运用PDCA提高医院感染管理课件

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1、4.20.1.24.20.1.2运用运用PDCAPDCA提高医院感染管理提高医院感染管理相关制度的落实率相关制度的落实率 消化内镜室消化内镜室 胡艳兰胡艳兰 2017年年8月月17日日P P- -背景及选题背景及选题 依照三级综合医院评审标准实施细则（依照三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）4.20.1.24.20.1.2要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【有医疗服务中。【C C】1.1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。染的预

2、防与控制制度。2.2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施。的具体措施。3.3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。管辖部门院感特点。4.4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【理相关制度及要求，并执行。【B B】符合】符合“C”“C”，并，并1 1主管部门有计划主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实

3、。作落实。2.2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A A】符合】符合“B”“B”，并持续改进有成效，并持续改进有成效，2 2年内无重大院内感染暴发责任事件。年内无重大院内感染暴发责任事件。P P- -背景及选题背景及选题 经过科室院感小组内成员共同讨论，发经过科室院感小组内成员共同讨论，发现本科在现本科在20162016年年1212月以前对于医院感染管月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题，医理相关制度的落实情况存在较

4、大问题，医院感染管理相关制度培训不到位，科内全院感染管理相关制度培训不到位，科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高，且存在不遵守医院感染相关制度及不高，且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为，严重影响患者就医安全，我要求的行为，严重影响患者就医安全，我科作为院感管理重点科室，所以提高医院科作为院感管理重点科室，所以提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行。感染管理相关制度的落实率的势在必行。P P- -计划拟定计划拟定P-P-现状把握现状把握（一）（一）20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月未制定医院月未制定医院感染管理

5、相关制度的具体培训计划。感染管理相关制度的具体培训计划。（二）（二）20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月无医院感染月无医院感染管理相关制度的考核记录。管理相关制度的考核记录。（三）科室院感小组成员自（三）科室院感小组成员自20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月对科室的医院感染管理相关制月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析，抽查度落实情况进行了追踪分析，抽查750750人次人次，汇总相关问题人次，汇总相关问题人次181181人次，绘制改善前人次，绘制改善前的问题柏拉图。的问题柏拉图。P-P-如图所示如图所示： 医院感染管理相关

6、制度落实率为医院感染管理相关制度落实率为75.9% 75.9% 问题问题例数例数 百分比百分比 累积百分比累积百分比手卫生不规范手卫生不规范636334.8%34.8%34.8%34.8%无菌技术操作不规范无菌技术操作不规范525228.7%28.7%63.5%63.5%标准预防不到位标准预防不到位343418.8%18.8%82.3%82.3%环境常态保洁与消毒环境常态保洁与消毒14147.7%7.7%90%90%家属及陪护者管理不善家属及陪护者管理不善8 84.5%4.5%94.5%94.5%设备及设施的配置不到位设备及设施的配置不到位5 52.8%2.8%97.3%97.3%诊疗用品有洁

7、污交叉诊疗用品有洁污交叉3 31.7%1.7%99%99%其他其他2 21%1%100%100%合计合计181181 P-P-改善前问题柏拉图改善前问题柏拉图6352341485320%34.80%63.50%82.30%90%94.50%97.30%99%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0369121518212427303336394245485154576063手卫生不规范无菌技术操作不规范标准预防不到位环境常态保洁与消毒家属及陪护者管理不善设备及设施的配置不到位诊疗用品有洁污交叉其他P-P-目标设定目标设定 医院感染管理相关制度落实率医院感染管理相关制

8、度落实率| |目标值目标值= =现况值现况值+ +改善值【（改善值【（1-1-现况值）改善重点现况值）改善重点组员能力）】组员能力）】=75.9%+=75.9%+【（【（1-75.9%1-75.9%）82.3%82.3%51.3%=86.1%51.3%=86.1% 减少改善前柏拉图中的问题减少改善前柏拉图中的问题| |目标值目标值= =现现况值况值- -改善值（现况值改善重点组员能改善值（现况值改善重点组员能力）力）=181-=181-（18118182.3%82.3%51.3%51.3%）=104=104P-P-解析解析（一）特性要因图：科室质控小组投票选一）特性要因图：科室质控小组投票选取

