《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南(2021版)》要点

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1、中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（ 2021 版）要点原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率较高的 恶性肿瘤之一。近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势，据我国国 家癌症中心统计， 2015 年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位， 其中新发病例约 78.7 万，死亡病例约 63.1 万；男性高于女性，城市高于 农村；发病率和死亡率存在区域差异，东北部最高，其次为中部、南部、 北部、东部，西北部最低。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现 症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体 5 年生存率不高肺癌的筛查一、筛查人群的选择（一）年龄段（ 2A 类推荐证据）本指南推荐

2、在4575岁人群中幵展肺癌筛查。2015年全国肿瘤统计数据 显示，肺癌的年龄别发病率及死亡率在 45 岁之后显著增加，因此，推荐 肺癌筛查的起始年龄为 45 岁。 75 岁之后，肺癌的年龄别发病率及死亡率 有所下降，考虑到 75 岁以上人群的预期寿命、合并症、手术耐受性及筛 查成本等因素，对于 75 岁人群的肺癌筛查获益可能较小，因此，推荐肺 癌筛查的终止年龄为 75 岁。对于无法耐受可能的肺癌切除手术或罹患严 重疾病预期寿命较短的个体不建议进行肺癌筛查。（二）肺癌的危险因素（ 2A 类推荐证据）肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加，对高危人群进行筛查是目前国内外筛查指南的共识。本指南对

3、于高危人群的选择充分考虑了除年龄外的肺癌危险因素，结合中国肺癌的发病特点，推荐在符合年龄段的基 础上，含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查。1. 吸烟： 吸烟可显著增加肺癌的发病风险。2. 二手烟或环境油烟吸入史： 亚洲人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著 高于欧美人群，推测可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有 关。3. 职业致癌物质暴露史： 长期接触氡、砷、铍、铬、镉及其化合物等高 致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。另外，二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致 癌物4. 个人肿瘤史： 既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变，基因 突变可增加肺癌的发病风险5. 直系亲

4、属肺癌家族史：一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显升高。6. 慢性肺部疾病史： 慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人群。二、筛查技术（一）低剂量螺旋 CT（ LDCT）（1 类推荐证据） 目前全球发布的肺癌筛查指南均推荐采用 LDCT 用于肺癌筛查。（二）其他技术（ 3 类推荐证据） 对于可疑的气道病变，建议采用纤维支气管镜进一步检查。三、筛查频率（ 2A 类推荐证据）建议筛查的间隔时间为 1 年，并不推荐间隔时间 2 年的筛查模式。年度筛查结果正常的，建议每 12年继续筛查。四、筛查组织人员（ 1 类推荐证据） 实施肺癌筛查的关键是必须有多学科专家共

5、同协作的团队，推荐进行肺癌筛查的医疗机构建立影像科、呼吸 内科、胸外科、肿瘤科等在内的多学科协作团队。五、筛查 CT 质控和阅片要求（ 2B 类推荐证据）（一）CT 质量控制建议有条件的医疗机构使用 16排及以上的多排螺旋 CT进行LDCT肺癌筛查。（二）阅片要求建议使用 DICOM 格式在工作站或 PACS 进行阅片，采用肺窗（窗宽 1 500 1 600HU，窗位-650 -600HU ）及纵隔窗（窗宽350380HU，窗位2540HU ）分别进行阅片。建议采用 多平面重组及最大密度投影阅片，多方位显示肺结节的形态学特征。六、筛查结果管理（一）基线筛查结果管理建议（ 2A 类推荐证据）（

6、1 ）筛查发现气道病变者建议临床干预，行纤维支气管镜检查，如纤维 支气管镜检查结果为阴性，建议进入下年度 LDCT 筛查；如为阳性，建议多学科会诊后决定是否进行临床治 疗或进入下年度高分辨率 CT（ HRCT ）筛查。（ 2）无肺内非钙化性结节检 出（阴性结果） ，或检出的非实性结节平均直径 8mm ，或实性结节 / 部分 实性结节的实性成分平均直径 5mm ，建议进入下年度 LDCT 筛查。（ 3） 检出的非实性结节平均直径8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成 分平均直径5mm，如无法排除恶性结节，建议抗炎治疗或随访后复查 HRCT。如结节完全吸收，建议进入下年度 LDCT筛查；如结节部

