帕金森的治疗

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1、帕金森病的个体化治疗帕金森病的个体化治疗 帕金森病帕金森病-21世纪仅次于心脑血管疾病和肿瘤的致残性疾病 目前存在问题 治疗方案单一 美多巴+安坦 治疗方案不适宜 尤其安坦：震颤不明显、老年有智能障碍、前列腺肥大 对运动并发症不明了， 一味增加美多巴剂量（异动症也加） 对非运动并发症处理不当， 滥用泻药 无视神经精神症状的存在治疗原则 药物治疗药物治疗-首选首选, ,主要治疗手段主要治疗手段 手术治疗-有效补充手段 康复训练 心理疏导与治疗 护理用药原则 目标：有效改善症状，提高生活质量u 剂量滴定u 最小剂量达到满意效果u 避免突然撤药u 尽量避免或减少药物的副作用和并发症u 个体化原则帕金

2、森病发病的病理生化机制帕金森病发病的病理生化机制纹状体中纹状体中DA含量含量纹状体中纹状体中DA含量含量正常正常DAAchDAAch多巴胺替代治疗：缓解症状最有效，对PD各种症状都有效 左旋多巴左旋多巴 初始剂量：初始剂量：125mg b.i.d125mg b.i.d，3 37d7d逐渐增加逐渐增加剂量，最大剂量剂量，最大剂量8g/d8g/d，分次服用，分次服用 不能与维生素不能与维生素B6B6合用合用 美多芭美多芭 左旋多巴卞丝肼（左旋多巴卞丝肼（4:14:1） 之前使用左旋多巴者，使用原剂量的之前使用左旋多巴者，使用原剂量的10101515 加用维生素加用维生素B6B6可增加中枢可增加中枢

3、DADA量量美多巴美多巴250250用法用法日日 期期7AM7AM 11AM11AM3PM3PM7PM7PM第第 1 1 周周1/21/21/21/21/21/2第第 2 2 周周1/21/21/21/21/21/21/21/2第第 3 3 周周1 11/21/21/21/21/21/2第第4-54-5周周1 11 11/21/21/21/2第第6-76-7周周1 11 11 11/21/2 息宁控释片、息宁控释片、SinemetSinemet 左旋多巴卡别多巴复方制剂（左旋多巴卡别多巴复方制剂（4:14:1） 多在有剂末效应者选用多在有剂末效应者选用 用法用法1/21/2片，片，t.i.dt

4、.i.d开始，可与美多芭合用开始，可与美多芭合用 不可嚼碎不可嚼碎 从美多芭转换为息宁控释片时剂量要增加从美多芭转换为息宁控释片时剂量要增加1/31/3 加用维生素加用维生素B6B6可增加中枢可增加中枢DADA量量美多芭美多芭“快快” 罗氏公司：一种新的制剂罗氏公司：一种新的制剂- - 水溶型美多巴水溶型美多巴（100mg100mg左旋多巴左旋多巴+25mg+25mg苄丝肼），苄丝肼）， 可在水中扩散呈悬浮状态。病人在服下可在水中扩散呈悬浮状态。病人在服下后，不需要在胃内溶解，很容易通过胃后，不需要在胃内溶解，很容易通过胃排到小肠吸收排到小肠吸收 起效快起效快“美多芭快美多芭快” 适应症适应症

5、 对有清晨运动不能的患者，可在起床后立即对有清晨运动不能的患者，可在起床后立即用一杯水泡一片美多巴快服用用一杯水泡一片美多巴快服用 药物起效缓慢的患者，在每次服药时泡一片药物起效缓慢的患者，在每次服药时泡一片美多巴快服用，一般在美多巴快服用，一般在2525分钟左右起效分钟左右起效 对于剂末现象严重的患者，可以在剂末现象对于剂末现象严重的患者，可以在剂末现象前半小时，加服一片美多巴快，可以避免出前半小时，加服一片美多巴快，可以避免出现严重的剂末现象现严重的剂末现象 有吞咽困难或对左旋多巴吸收障碍患者，可有吞咽困难或对左旋多巴吸收障碍患者，可以全部改用美多巴快以全部改用美多巴快 B B型单胺氧化酶

6、抑制剂型单胺氧化酶抑制剂 司来吉兰（司来吉兰（SelegilineSelegiline Hydrochloride Hydrochloride ） 德国：思吉宁德国：思吉宁 芬兰：咪哆吡芬兰：咪哆吡 法国狄朗有限公司法国狄朗有限公司: :舒震宁舒震宁 南京：金思平南京：金思平 作用机制作用机制 应用应用 早期帕金森病治疗早期帕金森病治疗 添加治疗：改善症状波动添加治疗：改善症状波动 延长多巴制剂的作用时间（改善剂末效应）延长多巴制剂的作用时间（改善剂末效应） 减少减少“开开- -关关”现象现象 给药方法和剂量给药方法和剂量 本品不可逆转地抑制本品不可逆转地抑制MAO-BMAO-B受体，开始剂受

7、体，开始剂量为早晨口服量为早晨口服5 5毫克毫克 ，中午，中午2.5mg2.5mg或或5mg5mg，一天总量一天总量10mg10mg 若病人在合用左旋多巴制剂时显示类似左旋若病人在合用左旋多巴制剂时显示类似左旋多巴的副反应，左旋多巴剂量应减少多巴的副反应，左旋多巴剂量应减少 若服用过大剂量（超过每天若服用过大剂量（超过每天3030毫克）抑制毫克）抑制单胺氧化酶单胺氧化酶A A受体（受体（MAO-AMAO-A）开始显著增）开始显著增加，同时服用大剂量思吉宁及含高酪胺食品加，同时服用大剂量思吉宁及含高酪胺食品可能引发理论上的高血压症危险可能引发理论上的高血压症危险 注意注意 有胃及十二指肠溃疡，不

