PEP心理教育量表

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1、PEP心理教育量表 - 评估报告儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：范围项目已有能力部分能力简要评价总分（P 分）（E 分）模仿16强处 :知觉13小肌肉16功能发大肌肉18展手眼协调15弱处：认知理解26认知表达27评分合计131行R 情感关系12评分： AMS为表M 游戏及兴趣8评分： AMS现S 感觉反应12评分： AMSL 语言异常11评分： AMS教育训练纲要：-受试者合作程度：测 试 人：测试日期：PEP心理教育量表 -评估总结儿童姓名：评估日期：评估者 _范围部分能力未达到的能力已有能力（ P 分）(F 分)（E 分）模仿 I知觉 P功能发小肌肉 GM展大肌肉 FA手眼协调E

2、H认知理解 CP认知表达CVR 情感关系行M 游戏及兴趣为表现 S 感觉反应L 语言异常家庭养育环境及家长期望:_PEP心理教育量表 测试项目测试员发展评分：第一页姓名：项RMSL项IPFMGMEHCPCV目出生日期：总1281211总16131618152627分测试时间：PA性别：EM年龄：FS偏用：利眼利手利足合计 : A_ M_ S_合计： PEF行为表现能力发展项目及任务泡泡瓶关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情 戏喜反异编模知动动 协表认感 及好应常号仿觉作作调现知R物 MSLIPFMGMEHCPCV1.拧开泡泡瓶盖12.吹泡泡23.目光追随泡泡移动34.目光追视跨越中线4三个触

3、摸块5.不适当的考察（无 / 轻 / 重）5万花筒6.操作万花筒67.表现出使用惯用眼：右左无7手按铃8.按两次 :第一次 _第二次 _胶泥及竹棒9. 手指插入胶泥10.抓握竹棒(若 12=P,给 P)11.搓胶泥12.用胶泥做碗手偶及动物叫声13.操作手偶14.模仿动物叫声15.利用物件模仿做动作(3):喂食 _饮水 _刷牙 _抹鼻 _ 16.指出手偶的身体部位 (3) ：眼 _耳_鼻 _嘴 _17.指出自己的身体部位 (3)眼 _耳_鼻 _嘴_图例RM得分小计：A得分小计： M得分小计： SPEP心理教育量表 测试项目关系游品情戏喜材料及任务感及好R物 M18.与手偶作复杂的交往游戏(若

4、13=F,给 F)891011121314151617SLIPFMGMEHCPCVPEF第二页行为表现能力发展感语项手认口觉言目细粗眼知语反异编模知动动协表认应常号仿觉作作调现知SLIPFMGMEHCPCV18几何形状拼版19.指出拼板位置（ 3） :19圆形_ 方形_ 三角形 _20.完成拼板（ 3） : 圆形 _正方形 _三角形 _2021.说出形状名称3): 圆形 _正方形 _三角形2122.挑选形状 (3):园形 _正方形 _三角形 _22四件式拼板23.拼出图形 (4):小鸡 _雨伞 _蝴蝶 _梨子2324.跨越中线，取拼块 (1)24大小拼板 :手模型2525.指示出拼块的正确位置

5、(3):大_中小_ _26.完成拼板 (3):大_中_小_2627.说出物件大小(4):第 1 次 :大 _小_27第 2 次:大_小 _28.挑选大小物件（4）第 1次：大小28第2次：大小相连拼图：猫 29.指示出拼块应放的位置（ 4） * 自行 / 示范 ,29完成块数：（若 23=F，给 F）30.紧扣拼块（ 4）: 紧扣块（若 23=F，给 F）306 块拼图：牛 31、完成拼图（6）*自行 /需示范31（若 23=F，给 F）完成块数： 颜色碟及积木 32.在碟上将颜色积木配对（ 5）32红黄蓝白绿不明白指示示范33.说出颜色名称（ 5）33红黄：蓝：白：绿：（积木）34、挑选颜色

