HI_首创安泰附加定期住院补贴医疗合同条款

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1、首创安泰人寿保险有限公司ING CAPITAL LIFE INSURANCE COMPANY LIMITED首创安泰附加定期住院补贴医疗保险合同条款（2005年1月中国保监会备案）阅 读 提 示 本阅读提示是为了帮助投保人、被保险人和受益人更好理解条款，对本合同内容的解释以条款正文为准。投保人、被保险人、受益人应当特别注意的事项被保险人可以享受本保险提供的保障利益2.2在某些情况下，我们不承担保险责任2.3投保人有权解除合同5.1投保人应按时缴纳保险费4.1投保人可以逐期缴纳保险费续保本合同，我们保证续保1.5投保人、被保险人应当如实告知1.2投保人应及时向我们通知保险事故3.2被保险人应到指

2、定的医院就诊7.3被保险人的职业或工种变更，应及时通知我们7.2受益人申请保险金应提供证明文件和资料3.4理赔保险金时我们有权利对被保险人进行身体检查3.6受益人的保险金申请权应在一定期间内行使3.3必要时，我们可以调整保险费4.2我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请投保人、被保险人、受益人注意8条 款 目 录 在阅读条款正文之前，浏览一下目录有助于对条款结构有一个大致了解。1 投保人与我们的合同4 缴付及调整保险费8 释义1.1 合同构成4.1 保险费的缴付4.2 保险费的调整8.1 意外伤害事故1.2 如实告知8.2 意外伤害、伤害1.3 合同生效日及保险责任8.3 医院开始8

3、.4 同一次住院1.4 保险期间5 投保人解除合同8.5 海外1.5 保证续保5.1 解除合同（退保）8.6 实际住院日数8.7 潜水2 我们提供的保障6 合同效力的中止与终止8.8 攀岩活动2.1 保险金额6.1 合同效力的中止8.9 探险活动2.2 保险责任6.2 合同效力的终止8.10 武术比赛2.3 责任免除8.11 特技3 申请与给付保险金7 投保人需要关注的其他事项3.1 受益人的指定与变更7.1 欠款扣除3.2 保险事故的通知7.2 职业或工种的变更3.3 保险金申请权的消灭7.3 非指定医院就诊3.4 申请保险金提供的材料7.4 海外就医3.5 保险金的给付3.6 身体检查条

4、款 正 文 条款是保险合同的重要组成部分，请投保人、被保险人、受益人仔细阅读。在本条款中，“我们”、“本公司”均指首创安泰人寿保险有限公司。1投保人与我们的合同 1.1合同构成 首创安泰附加定期住院补贴医疗保险合同（以下简称本附加合同）依主合同投保人的申请，经我们同意而订立。本附加合同须附加于主合同后始为有效。本附加合同由所载的条款、保险单、投保单及有关声明、批注、其他约定书以及主合同中与本附加合同相关的部分构成。凡本附加合同条款未做规定的内容，适用主合同条款。若主合同条款与本附加合同条款有抵触时，则以本附加合同条款为准。若上述构成本附加合同的文件正本需留本公司存档，则其复印件或电子影像印刷件

5、亦视为本附加合同的构成部分，其效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时，则以正本为准。本附加合同条款依法解释，如有歧义，作有利于被保险人或受益人的解释。本附加合同的英文简称为HI。1.2如实告知 订立本附加合同，我们可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人和被保险人应当如实告知。如果投保人或被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。 如果投保人或被保险人故意不履行如实告知义务，我们对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保

6、人或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费。1.3合同生效日及保险责任的开始 若本附加合同与主合同同时投保，则以主合同的生效日为本附加合同的生效日；若投保人于主合同有效期内投保本附加合同，则本附加合同自合同批注上所载的生效日起生效。我们对本附加合同应承担的保险责任自本附加合同生效日当日24时起开始。1.4保险期间 本附加合同保险期间由投保人与我们约定并于保险单上载明。1.5保证续保 在本附加合同有效期内，投保人可逐期缴付保费使合同自动有效，我们保证续保。2我们