9、原因的取原因的20%20%为要因，分别是护士依从性差为要因，分别是护士依从性差，医院感染管理相关制度培训不到位、质，医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经验不足、奖惩力度不够。验不足、奖惩力度不够。 P-P-真因验证：真因验证： 制作查检表，遵循制作查检表，遵循“现场、现实、现现场、现实、现物物”原则及柏拉图进行真因验证，如图所原则及柏拉图进行真因验证，如图所示：护士依从性差、医院感染管理相关制示：护士依从性差、医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相关制度落实率低的真正

10、原因。管理相关制度落实率低的真正原因。 P-P-验证真因柏拉图验证真因柏拉图 1817157530%28.0%53.8%76.9%87.7%95.4%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0369121518护士依从性差培训不到位质控力度不够低年资护士多、经验不足工作繁忙未严格落实奖惩制度P-P-对策拟定对策拟定whatwhatwhywhyhowhow评价评价总分总分判判定定whowhowhenwhenwherewhere真因真因说明说明对策方案对策方案可行性可行性 经济性经济性 效益性效益性负责人负责人实施时间实施时间实施地实施地点点护士依从性差护士依从性差护士在

11、工作过程中不遵守相关制度及规定1、提高护士的重视度，告知其重要意义424235119胡艳兰 2017年2月第四周至2017年3月第二周消化内镜室2、在病区内设置提示标语4045401253、督促护士养成良好习惯25403297培训不到位培训不到位患者依从性差护士宣教力度不够1、制定具体可行的培训计划453838121胡艳兰 2017年3月第三周至2017年4月第二周消化内镜室2、加强护士操作培训4036381143、采取多种形式进行考核，确定培训效果22303284质控力度不够质控力度不够质控标准不严且质控力度不够1、制定合理的质控标准384242122胡艳兰 2017年4月第三周至2017年

12、5月第一周消化内镜室2、每周安排专人进行相关质控4342451303、对质控人员进行相关培训，将质控标准化3538381114、将质控结果纳入绩效考核，落实奖惩制度404042122D-D-对策实施与检讨对策实施与检讨对策一对策一对策名称对策名称提高护理人员依从性提高护理人员依从性主要原因主要原因护士依从性差护士依从性差对策内容对策内容What:What:护理人员依从性差护理人员依从性差HowHow：1 1、提高护士的重视度，告知其重要意义、提高护士的重视度，告知其重要意义 2 2、设置提示标语、设置提示标语 对策实施对策实施WhoWho负责人负责人: :胡艳兰胡艳兰WhenWhen实施时间实

13、施时间:2017:2017年年2 2月第四周至月第四周至20162016年年3 3月第二月第二周周WhereWhere实施地点实施地点: :消化内镜室对策实施执行步骤：消化内镜室对策实施执行步骤：1 1、晨会时护士长反复告知落实医院感染管理相关制晨会时护士长反复告知落实医院感染管理相关制度的重要性；度的重要性；2 2、督促职能科室印制医院感染相关、督促职能科室印制医院感染相关警示标语及相关措施并张贴上墙警示标语及相关措施并张贴上墙对策处置对策处置1 1、经由效果确认该对策切实可行；、经由效果确认该对策切实可行； 2 2、将该措施常态化；、将该措施常态化； 对策效果对策效果20172017年年1

14、 1月至月至20172017年年6 6月，护理人员依从月，护理人员依从性明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著性明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：提高：对策二对策二对策名称对策名称落实医院感染管理相关制度培训落实医院感染管理相关制度培训主要原因主要原因医院感染管理相关制度培训不到位医院感染管理相关制度培训不到位对策内容对策内容What:What:医院感染管理相关制度培训医院感染管理相关制度培训 不到位不到位HowHow：1 1、制定具体可行的培训计划、制定具体可行的培训计划 2 2、加强护士操作培训、加强护士操作培训 3 3、采取多种形式进行考核，确定培训效果、采取多种形式进行考

15、核，确定培训效果 对策实施对策实施WhoWho负责人负责人: :胡艳兰胡艳兰WhenWhen实施时间实施时间:2017:2017年年3 3月第三周至月第三周至20172017年年4 4月第二月第二周周WhereWhere实施地点实施地点: :消化内镜室对策实施执行步骤：护消化内镜室对策实施执行步骤：护士长及高年资护士共同制定培训计划经全科护理人士长及高年资护士共同制定培训计划经全科护理人员共同讨论通过安排高年资护士进行手卫生、无菌员共同讨论通过安排高年资护士进行手卫生、无菌技术等操作的培训采取试卷、提问、操作等多种形技术等操作的培训采取试卷、提问、操作等多种形式进行考核式进行考核对策处置对策处

