护理学院毕业设计成果书

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1、湖南环境生物职业技术学院毕业设计成果书课题名称：1例急性阑尾炎患者的护理适用专业： 护理指导老师： 张明学生姓名： 李红学生学号：_66学生班级：123 级大专护理1班任务下达日期：2015年2 月2 日设计完成日期：2015年5 月20 日毕业设计诚信承诺书我谨在此承诺：本人所呈交的毕业设计 1 例急性阑尾炎患者的护理由本人独 立完成，保证不存在任何剽窃、抄袭他人成果的现象。凡涉及其他作 者的观点和材料， 均作了注释， 如出现抄袭及侵犯他人知识产权的行 为，由本人承担由此产生的一切后果。承诺人： 张明（手写签名）2015 年 5 月 20 日摘要（设计总说明书，重点写成果和结论）关键词：急性

2、阑尾炎 护理干预阑尾炎是因多种因素而形成的炎性改变，为外科常见病，以青年最为多见，男性多于 女性。临床上急性阑尾炎较为常见。目的：探讨急性阑尾炎临床护理护理和干预效果。方 法：选择本人在时期亲自护理的 1 急性阑尾炎患者进行护理和干预，运用护理程序对病人 实施整理护理，通过护理评估收集全面的资料，得出主要的护理诊断，制定完整的护理计 划，实施完整护理措施， 进行客观的护理评价。 从理论上深入学习急性阑尾炎的有关概念、 发病原因、临床表现、常用检查、用药情况、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价、 健康教育等，结论：通过治疗后 , 该病人的病情得到治愈出院。从治疗、护理、转归过程 中可以收集到

3、完整的护理资料，写出完整的护理病历。掌握以阑尾炎为代表的普外科常见 病多发病的住院护理任务，且掌握了基本护理体查和正确书写护理记录。同时也提高护生 自身的观察能力、 应对能力和实践能力， 并能够动态观察和发现问题， 及时修改护理措施目录1毕业设计（病案）原始依据 错误 !未定义书签。选择急性阑尾炎患者护理作为毕业设计的理论依据和实际意义 错误 !未定义书签。护理急性阑尾炎患者应具备的基本条件（医院科室条件和毕业生本人具备的条件）错误 !未定义书签。2. 毕业设计（论文 / 病案）主要内容（技术路线） 错误 !未定义书签。3. 预期结果 错误!未定义书签。4毕业设计（论文/病案）进度安排 错误

4、!未定义书签。5致谢 错误 !未定义书签。6. 主要参考文献 错误 !未定义书签。7. 附录：护理病历 错误 !未定义书签。1 例急性阑尾炎患者的护理1毕业设计(病案)原始依据病例材料：冯俊，男性，15 岁，中学生。持续脐周疼痛 3小时+入院。 3小时前，患者无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门， 停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病 来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫 水接触史，父母均健康。 生活能自理。患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预 后顾虑甚多。身体评估：T

5、: C, P:101 次/min , R:22 次/分,(100/60mmHg,发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较 苍白,无出血点,黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形,耳、鼻无异常分 泌物,颈软,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音平稳,心脏不扩大,未闻及其他病理性杂 音。腹平软,腹水征阴性,肝、脾未触及,全腹无压痛,无包块。实验室检查结果显示： 血常规L、% RBC729/L ;腹部B超显示肠梗阻征象 ；心电图正常；胸片正常。 入 院诊断：急性阑尾炎。选择急性阑尾炎患者护理作为毕业设计的理论依据和实际意义 阑尾炎是因多种因素而形成的

6、炎性改变,为外科常见病,以青年最为多见,男性多于 女性。临床上急性阑尾炎较为常见,各年龄段及妊娠期妇女均可发病。慢性阑尾炎较为少 见。通过急性阑尾炎病人的护理,可以达到：( 1 ) 从理论上深入学习急性阑尾炎的有关概念、发病原因、临床表现、常用检查、用 药情况、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价、健康教育等,同时也提高自身的观 察能力、应对能力和实践能力,且掌握了基本护理体查和正确书写护理记录。( 2) 理论结合实际,熟练掌握相关操作技能提高业务水平,指导自己未来的临床护理 工作。收集全面的资料,制定完整的护理计划,并能够动态观察和发现问题,及时修改护 理措施。（3） 了解南华大学附属第一