7、提供的保障 2.1保险金额 本附加合同所称的保险金额是指保险单或合同批注上所载的本附加合同的保险金额。若该金额因投保人与我们约定而发生变更，则以变更后的金额为保险金额。2.2保险责任 在本附加合同有效期内，被保险人因意外事故或于本附加合同持续生效九十日（若本附加合同中止后复效，则以最后复效日起持续生效九十日为准）以后（不含当日）发生疾病，应到我们指定的医院就诊，经医师诊断确定必须住院并正式办理住院手续入院治疗，在其入住我们指定的医院治疗期间，我们依约定给付保险金。我们给付保险金的项目如下：2.2.1住院补贴 被保险人因疾病住院的，我们以被保险人实际住院日数减三日得到的日数乘以其投保的住院补贴日

8、额所得数额给付住院补贴。被保险人因意外事故住院的，我们以被保险人实际住院日数乘以其投保的住院补贴日额所得数额给付住院补贴。被保险人住院日数超过十五日的，应先行通知我们，我们有权指定医师对被保险人住院状况进行公正评估以确定合理住院日数。若未先行通知我们，则住院补贴的给付以十五日为限。2.2.2进住抢救室、ICU病房、烧伤病房补贴 被保险人因实际需要进住抢救室、ICU病房、烧伤病房治疗时，我们除按第2.2.1项规定支付住院补贴外，另依其投保的住院补贴日额乘以实际进住抢救室、ICU病房、烧伤病房的日数所得的数额给付抢救室、ICU病房、烧伤病房补贴。本项保险金的给付，被保险人同一次进住日数以二十日为限

9、。被保险人于同一日内分别进住抢救室、ICU病房、烧伤病房治疗，给付日数以一日计，给付项目以一项计。2.2.3住院前后门诊补贴被保险人在住院治疗前一周内及出院后一周内，因与住院治疗同一原因而接受门诊治疗者，我们依其投保的住院补贴日额的百分之二十五乘以实际门诊日数（不论其每日门诊次数为一次或多次，均以一日计）所得的数额给付住院前后门诊补贴；每次住院以被保险人投保的住院补贴日额的百分之五十为限。2.2.4急诊补贴若被保险人在办理住院手续前发生急诊费用，我们依其投保的住院补贴日额的百分之二十五给付急诊补贴，每次住院的急诊补贴以一次为限。2.2.5紧急救护车使用补贴若被保险人在住院期间使用紧急救护车，我

10、们依其投保的住院补贴日额的百分之百给付紧急救护车使用补贴，每次住院的紧急救护车使用补贴以一次为限。2.2.6最高累积住院日数以上第2.2.2、2.2.3、2.2.4、2.2.5项保险金的给付以2.2.1项保险金的给付为前提，若被保险人依约定不能取得2.2.1项保险金，则不能取得其他各项保险金。以上各项保险金的给付，被保险人同一次住院日数以一百八十日为限，同一被保险人本附加合同有效期内累积住院日数以一千日为限。2.3责任免除 若被保险人的住院由下列原因之一所致，我们不承担给付保险金的责任：1、投保人对于被保险人的故意行为；2、被保险人自杀、故意自致的伤害、参与殴斗、犯罪、拒捕或服用、吸食、注射毒

11、品；3、被保险人无有效驾驶执照、酒后驾驶、驾驶无有效行驶证或法律禁止的机动交通工具；4、被保险人在本附加合同生效或复效日前的既往症，但在投保单上告知并经我们同意承保的，不在此限；5、 被保险人因遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷而住院治疗；6、被保险人作为器官捐献者为摘除捐献器官而住院；7、被保险人因精神病、精神分裂症、酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响所致；8、矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配；9、美容、牙齿镶补治疗或手术、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的外科整形手术；10、疗养、一般健康检查及非医疗所必需的检查和治疗；11、怀孕、分娩（含难产）、剖腹产、流产

