儿童体检表样表

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1、附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号 性别0未知的性别1男2女口出生日期身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲奸娠期妻病情况1糖尿病2奸娠期高而压3茸他助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位口/口新生儿窒息1无2有口是否后畸型1无2有口新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详口新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病口新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工口*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有口*大便1糊状2稀口*大便次数次/日体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润

2、2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口前因 cm x cm1正常2膨隆3凹陷4其他口眼外观1未见异常2异常口四肢活动度1未见异常2异常口耳外观1未见异常2异常口颈部包块1无2有口鼻1未见异常2异常口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口口腔1未见异常2异常口肛门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常2异常口外牛殖器1未见异常2异常口口七二 Tr” fr.L、人)I- m 1=1,、乙c 1=1, 乙4I- m i=r, ,、i乙 c 口，、【乙心1印嘏以1 见升出 2 升出相7| 上 1 见升出 2 升出,日已带 d日W ，日产荻 Q日已立K右状”1 4 甘.如EzL刖巾1，卜队2 HjUi

3、fT 3加口|j旧俘、山 4以1也转诊建议1无2有口原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5 口腔保健指导/口/口/口/口本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号口口口口口口口月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg ）上中下上中下上中下上中下身长（cm ）上中下上中下上中下上中下头围（cm ）-体 格 检 查面色1红北1 2黄染3其他1红润2黄染3其他1红北1 2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前因1闭合2未闭cm xcm1闭合2未闭cm x cm1闭合

4、2未闭cm x cm1闭合2未闭cm x cm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症 状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3

5、多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体 征1无2颅骨软化3 方颅4枕秃1无2颅骨软化3方 颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5 手镯征肛门/外生殖1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常甜红蛋白值_g/L_g/L_ g/L_ g/L户外活动_小时/日_小时/日_小时/日_小时/日服用维生素DIU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情 况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机

6、构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有 原因： 机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害下次随访日期随访医生签名12岁儿童健康检查记录表姓名：编号 月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体 格 检 查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前因1闭合2未闭cm x cm1闭合

7、2未闭cm x cm1闭合2未闭cm x cm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/篇齿数(颗)/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1 “O”型腿2 “X”型腿1 “O”型腿2 “X”型腿1 “O”型腿2 “X”型腿血红蛋白

8、值_g/L_g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记

9、录表姓名：编号 月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体 格 检 查视力听力1通过2未过牙数(颗)/胡齿 数/心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异杵1未见异常2异杵1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值用_g/L用_g/L_g/L_g/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5 口腔保健下次随访日期随访医生签名