8、稳定高血压，心律有胃及十二指肠溃疡，不稳定高血压，心律异常，严重心绞痛或精神病患者服用司来吉异常，严重心绞痛或精神病患者服用司来吉兰需特别注意兰需特别注意 尽量不与尽量不与SSRISSRI类抗抑郁药一起应用类抗抑郁药一起应用 晚上服药可能导致失眠晚上服药可能导致失眠 在司来吉兰治疗期中有短暂性肝转氨酶增高在司来吉兰治疗期中有短暂性肝转氨酶增高 部分患者出现口干部分患者出现口干 胃部不适或恶心胃部不适或恶心 COMTCOMT抑制剂（抑制剂（1 1） 罗氏公司罗氏公司：答是美（答是美（TolcaponeTolcapone，TasmarTasmar，托卡，托卡朋）朋） 19971997年底在美国和欧

9、洲上市年底在美国和欧洲上市 作用机制作用机制 抑制体内儿茶酚胺氧位甲基转移酶活性。该药可稳定左抑制体内儿茶酚胺氧位甲基转移酶活性。该药可稳定左旋多巴在血中的浓度，从而减少其用药量及其副作用旋多巴在血中的浓度，从而减少其用药量及其副作用 常用剂量为常用剂量为100100200mg,200mg,日服日服3 3次次 减少帕金森病患者的运动波动减少帕金森病患者的运动波动 “关关”期缩短，期缩短，“开开”期延长期延长 增强日常生活能力，提高生活质量增强日常生活能力，提高生活质量 对晚期患者答是美可使对晚期患者答是美可使PDPD患者症状改善患者症状改善20%20%30%30% 在国外的临床实验中，有几个患

10、者服用该药出现急在国外的临床实验中，有几个患者服用该药出现急性肝坏死性肝炎死亡，该药在我国未能上市性肝坏死性肝炎死亡，该药在我国未能上市 COMTCOMT抑制剂（抑制剂（2 2） 恩他卡朋（商品名恩他卡朋（商品名: : 柯丹柯丹, Entacapone , , Entacapone , ComtanComtan , ENT , ENT 作用机制作用机制 食物不影响本品的吸收食物不影响本品的吸收 适应症适应症 本品可与左旋多巴本品可与左旋多巴/ / 卡比多巴合用作为治疗原卡比多巴合用作为治疗原发性帕金森病的辅助用药，发性帕金森病的辅助用药，单独应用无效单独应用无效 规格与贮藏规格与贮藏 EntE

11、nt 的剂型为的剂型为200 mg 200 mg 卵形薄膜包衣片剂。卵形薄膜包衣片剂。贮存于贮存于202025 25 , ,密闭容器中密闭容器中 剂量与用法剂量与用法 EntEnt 临床上常与左旋多巴临床上常与左旋多巴/ / 卡比多巴合用治卡比多巴合用治疗帕金森病疗帕金森病, ,剂量范围为每日剂量范围为每日4004001600 1600 mg,mg,从小剂量开始直到出现最佳疗效。从小剂量开始直到出现最佳疗效。EntEnt 的最大安全剂量为每日的最大安全剂量为每日2000 mg2000 mg 如患者的多巴胺能不良反应增加如患者的多巴胺能不良反应增加( (如运动障如运动障碍碍, ,体位性低血压体位

12、性低血压), ), 则左旋多巴剂量需要减则左旋多巴剂量需要减少少 如果需要中止如果需要中止EntEnt , ,应避免突然停药应避免突然停药 对患有心血管病、精神病、肝脏疾病及接受对患有心血管病、精神病、肝脏疾病及接受儿茶酚胺类药物治疗的患者儿茶酚胺类药物治疗的患者, ,应慎用应慎用EntEnt 不良反应不良反应 最常见的不良反应为头痛、腹泻、腹痛最常见的不良反应为头痛、腹泻、腹痛, ,不良反不良反应发生率应发生率 5 % 5 % 其不良反应包括伴随左旋多巴峰剂量的异动症其不良反应包括伴随左旋多巴峰剂量的异动症恶化、低血压、便秘和尿变色恶化、低血压、便秘和尿变色 口干、尿潴留、便秘等口干、尿潴留

13、、便秘等 恩他卡朋对肝酶、恩他卡朋对肝酶、ECGECG和实验室指标无影响，和实验室指标无影响，不需要监测肝功能不需要监测肝功能 异动症、恶心和幻觉等通过减少左旋多巴剂量异动症、恶心和幻觉等通过减少左旋多巴剂量容易得到控制。容易得到控制。必须明确是通过调整左旋多巴必须明确是通过调整左旋多巴用量用量, ,而不是调整而不是调整COMT COMT 抑制剂用量来控制诸抑制剂用量来控制诸如异动症等如异动症等DA DA 能不良反应能不良反应 注意事项注意事项 由于由于EntEnt 主要由胆道排泄主要由胆道排泄, ,应避免与利福平、红霉应避免与利福平、红霉素、氯霉素、考来烯胺、氨苄西林、丙磺舒等药物素、氯霉素

14、、考来烯胺、氨苄西林、丙磺舒等药物合用合用 EntEnt 应慎与神经抑郁药合用应慎与神经抑郁药合用, ,以免加重中枢神经的以免加重中枢神经的抑郁作用。下列药物与抑郁作用。下列药物与EntEnt 合用可增加患者的镇静合用可增加患者的镇静作用：抗焦虑药、止痛药、镇静催眠药、非选择性作用：抗焦虑药、止痛药、镇静催眠药、非选择性H1/2H1/2受体阻滞剂受体阻滞剂( (溴苯那敏、马来酸氯苯那敏、氯溴苯那敏、马来酸氯苯那敏、氯马斯汀、赛庚啶、右氯苯那敏、苯海拉明、羟嗪、马斯汀、赛庚啶、右氯苯那敏、苯海拉明、羟嗪、抗敏胺、吡苄明抗敏胺、吡苄明) ) 、巴比妥类、氟哌啶类、乙醇、巴比妥类、氟哌啶类、乙醇、吩

