肝病五种穿刺术

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1、肝穿刺适应症L原因不明的肝脏肿大。2 .原因不明的黄疸。3 .原因不明的肝功能异常。4 .肝脏实质性占位的鉴别。5 .代谢性肝病如脂肪肝、淀粉样变性、血色病等疾病的鉴别。6 .慢性肝炎的分级。7 .明确抗病毒指征。8 .肝内肿瘤的细胞学检查及进行药物治疗。9 .对不明原因的发热进行鉴别诊断。禁忌症1 .用临床常规检查方法已可达到目的者。2 .有出血倾向的患者。如血友病、海绵状肝血管瘤病、凝血时间延长、血小板减少达 80X 109/L以下者。3 .大量腹水或重度黄疸者。4 .严重贫血或一般情况差者。5 .肝昏迷者。6 .严重肝外阻塞性黄疸伴胆囊肿大者。7 .肝缩小或肝浊音界叩不清。8 .严重心、

2、肺、肾疾病或其功能衰竭者。9 .右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其他脏器有急性疾患者， 穿刺处局部感染者。10 .不能合作的患者。操作步骤（快速活检枪穿刺术）1 .术前应先行血小板计数、出血时间、凝血酶原时间测定，如 有异常，应肌注维生素 K1 10mg,每天1次，3天后复查，如 仍不正常，不应强行穿刺。同时应测定血型以备用。术前 B 超定位，确定穿刺部位、穿刺方向深度。2 .穿刺时，患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，弁将右臂上举于 脑后。3 .穿刺点一般取右侧腋前线第 8、9肋间，腋中线第9、10肋 间肝实音处穿刺（依据 B超定位点），疑诊肝癌者，宜选较 突出的结节处穿刺。4 .常规消毒局部皮肤，

3、铺巾，用 2嗨1多卡因由穿刺点的肋骨上 缘的皮肤至肝包膜进行局部浸润麻醉。5 .术前先用破皮针在穿刺点皮肤上刺孔，以160mmx16期刺针装入快速活检枪沿穿刺点垂直进针至B超定位的深度后嘱患者深呼吸，呼气末屏住呼吸，按动肝穿枪开关，拔出穿刺针，用碘伏再次消毒穿刺点，敷以无菌敷料，用沙袋及腹带加压包扎。6 .穿刺后每隔15-30分钟测呼吸、血压、脉搏一次，连续观察4小时，无出血可去除砂袋，再 1-2小时测呼吸、血压、脉搏一次，观察4小时，卧床休息24小时。胸膜腔穿刺术适应症1 .诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂 片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，弁可检查肺部 情况。2

4、.治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大 液积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射 药物（抗肿瘤药或减轻胸膜粘连药物等）。禁忌证1体体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2 .对麻醉药过敏。3 .凝血功能障碍,严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺,4 .有精神疾病或不合作者。5 .疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。6 .穿刺部位或附近有感染。操作步骤1 .患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。2 .选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩 胛线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线第6

5、-7肋间或腋前 线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合 X线或超声检查确 定，穿刺点用硬甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤 上标记。3 .常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径 15厘米左 右，两次。4 .打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾， 检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后 检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。5 .助手协助检查弁打开2嗨1多卡因安瓶，术者以5ml,注射器 抽取2嗨1多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行 局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋 骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间 进针。6

6、.将胸穿针与抽液用注射器连接，弁关闭两者之间的开关保证 闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮 肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突 感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止 血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液 用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体 情况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。7 .抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压 迫片刻，用胶布固定。腹膜腔穿刺术适应症1 .抽液做化验或病理检查，以协助诊断。2 .大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液

7、以缓解症状。3 .行人工气腹作为诊断和治疗手段。4 .腹腔内注射药物。5 .进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。禁忌症1 .严重肠胀气。2 .妊娠。3 .因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4 .躁动、不能合作和肝性脑病先兆。5 .有出血倾向者。6 .穿刺点局部有感染者。操作方法1 .嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2 .取卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。3 .穿刺点选择： .脐和骼前上棘间连线外1/3和中1/3的交点作为穿刺点， 放腹水时通常选用左侧穿刺点。 .脐和耻骨联合的中点上方约 1CM偏左或右11. 5CM。 .若进行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4 .常规消毒皮

8、肤，术者带无菌手套，铺洞巾，用12%t鲁卡因逐层麻醉至腹膜壁层（深达腹膜），当针尖有落空感弁回 抽有腹水时拔出针头。5 .作为诊断性抽液时，用1718号长针头连接注射器，直接由 穿刺点自上向下斜行进入，抵抗感突然消失时，表示以进入 腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上 无菌纱布，用胶布固定。6 .腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒胶皮 管，用血管夹住橡皮管，从穿刺针自上向下斜行徐徐进入， 进入腹腔后腹水自然流出，在接乳胶管放液于容器内。放液 不宜太多，过快，一般每次不超过 3000ml,放液完毕后拔出 穿刺针，用力按压局部，消毒后盖上无菌纱布，用纱布固 定，绷紧绷带

9、。7 .腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断 性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的方法。骨髓穿刺术适应证1 .各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓 纤维化等。2 .某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。3 .长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明 确诊断。4 .观察某些疾病的疗效。禁忌症1 .可疑颅高压、脑疝。2 .可疑颅内占位变变。3 .休克等危重病人。4 .穿刺部位有炎症。5 .有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。操作方法1 .穿刺部位选择 骼前上棘：常取潞前上棘后上方12cm处作为

10、穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全 ；潞后 上棘：位于舐椎两侧、臀部上方骨性突出部位：胸骨柄：此处 骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺， 但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危 险，较少选用；腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极少选 用。2 .体位 胸骨及骼前上棘穿刺时取仰卧位，前者还需用枕头垫于 背后，以使胸部稍突出。骼后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎 棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3 .常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2嗨1多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。4 .将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（骼骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm

11、）,以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成 3040角斜行刺入），当 穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5 .用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cmi拔出针芯，接上注 射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射 器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜，取下注射器，将骨 髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6 .如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。7 .如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片

12、填 塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重 新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针 芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8 .抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布 盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。腰椎穿刺术适应症1 .中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断。2 .脑血管意外的诊断与鉴别诊断。3 .肿瘤性疾病的诊断与治疗。4 .测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。5 .椎管内给药。禁忌症1 .可疑颅高压、脑疝。2 .可疑颅内占位病变。3 .休克等危重病人。4 .穿刺部位有炎症。5 .有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。穿刺方

13、法1 .嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢帼窝处弁用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2 .确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3 4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰 椎间隙进行。3 .常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2嗨1多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉。4 .术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方 向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将

14、针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。5 .在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或40 50滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压 迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧，最后同时按压双侧 颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一 倍左右，解除压迫后10-20S,迅速降至原来水平，称为梗阻 试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。6 .撤去测压管，收集脑脊液 2-5ml送检；如需作培养时，应用 无菌操作法留标本。7 .术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶 布固定。8 .术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）46h,以免引起术后低颅压头痛