呼困难与呼吸支持策略卢一郡

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1、呼吸困难呼吸困难呼吸支持策略呼吸支持策略 广西自治区人民医院 急诊科卢一郡一、概一、概 述述“呼吸困难”_常见！“给氧治疗”_常用！“给氧方案”_常乱！“疗效评估”_常缺！“疗效不佳”_常慌！“这是为啥”_？！二、呼吸困难的定义二、呼吸困难的定义 是指：是指： 患者患者主观上主观上感到空气不足或呼吸感到空气不足或呼吸费劲，费劲，客观上客观上表现为呼吸用力，可见表现为呼吸用力，可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，且有呼吸辅助呼吸肌参与呼吸运动，且有呼吸频率、节律和深度的改变频率、节律和深度的改变 三、三、与呼吸困难相关的指标与呼吸困难相关的指标 呼吸频率、节律、深度，皮肤、粘膜颜色呼吸频率、节律、深度，

2、皮肤、粘膜颜色（紫绀），神志改变，被迫的体位（紫绀），神志改变，被迫的体位经皮血氧饱和度，动脉血气分析，血乳酸，经皮血氧饱和度，动脉血气分析，血乳酸，潮气量，分钟通气量，等等潮气量，分钟通气量，等等四、四、引起呼吸困难的主要原因引起呼吸困难的主要原因1、呼吸系统疾病：、呼吸系统疾病： 包括喉头水肿，白喉，喉、气管异物，喉癌，扁桃体肿大，哮喘，慢性支气管炎，肺气肿、癌症、炎症、结核，渗出性胸膜炎，纵隔疾病，外伤，等2、心脏疾患：、心脏疾患： 包括肺动脉狭窄，四联征，心瓣膜病，冠状动脉疾病，高血压性心脏病，心肌炎，肺源性心脏病，等四、四、引起呼吸困难的主要原因引起呼吸困难的主要原因3、血液系疾病：

3、、血液系疾病： 包括贫血，一氧化碳中毒，白血病，等4、神经精神性呼吸困难：、神经精神性呼吸困难： 包括重症颅脑疾病，癔症5、组织中毒性：、组织中毒性： 甲状腺机能亢进症，酮症酸中毒，尿毒症，肥胖，脑炎，脑膜炎，呼吸肌外伤，药物中毒，等判别缺氧原因的思路判别缺氧原因的思路2.气道阻塞、狭窄气道阻塞、狭窄1.环境缺氧或辅助环境缺氧或辅助给氧浓度、压力给氧浓度、压力不足不足3.肺泡弥散层增厚肺泡弥散层增厚或弥散面积缩小或弥散面积缩小4.通气通气/血流灌注血流灌注比例失调比例失调5. 红细胞带氧红细胞带氧能力降低能力降低6.低心排、低低心排、低灌注、血管阻灌注、血管阻塞或狭窄塞或狭窄7.组织器官利组织

4、器官利用氧能力降低用氧能力降低其他影响呼吸的原因呼吸肌：呼吸肌：1. 膈肌：膈肌：活动受限活动受限：腹压过高肺气肿、气胸、胸腔积液膈肌麻痹膈肌麻痹：肌营养不良恶液质恶液质： 癌症晚期 严重营养不良膈肌疲劳膈肌疲劳：呼吸过深快其他影响呼吸的原因呼吸肌：呼吸肌：2. 胸大肌、胸小肌、胸大肌、胸小肌、肋间肌：肋间肌：疲劳、呼吸肌麻痹（包括药物作用）、疼痛（包括外伤、胸膜炎等）、进行性肌营养不良、周期性麻痹其他影响呼吸的原因神经中枢：神经中枢：脑卒中、中枢神经系统感染、癫痫、癔症红细胞带氧能力下降红细胞带氧能力下降 ： 贫血（量和质） 失血性休克 一氧化碳中毒 酸碱平衡失调通气/血流比例失衡肺栓塞人和