15、噻嗪类、氯氮平、马普替林、吗茚酮、匹莫齐特、吩噻嗪类、氯氮平、马普替林、吗茚酮、匹莫齐特、利培酮、曲唑酮、三环类抗抑郁药利培酮、曲唑酮、三环类抗抑郁药 应避免突然停药应避免突然停药, ,以免产生不良反应。肝功能障碍者以免产生不良反应。肝功能障碍者, ,应调整药物剂量应调整药物剂量多巴胺能激动剂多巴胺能激动剂 （1 1） 溴隐停溴隐停 2.5mg/2.5mg/片，片，1/41/4片片 q.Nq.N起，逐渐加量，最大剂量起，逐渐加量，最大剂量40mg/d40mg/d 不良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血压；腹膜不良反应：恶心、呕吐、头晕、体位性低血压；腹膜后和肺纤维化后和肺纤维化 美国礼来公司：

16、协良行美国礼来公司：协良行CelanceCelance 是多巴胺是多巴胺D1D1和和D2D2受体的激动剂受体的激动剂 ，主要经肾排出，主要经肾排出 50ug50ug，250ug250ug，1000ug1000ug，3030片片/ /盒盒 适应症适应症 年龄小于年龄小于6060岁的早、中期岁的早、中期PDPD患者患者 中晚期患者的添加治疗中晚期患者的添加治疗 用法用法 从小剂量开始，逐渐增加至理想的治疗剂量，最大剂量可达从小剂量开始，逐渐增加至理想的治疗剂量，最大剂量可达1mg/d1mg/d。 正在用左旋多巴的病人应用此药可能引起或正在用左旋多巴的病人应用此药可能引起或/ /和加重已存在的和加重

17、已存在的精神错乱状态和幻觉，长期作为左旋多巴的辅助治疗而用本精神错乱状态和幻觉，长期作为左旋多巴的辅助治疗而用本品的病人，若突然停服此药可出现幻觉和精神错乱，品的病人，若突然停服此药可出现幻觉和精神错乱， 正在服用左旋多巴的病人服用本药可引起和正在服用左旋多巴的病人服用本药可引起和/ /或加重已存在的或加重已存在的运动障碍，减少左旋多巴剂量可减轻或消失运动障碍，减少左旋多巴剂量可减轻或消失 药物相互作用药物相互作用 多巴胺拮抗剂，如抗精神病药（吩噻嗪类，丁酰苯类，硫杂多巴胺拮抗剂，如抗精神病药（吩噻嗪类，丁酰苯类，硫杂蒽类）和胃复安，通常不应与蒽类）和胃复安，通常不应与PMPM同时服用（同时服

18、用（PMPM是多巴胺激是多巴胺激动剂），这些药可降低动剂），这些药可降低PMPM的作用的作用 因为服用因为服用PMPM的病人有体位性和的病人有体位性和/ /或持久性低血压，如或持久性低血压，如有抗高血压药物同时使用应注意有抗高血压药物同时使用应注意副作用副作用 按不良反应发生率顺序排列如下：按不良反应发生率顺序排列如下： 全身：疼痛，腹痛全身：疼痛，腹痛 消化系统：消化系统：恶心恶心，消化不良，消化不良 神经系统：运动障碍，神经系统：运动障碍，幻觉，嗜睡幻觉，嗜睡 呼吸系统：鼻炎，呼吸困难呼吸系统：鼻炎，呼吸困难 感觉器官：复视感觉器官：复视 其它报告的不良反应包括：其它报告的不良反应包括：失

19、眠，精神错乱，便失眠，精神错乱，便秘，秘，腹泻，腹泻，低血压低血压，房性早搏和窦性心律失常。，房性早搏和窦性心律失常。 引起药物治疗中止的较普遍原因是与神经系统有引起药物治疗中止的较普遍原因是与神经系统有关的副作用，主要是幻觉和精神错乱关的副作用，主要是幻觉和精神错乱 多巴胺能激动剂多巴胺能激动剂 （2 2） 意大利：甲磺酸意大利：甲磺酸a a二氢麦角隐停二氢麦角隐停（dihydroergocryptinedihydroergocryptine，克瑞帕），克瑞帕） 适应症适应症 帕金森病帕金森病 头痛和偏头痛、高泌乳素血症的基础治疗。头痛和偏头痛、高泌乳素血症的基础治疗。改善由于神经功能退化、

20、改变而造成神经共改善由于神经功能退化、改变而造成神经共能蜕化老年性痴呆和脑血管的各种症状综合能蜕化老年性痴呆和脑血管的各种症状综合征征 用法与用量用法与用量 须根据病人的反应调整剂量，最初的剂量为须根据病人的反应调整剂量，最初的剂量为5mg/5mg/次，次，2 2次次/ /天；维持剂量为天；维持剂量为60mg/60mg/天。天。最大剂量可达最大剂量可达120mg/120mg/天，但需逐步加量，天，但需逐步加量，如每如每3 3天将每天的剂量增加天将每天的剂量增加5mg5mg。 规格规格 20mg20mg2020片片/ /盒盒临床研究临床研究 6060例患者分为克瑞帕单用组例患者分为克瑞帕单用组(