12、、堕胎及其并发症或产前产后检查、不孕症、人工受孕、避孕及节育（含绝育）手术、绝育后复通；12、被保险人患性病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)；13、战争、军事行为、暴乱、武装叛乱或恐怖活动；14、核爆炸、核辐射、核污染、原子或生化武器；15、被保险人进行潜水、跳伞、攀岩活动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动。本附加合同因前述免责情形而终止时，我们向投保人按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费。3申请与给付保险金 3.1受益人的指定与变更 本附加合同保险金的受益人为被保险人本人，我们不受理其他指定或变更。3.2保险事故的通知 本合同的投保人或被

13、保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起七日内通知我们，并于被保险人出院后十日内向我们申请给付保险金。若由于延误时间而导致必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的，则应由投保人或被保险人承担相应的责任，我们由此增加的勘查、调查等费用亦由其承担，但因不可抗力导致的除外。3.3 保险金申请权的消灭 受益人对本附加合同保险金的申请权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。3.4 申请保险金应提供的材料 受益人申请保险金时，应提供下列证明文件和资料：1、给付申请书；2、保险合同；3、受益人的户籍证明及身份证明；4、由我们指定的医院出具的医疗诊断书、住院病历首页、出院小结原始件及住院

14、医疗费原始件；5、被保险人因意外事故住院，还应提供与意外事故有关的证明和资料。 受益人申请住院前后门诊补贴、急诊补贴、紧急救护车使用补贴时，还应提供门诊、急诊、使用紧急救护车原始费用单据；申请进住抢救室、ICU病房、烧伤病房补贴时，还应提供相关的进住证明。 若受益人委托他人代为申请保险金，被委托人还应提供受益人签字的授权委托书、被委托人的身份证明等相关证明文件。3.5保险金的给付 我们自收到申请人按本合同规定提供的全部证明文件和资料后，对确认属于保险责任的，十五个工作日内给付保险金（逾期我们将承担利息，但逾期事由可归责于投保人或被保险人的，我们不承担利息）；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝

15、给付保险金通知书。 3.6身体检查 申请本附加合同保险金时，我们有权根据实际情况要求被保险人到我们指定的医院进行身体检查或其他必要的检验以确认保险事故的发生，费用由我们承担。如果被保险人拒绝检查、检验或检查、检验结果不符合本保险合同关于保险事故的约定，我们有权不给付保险金。 4缴付与调整保险费 4.1保险费的缴付 投保人应向我们缴付保险费。约定分期缴付保险费的，首期后的分期保险费的缴付方式、宽限期的规定与主合同相同。4.2保险费的调整经保险监管机构核准，我们可调整本附加合同的保险费，但这种调整不会针对个别被保险人身体状况及理赔状况有所不同。调整后的保险费自下一个保单周年日起适用，我们应提前通知

16、投保人。5投保人解除合同5.1投保人解除合同（退保） 在本附加合同有效期内，投保人可书面通知我们申请解除本合同（简称退保）。申请时，投保人应提供下列证明文件和资料：1、解除合同申请书；2、保险合同；3、最近一期的保险费缴付凭证；4、投保人户籍证明或身份证明。自我们收到解除合同申请（若为邮寄，则以寄出邮戳为准）的当日24时起，本附加合同的效力终止。我们将于收到上述证明文件和资料后三十日内按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费。6合同效力的中止与终止 6.1 合同效力的中止 主合同效力中止期间，本附加合同的效力同时中止。合同效力中止期间，我们不承担保险责任。6.2合同效力的终止 有下列情况之一时

17、，本附加合同的效力终止：1、主合同撤销、解除、退保、满期、终止或更改为减额付清保险；2、本附加合同退保；3、被保险人于本附加合同有效期内累积住院日数达到一千日；4、被保险人离开中国大陆地区超过九十天，被保险人事先向我们提出申请并经我们同意的除外；5、其他导致主合同和本附加合同终止的情形。本附加合同效力终止时，除合同已列明的处理方式外，其他情况应按退保处理。7投保人需要关注的其他事项 7.1欠款扣除 我们在给付保险金、办理终止合同时，若投保人有欠缴本附加合同的保险费（包括自动垫缴的保险费）及利息，则所有的欠款和利息均需先归还我们或由我们在给付款中扣除。7.2职业或工种的变更 被保险人变更其职业或