16、置1 1、经由效果确认该对策切实可行；、经由效果确认该对策切实可行； 2 2、将该计划书面化、标准化；、将该计划书面化、标准化； 对策效果对策效果20172017年年1 1月至月至20172017年年6 6月，护理人员依从性月，护理人员依从性明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：对策三对策三对策名称对策名称加大质控力度加大质控力度主要原因主要原因质控力度不够质控力度不够对策内容对策内容What:What:质控力度不够质控力度不够HowHow：1 1、制定合理的质控标准、制定合理的质控标准 2 2、安排专人每周进行质控、安排专人每周进行质控

17、3 3、对质控人员进行相关培训，将质控标准化、对质控人员进行相关培训，将质控标准化 4 4、将质控结果纳入绩效考核，落实奖惩制度、将质控结果纳入绩效考核，落实奖惩制度 对策实施对策实施WhoWho负责人负责人: :胡艳兰胡艳兰WhenWhen实施时间实施时间:2017:2017年年4 4月第三周至月第三周至20172017年年5 5月第一周月第一周WhereWhere实施地点实施地点: :消化内镜室对策实施执行步骤：采取消化内镜室对策实施执行步骤：采取提问、试卷等方式进行考核安排专人管理护理管理制提问、试卷等方式进行考核安排专人管理护理管理制度的培训考核将考核成绩纳入绩效考核度的培训考核将考核

18、成绩纳入绩效考核对策处置对策处置1 1、经由效果确认该对策切实可行；、经由效果确认该对策切实可行； 2 2、将该计划书面化、标准化；、将该计划书面化、标准化； 对策效果对策效果20172017年年1 1月至月至20172017年年6 6月，护理人员依从性明月，护理人员依从性明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高： C- C-效果确认效果确认 科室院感小组成员自科室院感小组成员自20172017年年1 1月至月至20172017年年6 6月对科室的医院感染管理相关制月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析，抽查度落实情况进行了追踪分析

19、，抽查750750人人次，汇总相关问题人次次，汇总相关问题人次8787人次。人次。改善后医院感染管理相关制度落实率为改善后医院感染管理相关制度落实率为88.4%88.4%问题问题例数例数百分比百分比 累积百分比累积百分比设备及设施的配置不到位设备及设施的配置不到位2832.2%32.2%32.2%32.2%环境常态保洁与消毒环境常态保洁与消毒2528.7%28.7%60.9%60.9%家属及陪护者管理不善家属及陪护者管理不善1314.9%14.9%75.8%75.8%无菌技术操作不规范无菌技术操作不规范1112.6%12.6%88.4%88.4%标准预防不到位标准预防不到位55.7%5.7%9

20、4.1%94.1%手卫生不规范手卫生不规范33.5%3.5%97.6%97.6%其他其他22.4%2.4%100%100%合计合计87 C- C-效果确认效果确认C-C-改善后柏拉图改善后柏拉图 C-无形成果：无形成果：通过活动组员成长最明显的为脑力激荡通过活动组员成长最明显的为脑力激荡 C- -效果确认效果确认 医院感染管理相关制度的落实率目标值医院感染管理相关制度的落实率目标值为为86.1%86.1%，通过一系列持续改进措施，由，通过一系列持续改进措施，由75.9%75.9%提高到提高到88.4%88.4%，达到预期改进计划，达到预期改进计划 ，改进效率比较显著。，改进效率比较显著。改善前

21、与改善后医院感染管理相关制度落实率对比改善前与改善后医院感染管理相关制度落实率对比 C-C-标准化标准化A-A-检讨与改进检讨与改进虽然通过虽然通过PDCAPDCA循环改进了医院感染管理循环改进了医院感染管理相关制度但还存在需要改进的地方，需在相关制度但还存在需要改进的地方，需在下一步改进中继续努力。下一步改进中继续努力。将上一阶段改进的有效措施标准化，在将上一阶段改进的有效措施标准化，在今后的工作中继续执行。今后的工作中继续执行。不断加强自身能力的培训，进一步巩固不断加强自身能力的培训，进一步巩固效果。效果。A-A-下一步改进计划下一步改进计划 经科室全体医务人员头脑风暴，选定经科室全体医务人员头脑风暴，选定“提高工作人员手卫生依从性提高工作人员手卫生依从性”转入下一转入下一个个PDCAPDCA循环，全科贯彻实施循环，全科贯彻实施PDCAPDCA安全质量安全质量持续改进措施。持续改进措施。 谢谢 谢谢 ！