21、 (单用组单用组) 27 ) 27 例和克例和克瑞帕与左旋多巴合用组瑞帕与左旋多巴合用组( (合用组合用组) 33 ) 33 例例 多巴胺能受体激动剂克瑞帕无论是对单用或与左多巴胺能受体激动剂克瑞帕无论是对单用或与左旋多巴合用均可不同程度地改善临床症状旋多巴合用均可不同程度地改善临床症状 当克瑞帕作为早期帕金森治疗的单一用药时当克瑞帕作为早期帕金森治疗的单一用药时, ,它有它有助于减少合并症的发生和推迟复方左旋多巴启用助于减少合并症的发生和推迟复方左旋多巴启用时间时间 60 60 例中例中30 30 例出现不同类型的不良反应例出现不同类型的不良反应克瑞帕常见的不良反应克瑞帕常见的不良反应对对5

22、8 例患者治疗前后血常规、肝肾功能进行了检查例患者治疗前后血常规、肝肾功能进行了检查,结果皆在正常范围结果皆在正常范围内内,心率、血压和心电图未见显著的变化心率、血压和心电图未见显著的变化多巴胺能激动剂多巴胺能激动剂 （3 3） 法国施维雅药厂法国施维雅药厂: : 吡贝地尔（泰舒达）吡贝地尔（泰舒达） 每片泰舒达每片泰舒达50mg50mg缓释包衣片含缓释包衣片含5O5O毫毫克吡贝地尔克吡贝地尔 可刺激大脑黑质纹状体突触后的可刺激大脑黑质纹状体突触后的D D2 2受受体，中脑边缘叶通路的体，中脑边缘叶通路的D D2 2和和D D3 3受体，受体，提供有效的多巴胺效应提供有效的多巴胺效应 适应症适

23、应症此药适用于：帕金森氏病，可作为单一用药，此药适用于：帕金森氏病，可作为单一用药，特别治疗特别治疗以震颤为主要症状以震颤为主要症状的病人。亦可与左的病人。亦可与左旋多巴合并使用，作为初期或后期治疗旋多巴合并使用，作为初期或后期治疗 用量和用法用量和用法治疗帕金森氏病，剂量应逐渐增加，单独治疗治疗帕金森氏病，剂量应逐渐增加，单独治疗维持剂量每天维持剂量每天150mg-250mg150mg-250mg，分次及在餐，分次及在餐后服。与左旋多巴合用时，一般维持剂量每天后服。与左旋多巴合用时，一般维持剂量每天1-31-3片。片。 禁忌症禁忌症循环性虚脱，急性心肌梗塞。此药没有循环性虚脱，急性心肌梗塞。

24、此药没有观察到有致畸作用。为安全起见，不宜观察到有致畸作用。为安全起见，不宜用于孕妇。用于孕妇。 不良反应不良反应偶有胃肠道不适偶有胃肠道不适( (消化不良，恶心消化不良，恶心) ) 注意事项注意事项避免与神经节阻滞药合用避免与神经节阻滞药合用多巴胺能激动剂多巴胺能激动剂 （4 4） 罗匹尼罗罗匹尼罗( ropinirole( ropinirole） 选择性非麦角林选择性非麦角林(nonergoline(nonergoline) ) 多巴胺多巴胺D2D2受体激动剂受体激动剂 与第一代多巴胺激动剂的区别在于它没有麦与第一代多巴胺激动剂的区别在于它没有麦角林结构角林结构, ,而具有与天然多巴胺极相

25、似的简而具有与天然多巴胺极相似的简单化学结构单化学结构 本品因而具有高特异性本品因而具有高特异性, ,不会引起严重肺部不会引起严重肺部并发症并发症, ,周围水肿周围水肿, ,红斑性肢痛及腹膜后纤维红斑性肢痛及腹膜后纤维化化药物相互作用药物相互作用 口服多潘立酮后未见本品药物动力学的改变口服多潘立酮后未见本品药物动力学的改变 与左旋多巴合用与左旋多巴合用, ,二者总生物利用度未见改变二者总生物利用度未见改变 与司来吉兰、金刚烷胺、三环类抗抑郁药、抗胆碱药、与司来吉兰、金刚烷胺、三环类抗抑郁药、抗胆碱药、异丁苯乙酸、噻嗪类药物或安定类药物使用异丁苯乙酸、噻嗪类药物或安定类药物使用, ,本品的本品的

26、清除率不变清除率不变 与茶碱合用无药理学相互作用与茶碱合用无药理学相互作用; ;与地高辛合用会使后与地高辛合用会使后血药浓度降低血药浓度降低, ,与环丙沙星或雌激素合用时与环丙沙星或雌激素合用时, ,则因则因CYP1A2CYP1A2受抑制而致本品血药浓度升高受抑制而致本品血药浓度升高 特殊人群中的应用特殊人群中的应用 因本品经肝脏广泛代谢因本品经肝脏广泛代谢, ,故对肝功能损伤患故对肝功能损伤患者滴定给药时需小心谨慎。肾功能轻、中度者滴定给药时需小心谨慎。肾功能轻、中度受损时受损时( (肌酐清除率为肌酐清除率为30 - 50ml/min) ,30 - 50ml/min) ,本本品的清除不受影响

27、品的清除不受影响, ,无需调整剂量。与年轻无需调整剂量。与年轻人相比人相比,65 ,65 岁以上岁以上PD PD 患者口服本品后的清患者口服本品后的清除率下降除率下降15 % ,15 % ,但因本品为剂量滴定法给但因本品为剂量滴定法给药药, ,故无需调整剂量故无需调整剂量 适应症适应症 用于治疗早期特发性帕金森氏症用于治疗早期特发性帕金森氏症 中、晚期中、晚期PDPD患者多巴制剂的辅助用药（添患者多巴制剂的辅助用药（添加治疗加治疗 ） 用法用法 成人成人0.25mg/0.25mg/次、日服次、日服3 3次，逐渐增加剂量次，逐渐增加剂量至直至至直至9.0mg/ d 9.0mg/ d ，最大剂量可