7、分吸收， 3个月后复查HRCT ;如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。如抗炎 治疗或随访后复查 HRCT 发现结节无吸收， 建议多学科会诊后决定是否进 行临床治疗或进入下年度 HRCT 筛查。对于高度怀疑恶性的结节，建议进 行临床诊疗。（二）年度筛查结果管理建议（ 2A 类推荐证据）（ 1 ）筛查发现新发气道病变者建议临床干预，行纤维支气管镜检查，如 纤维支气管镜结果为阴性，建议进入下年度 LDCT 筛查；如为阳性，建议多学科会诊后决定是否进行临床治 疗或进入下年度 HRCT 筛查。（2）如筛查结果为阴性或上年度检出结节无 变

8、化，建议进入下年度 LDCT 筛查。（3）如上年度检出结节增大或实性成 分增多，建议进行临床诊疗。 （4 ）检出新发非钙化结节，如结节平均直径 8mm 疑难实性肺结节的鉴别诊断。另外，推 荐使用增强 MRI 检查判定有无脑转移和局部骨转移。（四）PET-CT 检查PET-CT 是诊断肺癌、分期与再分期、放疗靶区勾画（尤其合并肺不张或 有静脉 CT 造影禁忌证时） 、疗效和预后评估的最佳方法之一。推荐有条件者进行 PET-CT 检查。五）超声检查 超声检查一般不用于肺癌的常规检查，常用于检查腹部脏器及浅表部位淋 巴结有无转移，对浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变进行超声引导下穿刺活检，还可

9、用于检查有 无胸膜转移、胸腔积液及心包积液，并可进行超声定位抽取积液。（六）骨扫描骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式。三、获取肺癌细胞学或组织学检查技术（一）痰液细胞学检查（二）胸腔穿刺术胸腔穿刺术可以获取胸腔积液进行细胞学检查，以明确病理和进行肺癌分 期。（三）浅表淋巴结和皮下转移病灶活组织检查四）经胸壁肺穿刺术在 CT 或超声引导下经胸壁肺穿刺是诊断周围型肺癌的首选方法之一。（五）支气管镜检查支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具之一。（六 ）常规经支气管镜针吸活检术（ TBNA ）和超声支气管镜引导下经支 气管针吸活检术（ EBUS-TBNA ）（七）纵隔镜检查（八）胸腔

10、镜四、肺癌的血清学实验室检查血清学检查有助于肺癌的辅助诊断、疗效判断和随访监测。目前推荐常用 的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（ CEA ）、神经元特异性烯醇化酶（NSE ）、细胞角蛋白 19 片段抗原（CYFRA21-1 ）、胃泌素释放肽前体（ ProGRP ）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）等。肺癌的诊断通常需要结合影像学和病理学检查。（一）SCLCNSE 和 ProGRP 是诊断 SCLC 的首选指标。（二）非小细胞肺癌（ NSCLC）在患者的血清中，CEA、SCCA 和 CYFRA21-1 水平的升高有助于诊断NSCLC。肺癌的病理学评估肺癌的病理学评估一、病理学亚型（一）病理学评估（二）

11、病理组织学类型二、免疫组织化学检测（ 2A 类推荐证据）一）原则二）形态学不明确的肺癌（三）晚期 NSCLC三、分子病理学检测（一）标本类型（二） 基本原则肺癌的分期治疗原则（1）外科手术根治性切除是、 期 NSCLC 的推荐优选局部治疗方式。 （2 ） 期 NSCLC 是一类异质明显的肿瘤。治疗以根治性同步放化疗为主要治疗模式（ 1 类推荐证据）。 A 期和少部分 B 期 NSCLC 的治疗模式分为不可切除和可切除。对于不可切 除者，治疗以根治性同步放化疗为主；对于可切除者，治疗模式为以外科 为主的综合治疗（ 2A 类推荐证据）。（3 ）期 NSCLC 患者的全身治疗建议 在明确患者 NSC

12、LC 病理类型（鳞或非鳞）和驱动基因突变状态并进行美 国东部肿瘤协作组功能状态评分（表 3）的基础上，选择适合患者的全身治疗方案。肺癌的治疗一、期 NSCLC 患者的综合治疗（图 5）（一）外科治疗的重要性（二）手术方式（三）手术切除标准（四）术后辅助治疗1. 完整切除切缘阴性（ R0 切除） NSCLC 后续治疗： A（T1a/b/cN0 ） 期患者术后定期随访（ 1 类推荐证据）。（B T2aN0 ）期患者术后可随访。AB期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗（1类推荐证据）。B期术后发现 EGFR 敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗（ 1 类 推荐证据