6、（5）34红黄蓝白绿（纸碟）响板 35、聆听及转向响板声3536、对响板声的反应 :* 无反应 / 怪异反应36图例R MSLIPFMGMEHCPCV得分小计：PA得分小计： ME得分小计： SFPEP心理教育量表测试项目第三页行为表现能力发展关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语项目及任务情 戏喜反异编模知 动动 协表认感及好应常号仿觉作作调现知R物 MSLIPFMGMEHCPCV 体能活动 37、单独步行3738、拍手3839、单脚站立(若 23=F，给 F)3940、双脚离地跳跃（若 37=F 或 E，给 F）4041、模仿大肌肉动作（3）41举单手 ：摸鼻：举手 +摸鼻42、有次序地以拇

7、指接触同一双手的其他手指动作 （ 3）42 球 43、接球（ 1/3） 第 1 次第 2 次第 3 次4344、抛球（ 1/3） 第 1 次第 2 次第 3 次4445、踢球（ 1/3）第 1次第 2 次第 3 次4546、表现出使用惯用脚;惯用脚4647、持球（ 4 步）（若）4748、推球（ 4 步）（37=F，给 F若44=P，给）48P梯级 49、双脚交替地上梯级（若 37=F，给 F）49 儿童椅子 50、坐上椅子50四轮车 51、用脚在地上推动四轮车51 杯子或毛巾及喜爱的玩具52、婴儿社交游戏（若 18=P，给 P）5253、找寻隐藏的物件（若 108=P，给 P）53镜子 54

8、、对镜中自己影像的反应* 拒绝 / 过分兴奋54 身体接触 55、对身体接触的反应* 拒绝 / 过分抗拒55搔痒 56、对被搔痒的反应* 拒绝/ 过分反应56（ A/M/S ）图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：PA得分小计： ME得分小计： SFPEP心理教育量表 测试项目第四页项目及任务哨子 57、聆听及转向哨子声58、对哨子声的反应:* 轻微 / 无反应手势 59、对手势的反应:叫名字 +招手坐下拿走积木交回颜色笔其他： 杯子及果汁 60、用杯子喝饮品 罐及喜爱的物件 61、示意求助 珠子、绳子及纺锤 62、对绳子的反应* 无兴趣 / 怪异反应63、用绳子串珠子（1）完成粒64

9、、摆动串上珠子的绳子65、拿走包绒织线上的珠粒（6） 完成粒66.使用纺锤串珠子（ 3）完成粒（若 63=P,给 P）67.协调地运用双手68.将物件由一手交到另一手 识别自己 69.你是谁儿童答案 :70.你是男孩还是女孩儿童答案 :书写簿 71. 自发地涂写72.表现出使用惯用手惯用手 :）73.仿写 垂直线（ 1/3） （74.仿书圆形（ 1/3）若 71=F,给 F:（若 71=F,给 F）惯用手75.仿写正方形（ 1/3） （若 73=F,给 F）76.仿写三角形 (1/3)（若 73=F,给 F）77.仿写菱形 (1/3)（若 73=F,给 F）78.界内着色(若 71=F,给 F

10、)）79.沿线描书圆形（若 74-77=P或E,给P圆形 : 正方形三角形 : 菱形得分小计：A得分小计： M得分小计： S行为表现能力发展关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情戏喜反异编模知动动 协表认感 及好应常号仿觉作作 调现知R物 MSLIPFMGMEHCPCV5758596061626364656667686970717273747576777879RMSLIPFMGMEHCPCVPEFPEP心理教育量表 测试项目项目及任务字卡 80.生字配对 (9)人口上山刀天火手田81.说出生字 (9)人口上山刀天火手田82.辨别生字 (9)人口上山刀天火手田书写簿 83.抄写字母 (7)（若