28、达，最大剂量可达24mg/d24mg/d 剂型剂型 0.25mg, 0.5mg,1mg,2mg,4mg,5mg0.25mg, 0.5mg,1mg,2mg,4mg,5mg片剂片剂 大量的临床前试验表明大量的临床前试验表明, ,不论不论PD PD 处于哪一处于哪一阶段阶段, ,此药都能控制其症状此药都能控制其症状 该药合用左旋多巴比安慰剂合用左旋多巴该药合用左旋多巴比安慰剂合用左旋多巴在改善功能、减少在改善功能、减少“关关”时间时间, ,减少左旋减少左旋多巴的用量方面更为有效多巴的用量方面更为有效 不良反应包括不良反应包括: : 运动障碍、帕金森病症状运动障碍、帕金森病症状加重（减少加重（减少L-

29、dopaL-dopa剂量可减轻）、共济剂量可减轻）、共济失调、头晕、恶心及嗜睡等失调、头晕、恶心及嗜睡等 注意事项注意事项 严重肾或肝脏受损者、孕妇和哺乳妇女禁用严重肾或肝脏受损者、孕妇和哺乳妇女禁用 儿童不宜使用儿童不宜使用 严重心血管病患者和精神病患者慎用严重心血管病患者和精神病患者慎用 本品停止使用时应注意逐渐停药本品停止使用时应注意逐渐停药 本品与抗高血压药、抗心律失常药、精神抑制本品与抗高血压药、抗心律失常药、精神抑制药、改变细胞色素药、改变细胞色素P450P450的药物、高剂量雌激的药物、高剂量雌激素、其他多巴胺激动剂和乙醇有相互作用素、其他多巴胺激动剂和乙醇有相互作用 普拉克索普

30、拉克索(pramipexole , (pramipexole , Mirapexin/MirapexMirapexin/Mirapex) ) 非麦角类多巴胺受体激动剂，可作为治非麦角类多巴胺受体激动剂，可作为治疗帕金森病的一线药物疗帕金森病的一线药物 该产品自从该产品自从1998 1998 年起在欧共体就已作年起在欧共体就已作为左旋多巴的辅助药物为左旋多巴的辅助药物, ,而在美国则既作而在美国则既作为辅助治疗用药又可单独用于早期治疗为辅助治疗用药又可单独用于早期治疗多巴胺能激动剂多巴胺能激动剂 （5 5） 剂型及用法剂型及用法 四种剂型：四种剂型：0.125 mg /0.125 mg /片、片

31、、0.25 mg/0.25 mg/片、片、1.0mg /1.0mg /片、片、1.5mg /1.5mg /片片 初始剂量为初始剂量为0.375mg/d0.375mg/d，逐渐增量至，逐渐增量至1.54.5mg/d1.54.5mg/d，分次口服。，分次口服。 早期患者在早期患者在1.54.5mg/d1.54.5mg/d，晚期则为，晚期则为4.5mg/d4.5mg/d 药物相互作用药物相互作用 多潘立酮、丙磺舒、盐酸司来吉兰与普拉多潘立酮、丙磺舒、盐酸司来吉兰与普拉克索间无相互作用克索间无相互作用临床研究临床研究 717 717 例患者中例患者中47 %47 %的早期帕金森病患的早期帕金森病患者单

32、用普拉克索而不用左旋多巴成功地者单用普拉克索而不用左旋多巴成功地控制了控制了4 4 年年 301 301 例普拉克索治疗的患者运动并发症例普拉克索治疗的患者运动并发症的发生率低于左旋多巴的发生率低于左旋多巴(28 %(28 % 51 %) 51 %) 不良反应不良反应 普拉克索具有良好的耐受性和安全性，普拉克索具有良好的耐受性和安全性，6mg/d6mg/d时耐受性不佳，嗜睡较常见。时耐受性不佳，嗜睡较常见。 其它其它 头昏、头痛、疲劳、嗜睡、恶心、呕吐头昏、头痛、疲劳、嗜睡、恶心、呕吐 异动症、肌张力失常异动症、肌张力失常 体位性低血压体位性低血压 骨骼肌疼痛骨骼肌疼痛 失眠、幻觉、精神障碍失

33、眠、幻觉、精神障碍 便秘便秘 无肺、胸膜纤维化的报道无肺、胸膜纤维化的报道 STALEVO STALEVO 的组成：恩他卡朋、左旋多的组成：恩他卡朋、左旋多巴、卡别多巴巴、卡别多巴 可平稳地维持可平稳地维持PDPD患者脑内的多巴胺水平，患者脑内的多巴胺水平，显著延长左旋多巴的作用时间，控制显著延长左旋多巴的作用时间，控制PDPD的症状的症状 大多数患者在服用第一次剂量后就立即大多数患者在服用第一次剂量后就立即起效，少数患者需服用几天后才起效起效，少数患者需服用几天后才起效新型左旋多巴复方制剂：新型左旋多巴复方制剂：STALEVOSTALEVO 剂型剂型 STALEVO 50, containi

34、ng 12.5 mg carbidopa, STALEVO 50, containing 12.5 mg carbidopa, 50 mg levodopa, and 200 mg entacapone50 mg levodopa, and 200 mg entacapone STALEVO 100, containing 25 mg carbidopa, STALEVO 100, containing 25 mg carbidopa, 100 mg levodopa, and 200 mg entacapone100 mg levodopa, and 200 mg entacapone ST