7、医院目前对该病的治疗现状及护理情况；认识到疾病的预 防应该更人性化，更能体现现代护理的发展方向。护理急性阑尾炎患者应具备的基本条件（医院科室条件和毕业生本人具备的条件）（1）南华大学附属第一医院创建于1943年，是一所集医疗、教学、科研、预防于一体的 省级大型综合性医院，规模位于全省前列。 1994年被国家卫生部首批授予“三级甲等医 院”称号。南华附属第一医院普腹外科医疗水平已挤身于国内先进行列，现有正主任医师4人，副主任医师人9名，主治医师5人。其中博士 5人，硕士 6人，硕士生导师3人。 下设两个病室，包括肝胆胰外科、胃肠外科，微创外科中心、疝和腹壁外科中心、专科重 症监护室（ICU）。每

8、年收治全省各地住院患者 3000余人，年手术量1800多台。成立了科 室重症监护病房，便于急危重症病人集中管理，专人护理，观察、治疗与抢救，大大提高 了我科急危重症病人的抢救治愈率。（2）本人是123级三年制护理专业毕业生，2012年到2014年再湖南环境生物职业技术学 院护理学院就读护理专业，完成了高职护理专业的所有理论课程学习，2014年4月到2015 年1月在南华大学附属第一医院完成毕业实习，在医院的临床实习过程中，本人在带教老 师的指导下，掌握了临床常见病和多发病得护理。2.毕业设计（论文/病案）主要内容（技术路线）3. 预期结果通过治疗后 , 该病人的病情得到治愈出院。从治疗、护理、

9、转归过程中可以收集到完 整的护理资料，写出完整的护理病历。掌握以阑尾炎为代表的普外科常见病多发病的住院 护理任务。4毕业设计（论文 / 病案）进度安排2月1日-2 月30日收集相关资料并阅读 . 。3月1日-3 月30日完成技术路线的设计。4 月 1 日-4 月 30 日依照护理程序的步骤要求完成各项护理操作并记录。4月1日-5 月20日完成论文 / 病案的编写。5月21日-5 月24日完成毕业设计的答辩。5月25日-5 月26日完成毕业设计的上传大学城空间。5致谢6. 主要参考文献7.附录：护理病历表1病人入院护理评估单科别：外科住院号：200875床号131 1姓名：冯俊年龄：15岁性别：

10、男 女入院日期：2014年8月2日入院方式：门诊 急诊 步行 平车 轮椅 转入民族：汉族宗教：无职业：无 学生 工人 农民 个体 干部 退休家庭：未婚 已婚离异教育：无 小学 初中 高中 中专 大学入院诊断：急性阑尾炎体格检查和身体评估T：C P : 101 次/ 分 R : 22 次/ 分 BP : 100/60mmHg神志：清醒 嗜睡躁动昏迷其他表达：清晰 含糊 失语 方言 其他心理：平静 焦虑 紧张 抑郁 恐惧皮肤：正常 皮疹部位破损部位黄染蜘蛛痣肝掌巩膜黄染 晦暗口腔：粘膜完整 溃疡假牙其他视物：清晰 模糊 其他听力：正常 下降心肺：未闻及异常 心律失常 啰音肝脾：肋下未及 肝脾肿大