11、73=F,给 F）84.绘画 1个完整的人形（85.)若 73=F,给 F写出名字(若 83=F,给 F 纸及剪刀 86.用剪刀剪纸5 件物件及布袋 87.辨别及交出物件 (4)铅笔球积木蜡笔硬币88.触觉辨物 (4)( 无视觉提示 )铅笔球积木蜡笔硬币 绒板及绒块 89.用绒块拼出男孩头发脸双眼鼻口身脚 自由活动 90.单独玩耍* 无兴趣 / 怪异行为91.引发社会沟通* 被动 / 完全无反应92.对测试员的声音的反应*无反应 /迟缓 小积木及盒子 93.叠积木 (8)第 1次:块第2次:块第3次:块94.将积木放进盒中 (1)放入块95.数出 2块及 7块积木 (1)2块7 块96.交出

12、2块及 6块积木2 块6 块97.执行 2部分的指令把 1 块积木放在杯子里， 然后把杯子放在地上图 例得分小计：A得分小计： M得分小计： S第五页行为表现能力发展关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情 戏喜反异编模知动动 协表认感 及好应常号仿觉作作 调现知R物 MSLIPFMGMEHCPCV808182838485868788899091929394959697RMSLIPFMGMEHCPCVPEFPEP心理教育量表 测试项目第六页行为表现能力发展关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语项目及任务情 戏喜反异编模知 动动 协表认感及好应常号仿觉作作调现知R物 MSLIPFMGMEHCPCV

13、积木、筹码及透明罐98. 2 种物件分类 (6)（若 94=F,给 F）98完成积木块完成筹码块99.将积木投入罐内（1） （若 98=P 或 E,给 P）99投入块 数字背诵 100.重复数字2及3个数字1007- 95-32-4-15-7-9101.重复数字2及3个数字101102.重复数字 : 4 及 5 个数字 (若100或101=F给F)1025-8-6-1 7-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1103.重复数字 : 4 及 5 个数字 (若 100或 101=F给 F)103唱数 104.唱数1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10104数字卡 105

14、.认识数字 (10)1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105 心算加减数 106.解答第二人称数学问题 (2)（若 95=F,给 F）1061.你有 1个球 ,我再给你 2个球,你一共有几个球呀 (3)2.你有 2元, 我再给你多4 元, 你一共有多少钱呀 (6)3.你有 5粒糖 ,你吃了 2粒 ,你还剩几粒糖呀 (3)107.解答第三称数学问题(2) （若 95=F,给 F）1071.小明有5 个球 ,我再给你 2个球 ,你一共有几个球呀 (3)2.大文有2 元,妈妈再给他 4元, 他一共有多少钱呀 (6)3.小珍有3 只积木 ,爸爸再给他 1只,他一共有多少只积木 (4)3 只杯子

15、及糖果 108.杯下寻物 (2) (若 53=F 或 E,给 F)108第 1 次第 2 次第 3 次109. 利用前二指钳法 物件功用圈卡110. 假装使用物件 (5)哨子球鼓钥匙雨伞109110图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：PA得分小计： ME得分小计： SFPEP心理教育量表 测试项目第七页行为表现能力发展关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语项目及任务情 戏喜反异编模知动动 协表认感及好应常号仿觉作作调现知R物 MSLIPFMGMEHCPCV手摇铃 111.聆听及转向手摇铃声112.对手摇铃声的反应: 手摇铃、响板及匙子 113.模仿使用发声物 (3)111*无反应 /

16、过分反应112响板 手铃 匙子113 形状色卡 114.根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若 32=F 或 E,给 F)114* 自行完成/部分示范/全部示范完成张 实物及圆卡 115.实物配对圆卡(5)115鞋子杯子 牙刷匙子剪刀梳子铅笔116.说出物件名称(5)116鞋子杯子 牙刷匙子剪刀梳子铅笔117.在要求下交出物件 (3)117鞋子杯子 牙刷匙子剪刀梳子铅笔118.示范使用物件(4)118杯子匙子剪刀梳子铅笔灯制 119.开关灯制 (按钮 )119 测试用书 120.对图书感兴趣120121.辨认图书 (14)121122.说出图书名称(14)122 重复声音、字词及名子123.重复

