等也可引起本病。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊后应根据呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增 快、血压降低等周围循环衰竭征象、同时排除口腔、牙龈、鼻 咽等部位出血及咯血后做出初步诊断，尽快转诊至二级或三级 医院。二级医院接诊后做出初步诊断，行胃液或呕吐物或粪便隐血试验、 外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积、凝血功能试 验（如出凝血时间、

15、凝血酶原时间）、血肌酊和尿素氮、肝功 能、肿瘤标志物等化验检查，判断有无活动性出血、评估出血 量及病情预后，进行液体复苏、应用抑酸、止血药物，维持生 命体征，如为年龄大于60岁，有心脑肺疾病，长期服用抗凝药, 血液动力学不稳定，或有晕厥、体位性低血压、呕血者，均应 视为高危患者应积极治疗，尽快转诊到三级医院治疗。三级医院接诊后根据病史和化验检查结果，做出初诊断，鉴别出血 病因和部位：肝硬化食道静脉曲张出血常伴有肝病史、查体黄 疸、肝病面容、腹水、血常规三系减少等，而溃疡病出血很少 有以上表现。同时判断有无活动性出血、评估出血量，进行液 体复苏、应用抑酸、止血药物，维持生命体征，食管胃底静脉 曲

16、张出血应用降门脉压药物，紧急状况可暂予三腔二囊管压迫 止血。消化道大出血（出血量在1000 ml以上或血容量减少20% 以上）患者应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内 镜医师、高年资护士等多学科协作实施，如果患者能配合，且 血液动力学稳定，无严重心肺疾病，应尽早行胃镜检查，明确 出血病因。如为食管胃底静脉曲张破裂出血可行食管静脉曲张 硬化术、套扎术、组织胶注射术等，治疗失败或不耐受内镜治 疗可根据患者肝功能及病情行外科手术或肝内门腔静脉分流 术（TIPSS）；如为非曲张静脉出血，根据Forrest分级（la, 有活动性喷血或大量涌血；lb,有活动性渗血；Ila,无活动 性出血，但可见溃

17、疡底部血管残端；lib,无活动性渗血，仅 见溃疡底部血凝块；III,溃疡较干净，无以上表现），Forrest la, lb, Ila级患者均应进行内镜下介入治疗，lib级可视情况 决定，in级无需介入治疗。内镜下治疗包括局部止血法，如 药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氯气血浆凝固术、热探 头、微波、激光等)和止血夹，如治疗无效或不耐受内镜治疗, 可行急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影寻找出血灶并 进行血管栓塞治疗。如药物和介入治疗均无效或诊断不明确者 可考虑外科手术探查结合术中内镜止血治疗。内镜阴性患者在 出血停止病情稳定后可作胃肠钥剂造影或放射性核素扫描(如 得标记患者的红细胞)，但此检

18、查特异性差。对慢性隐性出血 或少量出血者，可考虑行小肠镜检查。经治疗稳定的上消化道 出血患者可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。下消化道出血屈氏韧带以下的消化道出血称为下消化道出血。临床表现 为血便或暗红色大便，不伴呕血。病因包括：(1)肠道良恶 性肿瘤与息肉，恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉 瘤、纤维肉瘤等；良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神 经纤维瘤等。(2)炎症性病变，引起出血的感染性肠炎有肠 结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等，非特异性肠炎有溃 疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立性溃疡等。(3) 血管病变，如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、静脉曲张。(4)肠

19、壁结构性病变，如憩室、肠重复畸形、肠气囊肿病及 肠套叠等。(5)肛门疾病，如痔和肛裂。(6)全身疾病累及 肠道，如白血病和出血性疾病、系统性红斑狼疮、结节性多动 脉炎、淋巴瘤、尿毒症性肠炎等。其中，痔和肛裂是最常见的 病因。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊后应根据便血症状及头晕、面色苍白、心率增快、血 压降低等周围循环衰竭征象评估出血程度和周围循环状态，做 出初步诊断，积极补充血容量及适当的止血措施后，尽快转诊 至二级或三级医院。二级医院接诊后做出初步诊断，行外周血红细胞计数、血红蛋白浓 度、红细胞压积、凝血功能试验（如出凝血时间、凝血酶原时 间）、血肌酎和尿素氮、肝功