5、船的比例人和船的比例合适吗？合适吗？五、氧气疗法五、氧气疗法氧疗的目的：氧疗的目的： 通过提高FiO2来增加肺泡氧分压，加大肺泡膜两侧氧分压差，促进氧的弥散，增加PaO2和SaO2，增强血液向组织的供氧能力，从而改善甚至纠正组织缺氧 当PaO2升至5060mmHg，SaO2达到85以上，就可以保证组织丢氧的需求，减轻组织损伤，促进脏器恢复功能五、氧气疗法五、氧气疗法适应症1. 环境缺氧：环境缺氧：高空、高原、特殊环境2. 换气功能障碍换气功能障碍： 包括通气/血流灌注比例失调和弥散功能障碍。多引起单纯性低氧血症，不伴CO2潴留3.肺泡通气量过低肺泡通气量过低： 严重的COPD、中枢或神经肌肉疾

6、病引起的肺泡通气量降低，缺氧时常伴CO2潴留，一般以持续低流量（25-30%FiO2 ）吸氧为宜五、氧气疗法五、氧气疗法适应症4. 血氧分压正常性缺氧：血氧分压正常性缺氧：有组织缺氧、但没有明显低氧血症者，如：心排量降低、AMI、贫血、CO中毒、氰化物中毒、严重创伤、麻醉后恢复，等临床上常认为无论这些患者的PaO2是否达需要氧疗的水平，一般均应给予氧疗五、氧气疗法五、氧气疗法适应症5. 慢性低氧血症：慢性低氧血症： 对由COPD、肺间质纤维化等所致的慢性呼吸衰竭或低氧血症者，应长期持续低浓度氧疗，这是延长患者生存时间的最有效的手段 每日氧疗每日氧疗15h15h，尤其夜间睡眠时更应持，尤其夜间睡

7、眠时更应持续进行氧疗，以防睡眠时低氧血症加重续进行氧疗，以防睡眠时低氧血症加重五、氧气疗法五、氧气疗法副作用长时间的高浓度给氧，会导致：长时间的高浓度给氧，会导致： 1. 抑制呼吸中枢 2. 加重COPD患者的CO2潴留 3. 氧中毒 4. 肺泡不张六、呼吸道的通畅六、呼吸道的通畅徒手打开气道徒手打开气道：（见图）口咽（通气）管：口咽（通气）管：舌根后坠者喉罩：喉罩：用于不适合气管内插管道急诊病人，短时间的人工气道；应用于心肺复苏早期气道的建立，优点：操作快捷简便易学效果可靠，不影响心脏按压两种打开气道的方法两种打开气道的方法喉喉 罩罩喉喉 罩罩六、通气道的通畅六、通气道的通畅气管插管：气管插

8、管：经鼻气管插管和经口气管插管环甲膜穿刺：环甲膜穿刺：咽喉部窒息者的紧急处置气管切开：气管切开：经皮气切、常规气管切开术经口和经鼻插管的优缺点比较经口和经鼻插管的优缺点比较经经 口口优点优点1.易插入，适合于急救场合2.管腔相对较大，便于吸痰缺点：缺点：1.易移位，脱出2.不易长期耐受3.口腔护理不便4.可产生牙齿、口腔损伤5.清醒状态不易实施经经 鼻鼻优点优点： 1.易耐受，留置时间长 2.易固定 3.便于口腔护理缺点缺点： 1.管腔小，吸痰不便 2.不易迅速插入 3.可产生鼻出血，鼻骨 折，鼻窦炎，中耳炎气管插管（光导）气管插管（光导）气管插管（光导）气管插管（光导）奇怪的气管导管奇怪的气

9、管导管干啥用的？大鼠的气管插管大鼠的气管插管他在干啥子？他在干啥子？“别具一格别具一格”的气管插管的气管插管七、常用的给氧方式七、常用的给氧方式复苏体位：复苏体位：有自主呼吸的昏迷者鼻塞、鼻导管鼻塞、鼻导管：简便易行，易耐受普通面罩普通面罩：氧流量4L/min以上，FiO2可达40-70%，但死腔大，CO2潴留达2%以上，不宜用于型呼衰面罩气囊：面罩气囊：供氧效果确切，要注意手法恢恢复复体体位位变相的复苏体位变相的复苏体位面罩气囊给氧面罩气囊给氧七、常用的给氧方式七、常用的给氧方式 呼吸机给氧：呼吸机给氧： 1. 高频射流呼吸器 2. 无创正压通气（BiPAP、vPAP） 3. 简易呼吸器 4