11、未查 其他脊柱：未查 无异常畸形四肢：未查 无异常畸形肛门：未查 无异常神经：正常 克氏征 布氏征 颈项强直 巴彬斯基征 偏瘫 癫痫 帕金森 其他腹水：无 有腹围 cm水肿：无 有部位吸烟：不吸 吸支/日饮酒：不饮 饮两/日出血：无 呕血便血鼻衄牙龈出血 皮肤瘀斑睡眠：正常 有时失眠 失眠服安眠药饮食：正常 纳差呕吐过敏小便：正常 浓茶色 肉眼血尿 失禁 潴留 保留尿管大便：正常 陶土色 黑便 柏油便 便秘 腹泻 失禁 造口 停止排便导管：无 输液导管 胃管 净化用导管 尿管 引流管自理：完全自理 部分自理 不能自理 其他其他：医保 社会保险 新农合 自费 重大生活事件既往史既往病史：无 有长

12、期用药：无 有手术史：无 有家族病史：无 有药物过敏：无 有住院史：第1 次住院此次入院原因持续脐周疼痛3小时+入院。入院健康教育对象：家属 患者 陪护人员亘教人：肖君君环境介绍 医护人员介绍病房制度 探视制度 安全防护 膳食介绍 住院规则护嘱护理级别：三级 二级 一级 特级外科 护理常规陪护：一人 不需要饮食规定：普食 软饭 半流质 流质 低盐 低脂 糖尿病饮食 其他吸氧：无口 长期 2 L/min心电监护：无 口 长期雾化吸入：无 口 qd bid其他：表2急性阑尾炎护理计划单姓名：冯俊 性别：男年龄：15岁 科别：外科 病室：二病室 床号：13 住院号：200875日期时间护理问题预期目

13、标护理措施护理效果评价签名日期时间解决部分 解 决未解决8-2疼痛申手台匕 患、者冃匕 1.安慰患者，给予采取舒适8-7肖君君16:10忍受疼的体位，用枕头支撑，使患者8:50痛，能处于半卧位。半卧位可使腹肌应用放松驰，有助于减轻疼痛的敏感松术有性效地缓 2.根据医嘱给予抗生素以控解疼痛制炎症，改善病情 3.指导掌握放松术，以减轻疼痛 4.在诊断未明确前禁用止痛齐購 5.鼓励患者术后早期活动，以减少炎症粘连。 6.观察切口情况，发现异常，及时处理。8-2体液不保持体 1.严密监护生命体征和循环8-5V肖君君16:10足与呕液平功能，如P,BP,CVP和每小时尿10:30吐、禁食、衡，生量，及时

14、准确记录出入水量。胃肠减压命体征 2.遵医嘱准确用药：补液扩和感染性平稳容，血管活性药等。休克等有 3.纠正水电解质及酸碱平衡关紊乱：及时做血气分析。 4.口腔护理，每天 2次，防止口腔感染。 5.口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔。8-2体温过病人体 1.物理降温：温水擦浴、冰8-4V肖君君16:10高与感温恢复敷、亚低温治疗仪使用。8:25染有关正常 2.遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 3保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟,通风时注意保暖。 4.测体温、脉搏，呼吸，每4小时1次；体温突然升高或骤降 时，要随时复查并记录；肛温39C时，给予物理或药物降

15、温,如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴续表2急性阑尾炎护理计划单日期时间护理问题预期目标护理措施护理效果日 期 时 间护 理 问 题预 期 目 标护理措施等。 5.保持敷料清洁、干燥出汗 过多时，及时更换衣服，并保 持床褥清洁、平整 。 6.遵医嘱给予输液、补 充电解持。8-216:10焦虑申手台匕 患、者冃匕 适应环 境，消 除焦虑 感；害 怕、恐 惧心理 1.热情详细介绍住院环境 与入院须知。 2.为患者提供一个舒适、 具 有家庭气氛的环境。 3.患者入院后尽量抽时间 多陪伴患者，耐心、通俗地解 答患者提出的问题。 4.向患者介绍病室内的环 境及同病房患者，介绍同种疾8-316:40肖君君消失病的

