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1、循环系统疾病笔记一、心功能不全(一 )病因心排出量下降，周围器官供血不足。1.心肌收缩力降低 -缺血性心肌损害 (如冠心病的心绞痛 )。2.前负荷增加 -心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全 )。3.后负荷增加 -如高血压、主动脉瓣狭窄。右心后负荷增加 -阻塞性肺气肿。左心后负荷增加 -回心血量增加。4.严重心律失常 -如快速性心律失常。(二 )左心衰以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。1.症状：劳力性呼吸困难-最早症状；心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血。2.体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉。(三 )右心衰以体循环静脉瘀血表现为主。1.症状：腹胀，
2、食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛；少尿及呼吸困难。2.体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征 +，水肿；胸水和 (或 )腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水。鉴别右心衰与肝硬化的要点-腔静脉压升高。(四 )治疗1.利尿剂 -小剂量，逐渐加量；急性肺水肿 -首选速尿；充血性心衰时不宜用-甘露醇。2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。3.洋地黄 -心衰伴快速心室率的房颤。禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞。不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见。中毒处理：停药；快速性心律失常：钾不低-苯妥英钠；低钾 -补钾；缓慢性心律失常 -阿托品。二、心律失常(一 )快速性心律失常1.室上性心动过速颈动
3、脉按摩能使心率突然减慢表现：心率快规则，P波出现 QRS之后， ST段与 T 波可无变化。2.早搏(1)房早：提早出现的P；PR0.12； QRS正常；代偿期间歇多不完全。(2)房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关 P 波； QRS形态正常；代偿间歇多完全。(3)室性期前收缩： QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P 波； T 波亦异常宽大；代偿间歇完全。3.室性心动过速 (室颤 )QRS畸形， T 波方向与QRS主波方向相反；没有P 波；频率150 220 次/ 分，是电复律的绝对适应证。4.房颤房颤心室率快而不规则；QRS波和 T 波形状变异。最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄。
4、5.房扑P 波消失，代之以F 波； QRS波和 T 波形态正常。(二 )缓慢性心律失常1.窦缓心率 40-60 次 / 分；常伴窦性心律不齐。治疗： 40 次/ 分 -阿托品。2.房室传导阻滞(1) 度房阻：窦性P 波，其后有QRS； P-R间期延长 0.2。(2) 度房阻型： P-R期延长， R-R缩短，直到P 波后无 QRS出现。型： P-R间期固定； P 波突然不能下传而QRS波脱漏。治疗：异丙肾；阿托品。(3) 度房阻：窦性 P 波， P-P间隔规则； P 波与 QRS无固定关系；心房率心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3.病窦综合征持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻
5、滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现。治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾。三、心脏骤停(一 )病因最常见的是冠心病及其并发症。左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素。(二 )治疗首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅。1.除颤和复律室颤的首选治疗措施-非同步直流电击除颤。2.药物利多卡因 -利于心脏保持电的稳定性。难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选-胺碘酮。急性高钾引起的顽固性室颤-给予钙剂。缓慢性心律失常心无脉搏-常用肾上腺素，阿托品。肾上腺素 -维持稳定心电与血流动力学的首选药。异丙肾 -治疗原发性或民除颤后心动过缓。3.复苏能否成功的关键-恢复有效心律。基础复苏的目的-建立人工
6、循环。心肺复苏最后成败的关键-脑复苏。四、原发性高血压血压调节机制：急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现。慢性调节：通过肾素-血管紧张素 -醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。(一 )病理早期主要变化 -周身小动脉痉挛。持续多年后，病变最显著的是-肾细小动脉硬化。(二 )表现1.原发性醛固酮增多症主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症。2.皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高。(三 )并发症我国高血压最常见的死亡原因-脑血管意外。急进型高血压最常见的死亡原因-尿毒症。(四 )治疗1.急症首选硝普钠。2.常用药利尿剂； -受体阻滞剂； CCB； ACEI；A
7、RB。3.应用(1)合并心衰 -不宜用 受体阻滞剂；(2)轻中度肾功能不全-用 ACEI；(3)老年人收缩期高血压-选利尿剂，长效二氢吡啶；(4)糖尿病 -用 ACEI和 受体阻滞剂；(5)心梗后和冠心病-先 受体阻滞剂和利尿剂；(6)高脂血症 -不用 受体阻滞剂和利尿剂；(7)妊娠 -甲基多巴、 受体阻滞剂，不用ACEI、 ARB；(8)脑动脉硬化 -用 ACEI、 CB；(9)中年舒张期高血压-长效 CCB、 ACEI、受体阻滞剂；(10)合并支哮、抑郁症、糖尿病-不用 受体阻滞剂；(11)痛风 -不用利尿剂；(12)心脏传导阻滞-不用 受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。五、冠心病六、心绞痛
8、(一 )表现1.劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T 波倒置或低平，发作缓解后恢复。2.典型心绞痛发作的症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3.变异性心绞痛的主要特征：心绞痛发作时ST段抬高。3 分钟内缓解。4.心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高。(二 )治疗1.硝酸甘油 -降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量。2.心得安 -减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量。3.地尔硫 -扩张冠状动脉，增加心肌供氧。4.钙通道阻滞剂 -变异型心绞痛的首选药。七、心肌梗死(一 )病因主要是冠状动脉粥样硬化(二 )表现急性心梗早期 (24 小时 )死因主要是 -心律失常。心梗最常见心律失常
9、是 -室性期前收缩和室性心动过速。1.心电图ST 段呈弓背向上型抬高，病理性Q 波， T 波倒置； 、aVL、 V5-7 出现异常 Q 波， ST段抬高 前壁心梗。V1-5 出现异常 Q 波， ST段抬高 急性间隔心梗。室速、室颤多见于 -广泛前壁心梗。度房室传导阻滞多见于 -下壁心梗。2.血清检查AST变化： 6-10 小时开始升高，24-48 小时达高峰，持续3-5 天。LDH 变化： 6-10 小时开始 ， 36-48 小时达高峰，持续7-14 天。(三 )溶栓适应证；禁忌证八、风湿性心脏瓣膜病(一 )病因单纯性二尖瓣狭窄最常见。咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件。(二 )表现1.二尖
10、瓣狭窄症状：呼吸困难，咯血(粉红色泡沫样痰)，咳咳嗽，右心衰。体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。左心房增大。2.二尖瓣关闭不全症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血。体征： 心尖搏动向左下移位，呈抬举性； 心尖部第一心音减弱；心尖部 级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音。左房左室增大。3.主动脉瓣狭窄症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征。体征： 心尖搏动向左下移位，呈抬举性， 主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。4.主动脉瓣关闭不全症状：多无症状。体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大；心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心；心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失； 主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音；可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。5.联合瓣膜病6.并发症心衰 -风心病最常见的并发症和致死原因；心律失常 -以房颤最常见；栓塞 -最常见于二尖瓣狭窄伴房颤；感染性心内膜炎-多见于风心病早期；肺部感染；脉压增大可出现-水冲脉；左室功能不全可出现-交替脉；引起左室前负荷增加-主动脉瓣关闭不全；引起右室后负荷增加-二尖瓣狭窄；动脉导管未闭 胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音；风心病二尖瓣狭窄Graham-Stell 杂音。
中西医结合内科中级-循环系统疾病笔记
