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1、贵南县人民医院病案管理委员会会议记录会议时间：2011年3月2日会议地点：门诊六楼会议室参加人员：赵军 豆格吉 端主 安玉兰 赵创兴 柴春辉 卓玛吉 王小玲 李发菊 李祥清 王存业 李军华 李莲枝 索南才让 为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月2日召开上半年病案管委会会议，会议内容记录如下：根据半年的病历质量检查结果，近期病历书写存在的问题有：1、字迹潦草和涂改问题；2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；3、住院病历没有药物过敏史；4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当
2、做抢救记录，无具体的抢救措施。5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症无手术禁忌症；手术步骤栏写成：见手术记录；6、手术同意书必须由患者本人签字；据以上问题，本季度的工作重点：1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。2、对全员的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。 3、制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书
3、写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。 4、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，同时落实对各科室质控员建立奖罚制度。5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。贵南县人民医院病案管理委员会会议记录会议时间：2012年12月8日会议地点：门诊六楼会议室参加人员：赵军 豆格吉 端主 安玉兰 赵创兴 柴春辉 卓玛吉 王小玲 李发菊 李祥清 王存业 李军华 李莲枝 索南才让为了进一步加强医院病案管理，发挥病案管理委员会的作用，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于12月8日召开下半年病案管委会会议，会议内容记录如下：根据进半年的病历质量检查
4、结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。同时发现有个别病历中麻醉记录单中麻醉方法、过敏药物、血型漏填问题；有冒名签字现象等。跟据以上问题，本季度的工作重点：1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（
5、咬住病历不放松）；2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度；3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。贵南县人民医院病案管理委员会会议记录会议时间：2012年6月29日会议地点：六楼会议室参加人员：赵 军 豆格吉 赵创兴 柴春辉 陈友义 赛措吉卓玛吉 王小玲 胡恒生 李发菊 李祥清 王存业 李军华 蒋 红 何明录 路林星 为了进一步提高我
6、院病历书写质量，加强医院病案管理，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于6月29日召开上半年病案管委会会议，会议内容记录如下：根据近半年来的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，但仍有病历存在问题：1、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果；同一病人不同血型结果；2、医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误，医嘱单上仍然应用药物商品名等问题；3、通过抽查病历发现有个别医务人员的病历书写现病史书写简单，鉴别诊断与第一诊断无相关性，病程记录无实质内容。4、医疗核心制度督导检查时存在问题较多，病重、危、疑难病例、死亡病例讨论不及时，记
7、录简单，会诊制度落实执行彻底。5、部分科室医务人员对电子病历仍然不够熟悉，操作不够熟练、准确，甚至存在抵触情绪；6、在部分科室实施临床路径，有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；通过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在的瓶颈问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医患沟通，可降低医疗安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需
8、要进一步的完善等相关。根据以上问题，下半年的工作重点：1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；2、医务科还将组织医院一线医务人员进行培训，培训内容为青海省病历书写基本规范、青海省医疗机构病历质量评价标准以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束后将进行考试，对考试不合格限期补考。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医务通讯、医师大会、病历质控员会议等渠道上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；3、医务部也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。4、加强医疗质量安全意识，重
9、视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；5、医疗服务进一步细致化，加强医患沟通，要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；医务科将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结；认真做好“单纯阑尾炎、腹股沟斜疝、单产顺产分娩、宫外孕、成人社区获得性肺炎、胃溃疡、儿童社区获得性支气管肺炎新生儿呼吸窘迫综合症”八个试点病种临床路径软件与医嘱系统的整合工作，提高操作的简便性，减少临床医护人员的工作量，提高临床医务人员将合适的病例纳入路径管理的积极性。病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。病案管委会将一如既往，继续加强病案质量管理。
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