18、工种时，投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类其危险程度降低时，我们于收到通知后，自职业或工种变更之日起，以变更前后保险费的差额按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费，此后各期保险费按照调整后金额缴付。被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类其危险程度增加时，我们于收到通知后，自职业或工种变更之日起，以变更前后保险费的差额按比例加收本附加合同最后一期已缴的保险费，此后各期保险费按照调整后金额缴付。被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类在拒保范围内者，自职业或工种变更之日起，本附加合同的效力终止，我们于收到通知后，仅按比例退还

19、本附加合同最后一期已缴的保险费。被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类其危险程度增加，但未依本条规定通知我们而发生保险事故者，我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算、给付保险金。但若被保险人所变更的职业或工种在拒保范围内者，我们不承担保险金的给付责任，仅按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费。7.3 非指定医院就诊 被保险人应在我们指定的医院就诊，若因急诊未在指定的医院就诊的，应在就诊后三日内通知我们，并根据病情好转情况及时转入指定的医院。若确需在非指定医院就诊的，应向我们提出书面申请，我们在接到申请后三日内给予答复。对于我们同意在非指定的医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用我们

20、按本附加合同规定承担保险责任；对于我们未同意在非指定的医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用不给付保险金。7.4 海外就医 被保险人在海外因疾病或意外事故需要入住医院，除因不可抗力或紧急事故，应立即通知我们或我们委托的海外救援组织评估是否需要住院治疗，对经我们或我们委托的海外救援组织同意后发生的被保险人住院费用，我们依约定给付保险金。对未经我们或我们委托的海外救援组织同意发生的被保险人住院费用，我们有权不予给付保险金。8释义 本附加合同中具有特定含义的名词，除非本附加合同另有释义，适用主合同的释义。 8.1 意外伤害事故 指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。 8.2意外伤害、伤害 指

21、以意外伤害事故为直接且单独的原因所导致身体受到的伤害。8.3医院本公司指定的医院由本公司在保险合同中详细列明，本公司将定期发布当年度指定医院并通知投保人。本公司指定的医院应符合以下所有条件：1、 有合法经营执照；2、 设立的主要目的为受伤者和患病者提供留院治疗和护理；3、 有合法职称的专业医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；4、 具有系统性诊疗等程序或手术设备的综合性医院和专科医院，但不包括观察室、联合病房、精神病院和康复病房；5、 非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。8.4同一次住院被保险人因同一疾病、伤害及其引发的并发症而住进医院两次以上者，若其住院

22、治疗间隔期间未超过九十日，视为同一次住院。8.5海外在本附加合同中，特指除中国以外的其他国家和港澳台地区。8.6实际住院日数指被保险人因意外伤害或疾病入住医院住院部病房进行治疗，并正式办理入出院手续，一日二十四小时住在医院的日数，不包括挂床等不合理住院日数。挂床是指被保险人虽然办理了住院手续，但在住院过程中一日内未接受与住院诊断相关的检查和治疗，或一日内住在医院不满二十四小时的情形，遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。8.7潜水指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域潜水。8.8攀岩活动指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等为锻炼身体方式的活动。8.9探险活动指明知在某种特定的自

23、然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。8.10武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。8.11特技指从事马术、杂技、驯兽等特技技能。按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费：指按下表比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费附加合同效力终止日至下一期保费应缴日的月数不同缴费方式下退还保险费的比例季缴半年缴年缴满10个月60%满9个月但不满10个月50%满8个月但不满9个月40%满7个月但不满8个月30%满6个月但不满7个月25%满5个月但不满6个月50%0%满4个月但不满5个月40%0%满3个月但不满4个月25%0%满2个月但不满3个月30%0%0%不满2个月0%0%0%6 - 7