35、ALEVO 150, containing 37.5 mg STALEVO 150, containing 37.5 mg carbidopa, 150 mg levodopa, and 200 mg carbidopa, 150 mg levodopa, and 200 mg entacaponeentacapone 每个患者只要服用一种剂型，每天剂量不超过每个患者只要服用一种剂型，每天剂量不超过8 8片片 STALEVOSTALEVO不好碾碎或分成不好碾碎或分成1/21/2片服用片服用适应症适应症有剂末效应或有剂末效应或“开开- -关关”现象的中、现象的中、晚期晚期PDPD患者患者正在服用

36、复方多巴制剂和恩他卡朋正在服用复方多巴制剂和恩他卡朋的患者的患者抗胆碱能药物 苯扎托品、苯扎托品、苯海索（安坦）苯海索（安坦）等等 适用于早期轻症患者的治疗和中晚期患适用于早期轻症患者的治疗和中晚期患者多巴制剂的辅助用药（添加治疗）者多巴制剂的辅助用药（添加治疗） 作用机制作用机制 疗效：缓解震颤，对运动迟缓无效疗效：缓解震颤，对运动迟缓无效 的患者治疗有效，症状可改善的患者治疗有效，症状可改善3030左左右右 用法及剂量：用法及剂量：1 120mg/d20mg/d，1 12mg t.i.d2mg t.i.d 不良反应不良反应 口干、不出汗、皮肤红热、视物模糊（瞳孔散大）、口干、不出汗、皮肤红

37、热、视物模糊（瞳孔散大）、心悸、尿潴留心悸、尿潴留 精神异常：摸空、幻觉精神异常：摸空、幻觉 注意事项注意事项 青光眼患者、老年患者、前列腺增生、麻痹性肠梗青光眼患者、老年患者、前列腺增生、麻痹性肠梗阻幽门梗阻、闭角型青光眼者禁用阻幽门梗阻、闭角型青光眼者禁用 长期应用，可能会导致记忆量下长期应用，可能会导致记忆量下 降降 其它：金刚烷胺其它：金刚烷胺 机制机制 弱的多巴胺激动剂，伴有部分抗毒蕈碱样作弱的多巴胺激动剂，伴有部分抗毒蕈碱样作用，增强突触前合成和释放多巴胺，减少多用，增强突触前合成和释放多巴胺，减少多巴胺的重吸收，尚有部分抗胆碱能作用，巴胺的重吸收，尚有部分抗胆碱能作用，抗抗兴奋性

38、氨基酸作用兴奋性氨基酸作用 推荐为单独用药或与多巴制剂合用推荐为单独用药或与多巴制剂合用 剂量：剂量：0.10.4/d, 0.10.4/d, 通常通常0.1 b.i.d0.1 b.i.d（3pm3pm前）前） 适应症适应症 适用于症状轻微的早期患者适用于症状轻微的早期患者 症状有波动、剂末效应、部分易动症患者症状有波动、剂末效应、部分易动症患者 效果效果 可以缓解运动障碍、强直和震颤等症状可以缓解运动障碍、强直和震颤等症状 缓解症状波动、剂末效应缓解症状波动、剂末效应 治疗数月后，疗效可衰退，短暂停药后药效治疗数月后，疗效可衰退，短暂停药后药效可恢复，一般可维持半年可恢复，一般可维持半年1 1

39、年年 不良反应及注意事项不良反应及注意事项 CNSCNS：注意力不集中，：注意力不集中，头痛、头晕、失眠、头痛、头晕、失眠、幻觉幻觉 循环系统：体位性低血压、心衰循环系统：体位性低血压、心衰 泌尿系统：尿潴留泌尿系统：尿潴留 四肢皮肤网状青斑、足踝水肿四肢皮肤网状青斑、足踝水肿 尽量避免尽量避免3pm3pm后服用后服用 严重肾病、癫痫、胃溃疡患者禁用严重肾病、癫痫、胃溃疡患者禁用 数月后疗效减退，可逐渐停药后再服用数月后疗效减退，可逐渐停药后再服用中成药及保健品中成药及保健品 震颤宁震颤宁 抗震丸抗震丸 舒痉止颤颗粒舒痉止颤颗粒 脑力健脑力健 核酸核酸 思维源思维源多巴制剂的不良反应及其处理多

40、巴制剂的不良反应及其处理 胃肠道反应：恶心、呕吐胃肠道反应：恶心、呕吐 循环系统：心率不齐、体位性低血压循环系统：心率不齐、体位性低血压 神经系统：失眠、不安、抑郁症、不随意运动神经系统：失眠、不安、抑郁症、不随意运动 症状波动症状波动 剂末现象：增加给药次数，改用控释片，添加它药等剂末现象：增加给药次数，改用控释片，添加它药等 起效缓慢：饭前服药，调整饮食，服用制酸剂，美多起效缓慢：饭前服药，调整饮食，服用制酸剂，美多芭快等、静脉或皮下用药等芭快等、静脉或皮下用药等 开开- -关现象：关现象：DARDAR激动剂或激动剂或COMT-ICOMT-I，MAO-B-IMAO-B-I，静，静脉或皮下用

41、药等脉或皮下用药等 僵硬现象：增加僵硬现象：增加L-DopaL-Dopa量，量， DARDAR激动剂，金刚烷胺激动剂，金刚烷胺 易动症：减少左旋多巴剂量，易动症：减少左旋多巴剂量， DARDAR激动剂激动剂 肌阵挛：减少左旋多巴剂量，肌阵挛：减少左旋多巴剂量， 加用氯硝西泮加用氯硝西泮和丙戊酸钠和丙戊酸钠 早晨肌张力障碍（晨僵）：加用早晨肌张力障碍（晨僵）：加用DARDAR激动剂，激动剂，晚上使用或增加左旋多巴剂量晚上使用或增加左旋多巴剂量 体位性肌张力障碍：增加左旋多巴剂量或加药体位性肌张力障碍：增加左旋多巴剂量或加药 面部肌张力障碍：减少左旋多巴剂量面部肌张力障碍：减少左旋多巴剂量 静坐不