10、. 常规呼吸机辅助呼吸机械通气的目标机械通气的目标 临床目标：临床目标：1.改善低血氧症改善低血氧症（Reverse hypoxemia）2.改善呼吸性酸中毒改善呼吸性酸中毒（Reverse respiratory acidosis） 3.减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫（Relieve respiratory distress） 4.预防和改善肺不张预防和改善肺不张（Prevent or reverse atelectasis）5.改善呼吸肌肉疲劳改善呼吸肌肉疲劳（Reverse respiratory muscle fatigue）高频射流呼吸机高频射流呼吸机无创正压通气无创正压通气（VPAP）无

11、创鼻罩机械通气无创鼻罩机械通气七、其他给氧方式七、其他给氧方式呼吸道外给氧：呼吸道外给氧：氧帐：氧帐：因耗氧量大，价格昂贵，所以一般用于新生儿、大面积烧伤等特殊病人高压氧：高压氧：增加了氧在血液中的物理溶解度，适用于缺氧不伴CO2潴留者血液内给氧：血液内给氧：输入溶解氧的液体八、选择呼吸支持方法八、选择呼吸支持方法 熟悉可供你选择的方法熟悉可供你选择的方法熟悉每种方法的操作熟悉每种方法的操作熟悉每种方法的适应证、禁忌症、应用熟悉每种方法的适应证、禁忌症、应用条件、并发症条件、并发症经常总结临床应用情况与理论的差距经常总结临床应用情况与理论的差距八、八、呼吸支持的阶梯化管理呼吸支持的阶梯化管理

12、无创阶梯无创阶梯 1. 第一阶梯第一阶梯_徒手呼吸支持 复苏体位复苏体位：平卧位、半坐卧位、侧卧复苏体位 开放气道开放气道：仰头举颏 、口咽通气管（口含管）、清除口鼻部的呕吐物和分泌物 、Heimlich手法 2. 第二阶梯第二阶梯_氧疗支持 鼻塞、鼻导管给氧鼻塞、鼻导管给氧 面罩给氧面罩给氧：普通面罩、面罩气囊 、可给予持续正压通气的密闭面罩 _（缺氧而无CO2潴留） 气管插管气管插管：经口、经鼻 八、八、呼吸支持的阶梯化管理呼吸支持的阶梯化管理 有创阶梯有创阶梯 1. 第三阶梯第三阶梯_有创支持阶梯 经皮穿刺气管切开经皮穿刺气管切开 环甲膜或气管穿刺环甲膜或气管穿刺 气管切开气管切开 2.

13、 第四阶梯第四阶梯_机械通气阶梯 无创机械通气无创机械通气： 射流呼吸机、BiPAP、vPAP 有创机械通气有创机械通气：简易呼吸机、常规多功能呼吸机九、九、阶梯化呼吸支持的应用阶梯化呼吸支持的应用 呼吸支持的阶梯是由简单到复杂、由易到难、由呼吸支持的阶梯是由简单到复杂、由易到难、由徒手到器械的过程，相对应地适用于病情由缓徒手到器械的过程，相对应地适用于病情由缓到急、由轻到重的患者到急、由轻到重的患者在可以获得同样呼吸支持效果时，应尽可能选用在可以获得同样呼吸支持效果时，应尽可能选用低阶梯内的、无创的、上呼吸道的支持方法低阶梯内的、无创的、上呼吸道的支持方法随时做好病情加重时采用上一阶梯方法的准备随时做好病情加重时采用上一阶梯方法的准备灵活执行阶梯逐步升级法或跨阶梯组合法灵活执行阶梯逐步升级法或跨阶梯组合法一些通气方式的应用一些通气方式的应用面罩气囊给氧面罩气囊给氧经口气管插管经口气管插管 经鼻气管插管经鼻气管插管半坐卧位半坐卧位侧卧位侧卧位俯卧位俯卧位休息一下