16、患者痊愈后的情形。 5.在检查、治疗、换药前后 告诉患者有关操作的过程目 的，避免突然的疼痛刺激。潜在并 发症：腹 腔出血、 切口感 染。能预测 并控制 并发症 的发 生。 1.观察生命体征、尿量、腹 部体征及引流液的量、颜色和 性质，冋时注意血常规、 电解质、血气分析、心电图等 检测结果。 2.加强腹壁切口、引流管护 理。 3.遵医嘱补充水电解质及维 生素，鼓励进食咼蛋白、咼维 生素、低脂易消化饮食。护理日记2014-8-2 9:10冯俊，男性，15岁，中学生。持续脐周疼痛3小时+入院。3小时前，患者无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，

17、无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体 重无变化。既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活能自理。患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估：T: C, P:101次/min , R:22 次/分，(100/60mmHg，发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两 肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝、脾未触及

18、，全腹无压 痛，无包块。 入院诊断：急性阑尾炎。协助患者行血常规、腹部 B超、心电图、胸片等检查。遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛、保护肠粘膜等对症支持处理。 同时， 采取物理方式为患者降温，密切观察体温变化情况。另为患者进行入院评估、介绍相关医护人员和协助患者适应医院环境等护理。肖君君2014-8-2 8:40实验室检查结果显示：血常规 L、%、RBC729/L；腹部 B 超显示肠梗阻征象 ；心电图正常；胸片正常。患者主诉疼痛， 继续遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛等治疗。实施疼痛护理的健康宣 教（上传健康宣教的视频和图片），指导患者运用物理方法减轻疼痛。患者T: C,指导患者正确测量体温（

19、上传体温测量的视频） ，继续给予物理措施降温，必要时遵医嘱使用药物降温，密切观察其体温。 患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多，及时给予心理疏导，缓解其焦虑、紧张的 心理状态。肖君君2014-8-3 16:35 经过精心护理后，患者基本了解疾病的发展与转归，能正确面对疾病，患者能适应环境，焦虑、紧 张情绪消除。继续遵医嘱用药控制炎症，缓解疼痛。2014-8-4 15:30 患者仍然主诉疼痛，但疼痛程度有所好转，继续遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛等治疗。患 者体温恢复正常。该患者已基本学会体温测量的方法。肖君君2014-8-6 17:05患者疼痛疼痛明显好转， 继续遵医嘱给药。

20、 根据患者的病情， 向患者宣教有关疾病的预防和饮食的 知识，如告知其忌食辛辣、酸、甜等刺激性食物和鱼、虾等海鲜类食物，低盐低脂易消化软食为主。患 者能理解、接受并能复述宣教的相关知识。（上 传健康宣教的 视频 和图片） 肖君君2014-8-7 9:202014-8-8 9:50在患者住院期间，根据该患者的实际情况，按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划， 对其进行整体护理，采取合理的护理措施并及时落实到实处，相关护理问题能得到及时的解决，患者能理解并掌握健康教育内容，护理效果良好。患者病情痊愈，予今晨8:55出院。病人对所患疾病的防治知识：有无健康卫生习惯和科学的饮食起居知识：有无教

21、育病人对现存或潜在的健康冋题的认知：有无指导护士：肖君君肖君君表3病人出院护理评估单科别：外科住院号：床号：13姓名：冯俊年龄：15岁-性别：男 女2008751 J病人出院小结病人出院评估出院日期：2014 年8月8 日出院诊断：急性阑尾炎病愈：痊愈 好转 未愈 其他心理问题：完全解决部分缓解 未能解决自理：自理 部分自理 不能自理出院方式：步行 轮椅 平车病人出院指导1、增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生。2、使用抗生素预防以减少发病。3、按医嘱服用抗生素。4、如出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适情况，应随时来医院就诊。5、复查，出院一周后到外科门诊复查。护理根据该患者的实际情况，按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，护理措施合理、落实及时，相关护理问题能得到及时的解决，患者能理解并掌握 指导护士：肖君君小结相 关健康教 育内容，护理效果 良好。理心得与体会年级：班级：专业：姓名：（具体内容学生根据自身体会书写。 可以写某次护理后的深刻体会，也可以写在护理过程中的一件难忘的有意义的事情等等。）指导老师：（签名）