13、）02. 非完整切除切缘阳性 NSCLC 的后续治疗： A（T1a/b/cN0 ）期患者， 术中发现为 R1 或 R2 切除，均首选再次手术，放疗也可供选择（2B类推荐证据）。B（ T2aN0）/A（ T2bN0 ）期患者，术中发现为 R1 或 R2 切除，均应首选再次手术，放疗也可供选择，后续化疗视情况而定。 A 期患者均应进行辅助化疗（ 2A 类推荐证据）。 B 期 R1 切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗， 或同步 或序贯放化疗； R2 切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或者同步 放化疗（ 2A 类推荐证据）。（五）同期多原发癌（ 2B 类推荐证据）1. 诊断：2. 分期：3. 治

14、疗：首选外科手术治疗。（六）不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC 推荐放射治疗不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC的放射治疗：首选SBRT（ 1类推荐证据），适应证包括：不耐受手术的早期NSCLC :高龄、严重内科疾病、T12N0M0 期。可手术但拒绝手术的早期 NSCLC。不能施行或拒绝接 受病理诊断的临床早期肺癌， 在满足下列条件的情况下， 可考虑进行 SBRT 治疗：二、期 NSCLC 患者的综合治疗（一）可切除类期 NSCLC1. 手术耐受性评估： 术前必须评估患者的心肺功能， 推荐使用心电图和肺 功能检查进行评估（ 1 类推荐证据）。由于 A 期患者术后需行辅助治疗，因此术前应考虑患

15、者的残肺功能 是否可以耐受化疗和放疗（ 2A 类推荐证据）。术前须排除患者其他器官 的严重合并症，包括 6 个月内心脑血管事件（心肌梗死、卒中等） 、心力 衰竭、心律失常、肾衰竭等（ 2A 类推荐证据） 。高龄患者的数据报道较 少，手术应谨慎（ 2A 类推荐证据）。2. 手术时机和方式：（二）不可切除类期 NSCLC1. 推荐根治性同步放化疗（ 1 类推荐证据） ：2. 序贯放化疗：3. 诱导和巩固治疗：三、期 NSCLC 患者的全身治疗（图 9）一）一线治疗1. 非鳞状细胞癌驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变患者的治疗：2. 非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：3. 鳞状细胞癌驱动基因阴性患者

16、的治疗：4. 鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗：二）二线及后线治疗首先积极鼓励后线患者参加新药临床试验。1. 非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗：2. 非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：3. 鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗：4. 鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗：四、寡病灶转移的期 NSCLC 患者的治疗对于寡转移晚期 NSCLC 患者，在全身规范治疗基础上，应采取积极的局 部治疗，使患者生存获益达到最大化。五、SCLC 和 LCNEC 的治疗（一） SCLC 患者的治疗1. 局限期SCLC患者的治疗（图10）:2. 广泛期SCLC患者的一线治疗（图11 ）:3. SCLC 患者的 PCI

17、：4. 二线治疗（图 12 ）：5. 三线治疗：6. 老年 SCLC 患者的治疗：（二）肺 LCNEC 患者的治疗肺 LCNEC 的发病率低， 占肺癌的 3% ，目前尚无统一的治疗标准， 推荐参 考非鳞状 NSCLC 的治疗原则，内科治疗可采用依托泊苷 + 铂类方案治疗 （ 2B 类推荐证据）。随访一、 期（初始治疗为外科手术土化疗或SBRT治疗后）和可手术切除 A期 NSCLC R0 切除术后，无临床症状或症状稳定者二、局部晚期 NSCLC （不可手术的 A 期和 B 期）放化疗后，无临床症状 或症状稳定者三、期 NSCLC 患者全身治疗结束后 中华医学会肺癌临床诊疗指南强调了肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访 等诊治措施在国内应用的规范性及可及性，以国家批准的应用指征为原则 及准绳，以国内实际可应用的药品为基础，结合国际会议上发表的中国专 家基于中国患者的最新肺癌诊疗相关基础研究报告以及中国肺癌领域专 家在过去 1 年中取得的学术进展，最终形成指南。