17、声音 (3)123练习： da-da;124.重复字词 (2) 街街车车拜拜124125.重复短句 (2)( 若 124=F,给 F)125看着 2.我要饼干3.他大声哭126.重复简单句子 (2)(若 125=F 或 E,给 F)126要红色的球2.我那架飞机飞得很高3.小明要玩具娃娃和1 辆车子127.重复复杂句子 (2)(若 126=F 或 E,给 F)127图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计： AP得分小计： ME得分小计： SFPEP心理教育量表 测试项目第八页行为表现能力发展关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情 戏喜反异编模知 动动 协表认项目及任务感 及好应常号仿觉作

18、作 调现知R物 MSLIPFMGMEHCPCV 盒子、手偶、杯子、椅子及球128.对语言指令的反应 (4)1281.拍拍盒子 2.摸摸小狗3.站起来跳一下4.把杯子放在合子里 , 然后坐下5.敲敲门 ,然后摸摸墙模仿 129.对他人模仿自己的动作的反应（若 41=P，给 P）129130.对他人模仿自己的声音的反应（若 124=P，给 P）130指令 131.对简单指令的反应（3）131坐下起立过来给我放下手开门其他： 儿童的语言运用 132.运用只词句子 (3)132儿童的语句： (参考使用手册 )133.运用 3 个或以上的词语所组成的句子133儿童的语句： (参考使用手册 )134.运用

19、多数的字眼 (2)134儿童使用的词语：(参考使用手册 )135.运用代名词（1）135儿童使用的词语：(参考使用手册 ) 测试用书 136.读出单字（ 3）136球狗猫屋137.读出短句（ 1）（若 136=F 或 E，给 F）137138.较少错误地诵读（若 137=F 或 E，给 F）138139.阅读理解（ 2）（若137=F 或 E，给）F1391.小明有 动物呀（狗、猫）2.小明同小猫、小狗一齐玩什么（球）3.什么跳过小明的皮球140.阅读及遵从指令（若 137=F 或 E，给 F）140拿起皮球皮球放桌子上 完成篮 141.预想常规141 挥手再见 142.挥手再见（ 若 74=

20、P，给 P）142图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：PA得分小计： ME得分小计： SFPEP心理教育量表 测试项目项目及任务轻掐 143.对轻掐的反应* 无反应 / 过分反应 行为观察 144.探索测试房间的环境 : * 无兴趣 / 怪异行为145.检视测试材料 :*无兴趣 / 怪异行为146.目光接触*短暂 /没有147.视觉灵敏度 :* 过分兴趣 / 过分抗拒148.听觉灵敏度*无反应 / 过分反应149.对质感的兴趣* 抗拒 / 怪异兴趣150.对味觉的兴趣* 正常 / 过分兴趣151.对嗅觉的兴趣* 正常 / 过分兴趣152.情感*无变化 / 怪异反应153.测试时的行为

21、* 混乱 / 怪异行为154.向测试员求助*无 /过分要求155.恐惧的反应*无/过多156.动作及动静*正常 / 怪异动作157.察觉测试员的存在*不察觉 / 被动158.与测试员合作* 反复 / 过分反抗159.专注力长短*短 / 极端反应160.对干扰的忍耐力* 接受 / 极端反应161.语调*不适应 / 怪异162.玩声*不适用 / 过多163.使用词汇*不适用 / 不恰当164.说怪僻语与自创语* 不适用 /过多165.延迟性鹦鹉式讲话* 不适用 /过多166.即时性鹦鹉式讲话*不适用 /过多167.持续而自发地重复*不适用 / 过多字或声音168.运用代名词*不适用 / 混淆169

22、.发音* 不适用 / 无法明白170.字句组织能力* 不适用 / 经常混乱171.自发式沟通* 无/怪异沉迷172.对物质奖励有反应*不适用 / 无173.对社交奖励（赞赏）* 不一至 / 无有反应174.内在奖励*无 /有限兴趣图例得分小计：A得分小计： M得分小计： S第九页行为表现能力发展关感语项手认口系游品觉言目细粗眼知语情 戏喜反异编模知动动 协表认感 及好应常号仿觉作作 调现知R物 MSLIPFMGMEHCPCV143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174RMSLIPFMGMEHCPCVPEF