肺内多发小结节病变的HCT鉴别诊断流程

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1、肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程河南省桐柏县人民医院 韩礼良主要内容v一、概述；v二、解剖学基础：v三、多发肺小结节定义；v四、肺小结节的HRCT形态学特点及病理基础；v五、多发肺小结节的解剖学分布类型（四种）；v六、多发肺小结节的HRCT诊断；v七、临床意义v八、结论一、概述概述v对肺内多发小结节的评估是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。v随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。二、解剖学基础概述v肺： 气管左右主支气管叶支气管段支气管小支气管细支气管终末细支气管

2、呼吸细支气管肺泡管肺泡囊肺泡v 导气部：叶支气管终末细支气管 小气道：临床指管径2mm的小支气管和细支气管v 呼吸部：呼吸性细支气管肺泡肺皮质与髓质v肺皮质 肺周一层34cm厚肺结构 小叶间隔厚，肺小叶最大易辨，淋巴回流离心性v肺髓质 肺叶中心部分 小叶间隔薄不完全，肺小叶小且形状不规则，淋巴回流呈向心性肺间质纤维网v三大类： 中轴间质（轴心间质）纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔组织（肺门肺泡管和肺泡囊）；周围间质纤维系统：延伸于脏层胸膜下的肺表面；间隔间质维系统：肺泡间隔内的细纤维网。影像学后两者统称周围间质纤维系统。图1图2图3图1：周围纤维病变小叶间隔增厚图2：轴心纤维病变增厚图3：周

3、围及轴心纤维均增厚肺间质纤维结构病变肺小叶结构v肺小叶又称次级肺小叶，是肺结构和功能的最基本解剖单位。v肺小叶呈大小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，相邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有50一80个肺小叶。v肺小叶由细支气管(或3一5个终末细支气管)连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成。包括：细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小叶大小约1-2cm，由5-15个肺腺泡组成，腺泡由进行气体交换的肺泡组成。次级肺小叶的线条示意图肺小叶的边界是小叶间隔。每个小叶的中央是一呼吸细支气管和肺动脉（蓝）。肺静脉（红）则走行于小叶间间隔内。淋巴管（绿）是在叶间间隔和支气

4、管血管带（bundles）围绕的中心间质内。（从上到下）肺静脉、呼吸细支气、脏层胸膜、小叶间间隔、肺动脉、淋巴管。 肺小叶结构v正常肺小叶都可以分为小叶中央区和淋巴周围区两部分。前者包括小叶核心结构和小叶实质，后者指小叶间隔。小叶核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。v肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中央；外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行。肺小叶解剖结构次级肺小叶代表肺组织基本的解剖单位，由小叶中心结构及周围结构（淋巴周围区）组成 。小叶中心结构不会延伸至胸膜或小叶间隔表面。HRCT

5、小叶结构的基本认识对于弥漫性肺内结节不同病因的鉴别十分重要。三部分：小叶核心、小叶实质、小叶间隔肺小叶分区示意图肺小叶分区示意图小叶中央区(左侧 蓝)，淋巴周围区(右侧 黄)次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内肺小叶分区示意图肺小叶分区v小叶中央区是次级肺小叶的中心部分。它是病变的常见部位，病变通过气道到达肺(如过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎、小叶中央型肺气肿)。v淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分。也是病变的常见部位，病变位于小叶间隔内的淋巴管内(如结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿)。这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网。肺腺

6、泡v定义：定义： 一个终末细支气管远端的肺组织： 呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡及血管网 肺小叶35肺腺泡 造影 玫瑰花结状肺腺泡v肺腺泡由肺小叶内的级呼吸细支气管及其远端所属的肺组织构成，是肺的基本功能单位。 vHRCT可以显示次级肺小叶的形态特征，还可评价肺内多发小结节的分布、大小、形态和密度。肺内多发小结节的分布特点及肺内小结节与肺小叶结构的关系对肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断具有重要意义。肺小叶HRCTv在HRCT上能看到的最小解剖结构是肺小叶。v小叶的壁就是小呈的间隔。厚度在0.1mm时在HRCT上不能显示,厚度在0.20.3mm时小叶间隔又平行于成像平面时正常情况下可以显影。