42、能：抗焦虑药、心得安等静坐不能：抗焦虑药、心得安等首选药物选择的原则（按年龄选择） 年龄年龄6565岁、以运动岁、以运动- -强直为主型、无严重强直为主型、无严重伴随疾病者伴随疾病者 首选多巴胺受体激动剂首选多巴胺受体激动剂 需注意和治疗该类药物的副作用，如恶心或低血压需注意和治疗该类药物的副作用，如恶心或低血压 足量后疗效仍不满意，则换用另一种不同药理作用足量后疗效仍不满意，则换用另一种不同药理作用的多巴胺受体激动剂的多巴胺受体激动剂 由于可能具有神经保护作用，可在非常早期给由于可能具有神经保护作用，可在非常早期给患者使用司来吉兰。症状轻微者可单用用司来患者使用司来吉兰。症状轻微者可单用用司

43、来吉兰或多巴胺受体激动剂司来吉兰吉兰或多巴胺受体激动剂司来吉兰 由于由于IPDIPD不仅存在多巴胺能系统障碍，也存不仅存在多巴胺能系统障碍，也存在兴奋性氨基酸不平衡，因此，在疾病早期在兴奋性氨基酸不平衡，因此，在疾病早期或单独使用激动剂和司来吉兰疗效不满意时或单独使用激动剂和司来吉兰疗效不满意时可使用可使用NMDANMDA受体拮抗剂。受体拮抗剂。NMDANMDA可作为可作为添加添加L-DopaL-Dopa之前的二线药物之前的二线药物 如仍不能取得满意疗效，则加用尽可能低剂如仍不能取得满意疗效，则加用尽可能低剂量的左旋多巴。量的左旋多巴。L-DopaL-Dopa剂量不超过剂量不超过4004006

44、00mg/600mg/天。天。 年龄年龄6565岁、以震颤为主型、无严重伴随岁、以震颤为主型、无严重伴随疾病者疾病者 鉴于司来吉兰的神经保护作用，首选司来吉兰鉴于司来吉兰的神经保护作用，首选司来吉兰 也可联合应用司来吉兰和也可联合应用司来吉兰和budipinebudipine或一种多或一种多巴胺受体激动剂。泰舒达对震颤效果较好。国巴胺受体激动剂。泰舒达对震颤效果较好。国外也有报道使用外也有报道使用PramipexolePramipexole 如果疗效不佳，则加用如果疗效不佳，则加用L-DopaL-Dopa或抗胆碱能药或抗胆碱能药或抗惊厥药或或抗惊厥药或-阻滞剂或氯氮平阻滞剂或氯氮平 如果上述方

45、法均无效，则建议使用立体定向手如果上述方法均无效，则建议使用立体定向手术治疗或术治疗或DBSDBS 年龄大于年龄大于6565岁、表现为少动岁、表现为少动- -强直型，同强直型，同时不伴有重要疾病者时不伴有重要疾病者 可首选多巴胺受体激动剂或以多巴胺受体激可首选多巴胺受体激动剂或以多巴胺受体激动剂为主的治疗动剂为主的治疗 若无法耐受副作用，则转为以多巴胺为主的若无法耐受副作用，则转为以多巴胺为主的治疗治疗 效果不佳，则加用司来吉兰效果不佳，则加用司来吉兰 如果需要大剂量如果需要大剂量L-DopaL-Dopa或受体激动剂，也或受体激动剂，也可加用可加用NMDANMDA受体拮抗剂或受体拮抗剂或COM

46、TCOMT抑制剂抑制剂 年龄大于年龄大于6565岁、以震颤为主型，同时不岁、以震颤为主型，同时不伴有重要疾病者伴有重要疾病者 参照年龄小于参照年龄小于6565岁、以震颤为主岁、以震颤为主IPDIPD患者。患者。但不建议使用抗胆碱能药物以避免谵妄状态但不建议使用抗胆碱能药物以避免谵妄状态或痴呆或痴呆 7070岁以下者可考虑岁以下者可考虑DBSDBS 年龄小于年龄小于6565岁、伴有其他疾病者岁、伴有其他疾病者 建议以多巴制剂为主，联合应用多巴胺受体建议以多巴制剂为主，联合应用多巴胺受体激动剂激动剂 不建议使用司来吉兰或不建议使用司来吉兰或NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 使用使用COMTCO

47、MT抑制剂可能有益抑制剂可能有益 年龄不足年龄不足4040岁者的治疗岁者的治疗 应尽量避免使用左旋多巴治疗，甚至避免采用应尽量避免使用左旋多巴治疗，甚至避免采用左旋多巴进行诊断性治疗，因为这有可能触发左旋多巴进行诊断性治疗，因为这有可能触发易动症的发生易动症的发生 早期联合应用多巴制剂和司来吉兰早期联合应用多巴制剂和司来吉兰 某些患者对采用两种不同药理作用的多巴胺受某些患者对采用两种不同药理作用的多巴胺受体激动剂治疗可产生很好的疗效，但不提倡把体激动剂治疗可产生很好的疗效，但不提倡把使用两种多巴胺受体激动剂作为一种常规使用两种多巴胺受体激动剂作为一种常规 多数人提倡早期联合应用多数人提倡早期联

48、合应用NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂首选药物原则6565岁，且无认岁，且无认知功能障碍者知功能障碍者DRDR激动剂激动剂司来吉兰司来吉兰复方多巴制剂复方多巴制剂COMT-ICOMT-I复方多巴制剂复方多巴制剂安坦（以震颤为主安坦（以震颤为主者）金刚烷胺者）金刚烷胺6565岁，或有认岁，或有认知功能障碍者知功能障碍者复方多巴制剂复方多巴制剂COMT-ICOMT-I复方多巴制剂复方多巴制剂DR激动剂/司来吉兰复方多巴制剂COMT-I手术治疗 晚期晚期PDPD的治疗的治疗 这些患者常伴有运动症状波动、认知功能缺这些患者常伴有运动症状波动、认知功能缺陷和易动症陷和易动症 建议降低单次左旋多巴的剂