20、能、肿瘤标志物等化验检查，判 断有无活动性出血、评估出血量及病情预后，积极补充血容量、 应用止血药物，维持生命体征，如为中高危患者应积极治疗， 尽快转诊到三级医院治疗。三级医院接诊后做出初步诊断，鉴别出血病因、判断有无活动性出 血、评估出血量，同时进行补充血容量、液体复苏，应用止血 药物，维持生命体征，生命体征平稳后尽早行结肠镜检查，明 确出血病因，对于大便呈柏油样者，也要常规行胃镜检查除外 上消化道出血。对于胃肠镜检查均未能发现出血病变，则需出 血停止后行胶囊内镜或小肠镜检查，明确小肠病变。对于结肠 镜检查发现出血病变者，可行内镜下止血治疗。如药物喷洒和 注射、热凝治疗（高频电、氯气血浆凝固

21、术、热探头、微波、 激光等）和止血夹，如治疗无效或不耐受内镜治疗，可行选择 性肠系膜动脉造影寻找出血灶并进行血管栓塞治疗。如药物和 介入治疗均无效或诊断不明确者可考虑外科手术探查结合术 中内镜止血治疗。经治疗稳定的下消化道出血患者可转一级或 穿孔、幽门瘢痕梗阻及癌变患者，需行外科手术治疗。对于诊 断有疑问的应进一步给予其他必要的特殊检查。治疗后病情稳 定的消化性溃疡患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治 疗及随访。肠结核肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。根据 病理分为三型：溃疡性肠结核、增生性肠结核及混合性肠结核。 临床表现：（1）腹痛，多位于右下腹，由于回盲部病变引起 的牵涉痛

22、，常伴上腹或脐周疼痛；（2）腹泻与便秘，溃疡性 肠结核多表现腹泻，增生性肠结核多表现便秘；（3）腹部肿 块，常见于右下腹，中等质地，比较固定，伴轻度或中度压痛;（4）全身症状和肠外结核表现，表现长期低热、盗汗、倦怠、 消瘦。并发症见于晚期患者，以肠梗阻多见，痿管、腹腔脓肿、 肠出血及肠穿孔较少见。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊肠结核患者时，根据临床表现，做出初步诊断，积极 治疗，尽快转诊到二、三级医院治疗。二级医院接诊肠结核患者后，化验血常规、便常规、血沉、结核菌 素试验，尽早行结肠镜及病理学检查，明确诊断，评估病情， 应用抗结核化学药物治疗，同时给予营养支持及对症治

23、疗，腹 痛者可用抗胆碱能药物，不完全肠梗阻者，需进行胃肠减压。二级医院进行后续治疗及随诊。如病情危重，应尽快转诊到三级医院治疗。三级医院对病情较重或合并并发症的肠结核患者进行病情评估，积 极处理，合并肠梗阻、急性肠穿孔、慢性肠穿孔痿管形成、肠 道大出血或诊断困难需剖腹探查者，积极手术治疗。治疗后病 情稳定的肠结核患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治 疗、恢复及随访。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢 性非特异性炎症性疾病，病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。 临床表现为持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便、腹痛、里急 后重和不同程度的全身症状，病程多在46周以上，可有皮肤

24、、 黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现。病情轻重不等，多呈反 复发作的慢性病程。本病可发生在任何年龄，多见于2040 岁，亦可见于儿童或老年。男女发病率无明显差异。临床类型 分为初发型及慢性复发型。病情严重程度分为轻型、中型及重 型。病变范围分为直肠、左半结肠及广泛结肠。可并发中毒性 巨结肠、直肠结肠癌变、肠大出血及肠穿孔。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊溃疡性结肠炎患者应根据患者临床表现做出初步诊 断，积极处理，给予静脉补液、纠正水电解质平衡紊乱支持治 疗，尽快转诊到二、三级医院进行结肠镜检查并进行治疗。二级医院接诊溃疡性结肠炎患者，详细询问病史，体格检查需特别 注意患