7、供应小叶的肺动脉小分支宽径是1mm，肺小叶内的腺泡动脉直径是0.5mm，都可以在HRCT上显示。支气管的显示依靠管壁的厚度。通向肺小叶的支气管直径是1.0mm，其管壁厚约0.15mm，也可以在HRCT上辨认。二、HRCT扫描方法v小视野+薄层+高分辨率重建算法，小视野增加扫描野矩阵，薄的准直（12mm层厚)减少了邻近含气组织造成的部分容积效应。高分辨率的算法减少了图像的光滑度，增加了空间分辨率。v一般在普通CT扫描基础上，在主A弓平面、气管隆突平面、隔上肺底部各扫23层（12mm层厚）共68层即可。出现坠积（悬垂）部位有模糊网状影（微小边缘性肺不张）时才加扫俯卧位。HRCT大支气管和动脉估计范

8、围（从上到下）肺动脉、肺静脉、正常的次级肺小叶、增厚的小叶间间隔、增厚的小叶内间隔、增厚的支气管血管核心结构（core structures）光滑、结节状、叶间裂增厚、薄壁囊肿、肺小叶的GGO、中心肺小叶（ceutrilobular）牵引性支扩、蜂窝状改变、实变。 肺小叶结构异常HRCT表现示意图正常HRCT支气管与相邻肺动脉直径大致相等中央肺动脉肺动脉常分为两个直径相当的分支肺静脉常分成许多细小的分支，这些分支与主支构成直角常见伪影主叶裂伪影血管双重伪影双侧下肺近心脏处，肺血管脉动伪影。低密度区， 可以错当作扩大的支气管肺小叶腺泡小叶支气管、终末细支气管肺动脉正常小叶中心动脉小叶间隔肺静脉三

9、、多发肺小结节定义肺结节定义v肺结节：最大直径3cm圆形病灶v大结节：直径1cmv小结节：直径1cm，但通常大小较一致。典型者以肺底分布为主，主要因为优势血流流向肺底部。单个结节可能有供养血管，与其血源起源相一致。v结节影可出现空腔或晕样磨玻璃样衰减区，见于血行性转移性肿瘤如绒毛膜癌 。下肺野1mm层厚HRCT显示两肺不计其数、边界清晰的结节。虽然很多结节沿胸膜和叶间胸膜表面分布，或少见结节与周围血管相连，大多数结节与邻近结构不相连。当数量足够多、边界清晰、大小一致的结节影存在时，较易与淋巴管周围结节鉴别。随机分布结节血行性转移肿瘤中肺野1mm层厚HRCT显示不计其数小结节。除不相连的结节外，

10、许多结节沿斜裂和右水平裂分布（箭头），并沿右中叶近端肺动脉排列（箭头）。虽然结节数量较少，在特定临床表现前提下这一结节分布模式与转移性疾病相一致。随机分布结节转移性甲状腺癌随机分布结节鉴别诊断v转移瘤作为肺内多发结节影病因从10%至58%。许多转移瘤可表现为粟粒样结节。v粟粒样转移通常由于甲状腺癌、肾细胞癌、黑色素瘤、头颈部肿瘤和睾丸肿瘤，而在成年人中更多转移可见于腺癌，典型者来源于肺、乳房或胃肠道因其主要静脉回流至肺部形成播散结节。 随机分布结节鉴别诊断v引起随机分布结节其他疾病，最重要的是粟粒样感染 。实际上，不可能仅通过影像学表现鉴别诊断粟粒样感染与粟粒 样肿瘤，通常需进一步密切联系临床