49、量，少量多次应建议降低单次左旋多巴的剂量，少量多次应用左旋多巴（总量不变或略增加），用左旋多巴（总量不变或略增加）， 使用缓释制剂或使用缓释制剂或COMTCOMT抑制剂抑制剂 加用多巴胺受体激动剂和加用多巴胺受体激动剂和/ /或金刚烷胺或金刚烷胺 使用大剂量到超剂量的多巴胺受体激动剂如使用大剂量到超剂量的多巴胺受体激动剂如罗匹尼罗（罗匹尼罗（ropiniroleropinirole）或协良行）或协良行 DBSDBS症状波动的处理原则调整蛋白饮调整蛋白饮食食增加复方多巴制剂的次数增加复方多巴制剂的次数换用多巴制剂控释片换用多巴制剂控释片加用加用COMT-ICOMT-I或或MAO-B-IMAO-B

50、-I加用加用DRDR激动剂激动剂变更变更DRDR激动剂激动剂改用左旋多巴水溶剂改用左旋多巴水溶剂手术治疗手术治疗易动症的处理原则易动症易动症减少每次复方多巴制剂剂量，减少每次复方多巴制剂剂量，增加服药次数增加服药次数减少多巴制剂量，加用减少多巴制剂量，加用DRDR激动剂激动剂减少多巴制剂量，加用减少多巴制剂量，加用COMT-ICOMT-I加用金刚烷胺加用金刚烷胺手术治疗手术治疗非运动症状的治疗主要包括以下三方面的治疗： 精神障碍 自主神经功能紊乱 睡眠障碍精神障碍的治疗精神障碍的治疗首先排除药物原因，依次逐减或停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂（按引起精神可能性由大到小）

51、症状仍存在，逐减L-dopa 剂量药物调整效果不理想，或减药PD症状加重时，应对症处理 认知障碍与痴呆：石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏 幻觉和谵妄：氯氮平、喹硫平 抑郁：SSRI类药、DR激动剂(普拉克索) 易激惹状态：劳拉西泮、地西泮摔跤：重在预防 姿势反射障碍、冻结和慌张步态是PD患者摔跤的最常见原因,目前缺乏有效的治疗措施。姿势反射障碍容易在变换体位,如转身、起身和弯腰时发生,关键是做好预防工作。对于冻结和慌张步态,药物治疗通常无效,调整左旋多巴或DR激动剂剂量偶尔会有效。主动调整重心、摇摆身体走路、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走以及跨越物体(真实的或假想的)等可能有

52、所帮助。必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅,做好防护。 自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗最常见的自主神经功能障碍自主神经功能障碍 便秘、 泌尿障碍泌尿障碍 直立性低血压直立性低血压自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗便秘： 增加饮水量、高纤维食物，大部分PD有效 停用抗胆碱能药 药物：乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶 自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗泌尿障碍： 尿频、尿急、急迫性尿失禁：奥昔布宁、溴丙胺太林、 托特罗定、莨菪碱等外周抗胆碱能药 逼尿肌无反射：胆碱能制剂（加重PD症状，慎用） 尿潴留：间歇性清洁导尿 前列腺增生：药物、手术自主神经功能障碍的治疗自主神经功

53、能障碍的治疗直立性低血压：直立性低血压： 增加盐、水摄入 睡眠时抬高头位 穿弹力袜 不要从卧位快速起来 -受体激动剂：盐酸米多君（Midodrine，管通） 避免食物、高温、用力等降血压因素睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗 失眠如果与夜间的PD症状相关，加用左旋多巴控释片、DR 激动剂或COMT抑制剂 异动症引起，需将睡前服用的抗PD药物减量服用司来吉兰或金刚烷胺时， 正确服药时间 若无改善，减量或用短效镇静安眠药 仍无改善，停药 RLS、PLMS：睡前2h内服用DR激动剂治疗或复方左旋多巴 用药原则用药原则 剂量滴定剂量滴定 细水长流细水长流 不求全效不求全效 最小剂量最小剂量 个体化个体化 长

54、期维持长期维持 最后需要强调的是最后需要强调的是PDPD患者的非药物治疗非常患者的非药物治疗非常重要、且是必需的。重要、且是必需的。手术治疗手术治疗 手术仅是改善症状,而不能根治疾病,术后仍需应用药物治疗,但可减少剂量。 适应症： 1）典型的帕金森病，曾对左旋多巴制剂有效。 2）经完整的药物治疗后，症状再无法控制或出现运动障碍合并症，调整药物亦无法改善。 3）病史至少5年以上。 4）没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩。 手术方法： 1）神经核毁损术-基本淘汰 2）脑深部电刺激术(DBS) , DBS因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择。手术靶点包括苍白球内侧部（GPi）、丘脑腹中间核（VIM）和丘脑底核（STN）,其中STN DBS对震颤、强直、运动迟缓和异动症的治疗效果最为显著。康复与心理治疗康复与心理治疗 科普教育 心理疏导 支持 营养 锻炼PD治疗中不容忽视的重要措施总结 在临床应用时,需注意详细了解患者的病情(疾病严重度、症状类型等)、治疗反应情况(是否有效、起效时间、作用维持时间、“开期”延长和“关期”缩短时间、有无不良反应或并发症)等,结合自己的治疗经验,遵循个体化原则,正确使用,灵活掌握,以期达到理想的治疗效果。Thank you!