匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)
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1、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)姓名: 年龄: 性别:文化程度: 职业: 填表日期: 编号: 指导语:下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况,这仅仅与您的睡眠习惯有关。请选择或填写最符合您近一个月白天和晚上实际情况的选项,并尽可能地做精确回答.其中划有横杠的部分是需要自己填写.1在最近一个月中,您晚上上床睡觉通常是-点钟。2在最近一个月中,您每晚通常要多长时间才能入睡(从上床到入睡):-分钟。3在最近一个月中,您每天早上通常-点钟起床。4在最近一个月中,您每晚实际睡眠的时间为-小时(注意不等同于卧床时间,可以有小数)。从下列问题中选择一个最符合您的情况的选项作为答案,并划“”。5在最近一个
2、月中,您是否因下列情况影响睡眠而烦恼,并描述其程度:A不能在30分钟内入睡:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上.B在晚上睡眠过程中醒来或早醒(凌晨醒后不容易再次入睡):(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上.(3)每周平均有一或两个晚上.(4)每周有平均三个或更多晚上.C晚上起床上洗手间:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。D晚上睡觉时出现不舒服的呼吸:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上。(
3、4)每周有平均三个或更多晚上。E晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上.(4)每周有平均三个或更多晚上。F晚上睡觉感到寒冷:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。G晚上睡觉感到太热:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。H晚上睡觉做恶梦:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上.(3)每周平均有一或两个晚上.(4)每周有平均三个或更多晚上。I晚上睡觉身上出现疼痛不适:(1)
4、过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上.(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。J 其他影响睡眠的问题和原因:如有,请说明这个问题:-,并描述其程度:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。6在最近一个月中,总的来说,您认为自己的睡眠质量:(1)很好(2)较好(3)较差(4)很差7在最近一个月中,您是否要服药物(包括医院和药店购买的药物)才能入睡:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上.(4)每周有平均三个或更多晚上。8在最近一个月中,您是否在开车、吃饭、或
5、参加社会活动时时常感到困倦:(1)过去一个月没有.(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。9在最近一个月中,您在积极完成事情上是否感到精力不足:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上.(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。10您是与人同睡一床,或有室友:(1)没有;(2)同伴或室友在另以房间;(3)同伴在同一房间但不同床;(4)同伴在同一床上。如果您是与人同睡一床或有室友,请询问他您在过去一个月里是否出现以下情况:A在您睡觉时,有无打鼾声:((1)过去一个月没有.(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或
6、两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。B在您睡觉时,呼吸之间有没有长时间停顿:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。C在您睡觉时,您的腿是否有抽动或痉挛:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上.D在您睡觉时,是否出现不能辨认方向或混乱状态:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上.(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上.E在您睡觉时,是否有其他睡觉不安宁的情况,如果有,请描述这个问题:-,并描述其程度:(1)过去一个月没有。(2)每周平均不足一个晚上。(3)每周平均有一或两个晚上。(4)每周有平均三个或更多晚上。您认为您目前的作息制度是否适合您:是,不是.如果不是,您有对自己的建议或想法吗?-最后,谢谢您抽出时间填写这些表格.
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