25、者营养状态，化验血常规、大便常规、大便培养、血清 白蛋白、电解质、血沉、C反应蛋白等，评估疾病程度，行立 位腹平片，除外中毒性巨结肠，尽早行结肠镜检查，了解肠道 病变。积极补液、纠正水电解质平衡紊乱。应用氨基水杨酸制 剂抗炎。对于中重度患者，如病情难以控制，或合并中毒性巨 结肠、结肠直肠癌变、肠大出血或肠穿孔并发症，应尽快转诊 到三级医院进行治疗。三级医院对应用氨基水杨酸制剂效果差的中度或重度溃疡性结肠 炎患者，行病毒系列、艰难梭状芽胞杆菌检测，除外是否合并 巨细胞病毒感染或艰难梭状芽胞杆菌。准确评估病情，选择相 应糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂进行治疗，对于合并消 化道大出血、消化道穿孔、

26、癌变者需行外科手术治疗。治疗后 病情相对稳定的溃疡性结肠炎患者可以转诊到一、二级医疗机 构进行后续治疗及随访。克罗恩病克罗恩病是一种病因尚不十分明确的胃肠道慢性炎性肉 芽肿性疾病。病变多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔至肛 门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。临床表现多 样化，包括消化道表现、全身性表现、肠外表现和并发症。消 化道表现主要有腹泻、腹痛，可有血便，全身性表现主要有体 重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等。肠外表现关节、皮 肤、眼、口腔黏膜等损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁 延不愈，预后不良。发病年龄多在1530岁。男女患病率近似。 并发症常见的有痿管、腹腔脓肿、肠狭窄

27、和梗阻、肛周病变， 较少见的有消化道大出血、急性穿孔、病程长者可发生癌变。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊克罗恩病患者应根据患者临床表现做出初步诊断，积 极处理，给予静脉补液、纠正水电解质平衡紊乱支持治疗，尽 快转诊到二、三级医院进行结肠镜检查并进行治疗。二级医院接诊克罗恩病患者，应详细询问病史，体格检查需特别注 意患者营养状态，化验血常规、大便常规、大便培养、血清白 蛋白、电解质、血沉、C反应蛋白、自身免疫相关抗体等，评 估疾病程度。行胸部X线片、PPD试验、除外结核。行结肠镜及 组织病理检查，了解肠道病变。少部分克罗恩病患者可累及食 管、胃、十二指肠，胃镜作为常规检

28、查。进行营养支持、纠正 水电解质平衡紊乱。对于轻度活动性患者，可选择氨基水杨酸 制剂抗炎，如病情难以控制，需行小肠CTE/MRE或胶囊内镜或 小肠镜了解小肠病变，如合并痿管、腹腔脓肿、肠梗阻、消化 道大出血、消化道穿孔并发症，应尽快转诊到三级医院进行治 疗。三级医院对中度或重度活动性克罗恩病患者，无论结肠镜结果如 何，常规行小肠CTE/MRE和胃镜检查，明确小肠和上消化道累 及情况。疑诊克罗恩病但结肠镜及小肠影像学检查阴性者行胶 囊内镜检查。有肛周痿管行盆腔MRI检查。评估疾病活动度， 选择相应糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂进行治疗，对于 合并肠梗阻、腹腔脓肿、痿管形成、急性穿孔、消化道大出

29、血 或癌变者者需行外科手术治疗。经治疗后病情相对稳定的克罗 恩病患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗及随访。药物性肝损伤在药物使用过程中，因药物本身或/及其代谢产物或由于 特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤 称为药物性肝损伤，亦称药物性肝病。药物性肝损伤既可以发 生在没有肝病史的健康者身上，也可发生于过量或常规量用药 情况下。临床上可表现为各种急慢性肝病，轻者停药后可自行 恢复，重者甚至危及生命。疾病分类：按病程分为急性药物性肝病（肝脏炎症在6 月内消退）及慢性药物性肝病（6月或再次肝损伤）。按照临 床表现特征，根据国际医学科学理事会的标准，又分为肝细胞 损伤型、胆汁淤

30、积型及混合型。亚临床性肝损伤，亦称肝脏适 应性反应，仅表现为ALT和/或ALP水平轻微升高（低于正常范 围上限的3倍），常常自行回复，但如为特异质或过敏体质，继 续用药有可能发生严重致命的不良反应。临床表现：药物性肝损伤可以与目前所知任何类型急性或 慢性肝脏疾病表现相同，其中急性肝损伤约占90%以上，少数 患者可发生致命的暴发性或重症肝功能衰竭。若为肝细胞损伤 型，可表现为肝炎如黄疸、乏力、食欲减退、上腹不适、恶心、 呕吐等症状，严重者可导致肝昏迷而死亡；胆汁淤积型一般起 病隐袭，常无前驱症状，可有发热、恶心、腹胀、乏力、皮疹、 黄疸，部分出现皮肤瘙痒，大便色浅，嗜酸细胞增加，生化检 查胆红素