11、病史以鉴别诊断。v较少见的是，弥漫性结节可见于细菌性栓塞、侵袭性真菌感染和肺血管炎患者。这些疾病通常导致空腔结节，存在明显的晕样磨玻璃衰减，亦存在机化性肺炎患者中。尽管这些疾病与通常的转移性疾病有相似之处，应该强调的是在这些疾病中结节的数量并未“多得不计其数”，通过密切结合临床表现以辅助鉴别诊断。右上叶放大HRCT显示整个肺野不计其数微小结节，累及胸膜面（黑箭头）和沿支气管血管分布（箭头），同样可见许多不相连的结节。这一结节分布的特点为典型的随机栗粒样分布。典型的为转移性疾病或感染性疾病，结合临床表现易于诊断。随机分布结节栗粒性肺结核v胸膜下及叶间胸膜无或极少结节的病例见于小叶中心分布的结节。

12、v小叶中心分布的结节主要累及小叶中心结构而不累及小叶周围结构及胸膜叶间裂。距离胸膜面510mm区域无结节分布，与小叶肺动脉关系密切，受累区域内分布均匀v小叶中心结节通常分为下列两大类：树芽征；气腔结节。 步骤5小气道结节“树芽征”小叶中央性结节气腔结节“树芽征”和气腔结节示意图小叶中心分布的结节过敏性肺炎肺嗜酸性肉芽肿AIDS“树芽征”弥漫性全细支气管炎过敏性支气管肺型氟状菌病支气管播散型肺结核气腔结节步骤6v小气道结节：当结节主要分布于小叶中心，进一步评估其是否存在树芽征。树芽征是指存在小叶中心微结节样分支结构，终止于远离胸膜或叶间胸膜表面数毫米处 。v树芽征几乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物

13、滞留于小叶中心细支气管，引起与CT扫描层面平行的分支样结构。正常细支气管，直径1mm，壁厚0.1mm，在HRCT扫描中不可见。阻塞性分泌物的存在引起细支气管扩张且密度增加，使其直接可见。小气道结节鉴别诊断小气道结节：“树芽征”为小气道结节重要征象。v弥漫性全细支气管炎：除小叶中心线状及结节影之外，还可见细支气管管壁增厚，管腔狭窄和气体潴留。v支气管播散性结核：“树芽征”仅见于早期，分布不均，较为局限，肺内有空洞，合并肺小叶实变和融合，两肺中下野、中内带多见。v过敏性支气管肺型氟状菌病：“树芽征”多局限于一个肺野或肺段，常合并较大支气管扩张。小气道结节鉴别诊断v虽然这类患者中典型的是经支气管播散

14、的结核，实际上“树芽征”见于任何感染性细支气管炎，包括结核分支杆菌、胞内鸟型分枝杆菌、细菌、病毒、真菌感染和过敏性支气管肺霉菌病，亦常见于AIDS反复支气管感染患者。v鉴别诊断包括滤泡细支气管炎，特征为存在增生性淋巴滤泡和沿支气管血管束排列的生发中心 。小气道结节鉴别诊断v在细支气管疾病除“树芽征”外，可同时存在支气管扩张。其它常见发现为所谓的“马赛克样衰减”。这些病例中细支气管阻塞导致气体潴留，通气差肺的单位反射性血管收缩引起缺氧和气体潴留。这些变化致使受影响肺组织低密度衰减和血液重新分布。低衰减的肺组织被高衰减、过度通气肺组织包绕，导致异源性马赛克样衰减。中下肺野HRCT显示众多结节呈线状

15、或分支状密度影（箭头）。树芽样不透亮区主要是由于感染性黏液阻塞周围气道，并呈明确的小叶中央性分布。需注意的是没有任何周边部结节与胸膜或叶间胸膜表面相连。典型者见于经支气管播散结核，但实际上可见于任何周围气道感染患者。树芽征往往成簇而非真正弥散分布，CT扫描中通常可见支气管扩张的证据。细支气管疾病感染性细支气管炎小气道结节鉴别诊断v通常感染性细支气管炎导致树芽征成簇分布。当广泛分布较弥漫时，鉴别诊断包括“亚洲泛细支气管炎”。这一疾病好发于日本、中国和韩国人群，显示基因遗传特性，通常伴发慢性鼻窦炎。弥漫性树芽征常见于囊性肺纤维化和病毒性细支气管炎。v虽然并没有致病因子与泛细支气管炎相关联，有趣的是

16、大多数患者对于小剂量红霉素治疗有反应，至少在治疗初期 。有些作者认为大环内酯类治疗有效源自其抑制促炎细胞因子释放和气道上皮细胞分泌黏液和水分。步骤7v气腔结节：那些存在小叶中心结节而缺乏树芽征表现者构成CT扫描诊断流程的最后一部分。v常见于累计小叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病。导致弥漫分布、边界欠清的磨玻璃样结节影，即气腔结节 。v典型病例为亚急性HP，其次为RB、LIP和LCH。右上野HRCT显示整个肺野不计其数、边界欠清、模糊磨玻璃样结节影（箭头）。除结节均一分布外，无任何结节邻近胸膜表面，也无任何提示存在黏液阻塞气道的树芽征。鉴别

17、诊断包括RB、LIP和LCH。RB典型者见于吸烟者，引起的结节较少，且局限于上叶。小叶中心疾病亚急性过敏性肺炎气腔结节鉴别诊断v鉴别诊断包括许多重要疾病，最重要的如RB、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)和LCH。RB/RB-间质性肺病(ILD)是一种与吸烟有关的疾病，可引起边界不清的小叶中心结节影 。典型RB的磨玻璃样结节影数量远少于亚急性HP，病变通常以上叶明显受累为主。RB- ILD为广泛的磨玻璃样衰减和网状不透亮区，这些改变不见于亚急性HP 。气腔结节鉴别诊断v弥漫性小叶中心结节影患者鉴别诊断中还包括细支气管淋巴管相关疾病，有黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(maltomas)和LIP。vLIP常见

18、于潜在免疫异常患者，组织病理学特征为弥漫支气管相关淋巴组织增生，导致气道周围弥漫性多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质。可见边界不清小叶中心结节及胸膜下结节影。其他影像学特征包括存在支气管血管束增厚，特别是存在随机分布的薄壁囊腔。v边界不清小叶中心结节影可见于LCH病程早期，然而其主要特征为形态怪异，薄壁囊腔，空腔性结节远离肺底部。气腔结节鉴别诊断v过敏性肺炎：磨玻璃样低密度，结节内见细小动脉分支，肺下野及背部多见。v肺嗜酸性肉芽肿：一般为小叶中心结节，但有时合并胸膜下结节，结节内出现透亮区，并形成小的薄壁空洞，可合并肺间质纤维化，上肺野多见。vAIDS：小叶中心结节多为机遇性感染，当合并淋巴结肿

19、大或胸水时以霉菌感染多见。七、临床意义v在某些患者中HRCT扫描结果特别是与临床紧密相结合时，其特征是明显的，可避免进行肺活检。有明确吸烟史患者，CT扫描发现分散、微小、边界不清的小叶中心分布的上叶结节影提示RB，可避免更多侵袭性诊断方法。而发现分散的小叶中心结节影伴形态怪异囊腔、主要累及上叶、远离肺底部的病灶是LCH特征。在特定临床表现基础上发现特征性的树芽征需考虑小气道细支气管感染。v表现为弥漫、边界不清的小叶中心结节影而临床缺乏明确的抗原暴露史，感染或吸烟史者通常需开胸肺活检以明确诊断。八、结论v许多不同肺实质疾病表现为特征性肺内多发结节影。基于HRCT扫描结果，采用解剖分布和形态特征描述结节特点虽不够精确，但可能有助于简化鉴别诊断。最重要的是，诊断流程的应用有助于标准化临床鉴别诊断的程序。