31、、ALT、AST、胆固醇及碱性磷酸酶均中高度升高。慢 性药物性肝损伤包括慢性肝实质损伤（如慢性肝炎及肝脂肪变 性、肝磷脂沉积症等）及慢性胆汁淤积、胆管硬化、血管病变 如肝静脉血栓、肝小静脉闭塞症（VOD）、紫瘢性肝病（肝紫斑 病）、非肝硬化性门脉高压（特发性门脉高压）。诊断鉴别：药物性肝损伤是排除性诊断。包括服药至肝损 出现的时间规律性、停药后肝脏生化指标迅速改善的病程、能 排除其它病因或疾病所致的肝损伤、再次用药后迅速激发肝损 伤，ALT至少升高至正常范围上限的2倍以上。参考条件包括嗜 酸性粒细胞增多、相关药物致敏的巨噬细胞移动抑制试验及 （或）淋巴细胞转化试验等免疫学检查阳性等。药物性肝病

32、诊断 的结论用非常可能、很可能、可能、不象、无关等表述，而没 有确诊的诊断。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊药物性肝损伤患者尽量做出初步诊断，判断病情，如 系亚临床性肝损伤，临床表现轻微，ALT和/或ALP低于正常范 围上限的3倍，可以给予保肝治疗。临床表现明显或诊断存在 疑问时尽快转诊至二级或三级医院。二级医院接诊药物性肝损伤患者后，尽快完善体格检查和辅助检 查，依照诊断标准做出诊断的可能性判别。按照病情特点分别 促进致肝损药物的清除和应用相应解毒剂、肝细胞保护剂，预 防肝功能衰竭的发生。如果病情进展或处理困难时转诊至三级 医院。三级医院二级医院处理困难以及出现急性或

33、亚急性肝功能衰竭的 患者积极进行血浆置换等人工肝措施，处理相应并发症。慢性 药物性肝损伤患者如肝磷脂沉积症、肝小静脉闭塞症(VOD)、 特发性门脉高压等也需要三级医院诊治。治疗后病情稳定的患 者可转一级或二级医院进行后续治疗及随诊。肝硬化肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫 性肝损害。以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为 特征。代偿期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，失代偿期 则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，可出现上消化道出 血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、电解质紊乱、 癌变等并发症。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏 纤维结缔组织增生和沉积(纤维化)，

34、继而导致肝小叶结构的 破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝 硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然 分开。引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精 性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受 阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养 不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院1. 对确诊的代偿期肝硬化患者进行监护检查及随访，如 发现肝功能异常或腹部B超检查异常转到二级医院诊治。2. 对肝硬化的病因进行初步分析，如发现有失代偿期肝 硬化应该转到二级医院诊治。二级医院1. 接诊肝硬化的患者

35、应该全面检查，包括进一步病因分 析，如肝炎病毒学检查、免疫学检查、凝血功能、生化、甲胎 蛋白、胃镜及肝脏影像等，并进行护肝及防止并发症的治疗。2. 不能进一步明确肝硬化病因的患者转诊到三级医院。3. 需要进一步病因治疗的转诊到三级医院。4. 出现顽固性腹水、上消化道大出血、肝肾综合征、肝 性脑病、门静脉血栓及癌变等并发症，不具备食管胃底曲张静 脉内镜治疗、脾动脉、肝动脉栓塞治疗、抗凝溶栓治疗及TIPS 条件或技术的医院应该尽快转诊至三级医院。三级医院1. 进一步明确肝硬化的病因，并对有治疗适应症的患者进 行病因治疗。2. 失代偿期肝硬化患者的系统治疗，积极治疗并发症。3. 食管胃底曲张静脉内镜治疗，肝脏、脾脏的介入治疗。4. TIPS治疗，有条件的患者进行肝移植。5. 病情稳定后可以转诊到二级或一级医院进行后续治疗 及随访。