子宫颈病变诊治的总结和建议

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1、12TCT取材及注意事项 超薄细胞检测申请单（妇科） TCT中英文报告模式.doc （一）妇科细胞学取材须知（一）妇科细胞学取材须知 I 取材应尽可能避开经期，取材前24小时不上药、不冲洗、不过性生活。 分泌物较多时，可在取材前用棉签轻轻粘去，不可用力擦。 取材应在直接观察下进行，保证宫颈刷对所取部位有一定的压力，宫颈刷的尖端放入颈管内，两边紧帖颈管的外门，以取得足够的细胞成份。 取样过程中宫颈出血明显时，应立即停止。 在一般情况下，尽量避免短期内（小于三个月）重复取材，以免出现假阴性结果。 申请单填写应尽量完全，字迹工整，尽可能提供相关的临床信息。3TCT取材及注意事项 （二）妇科细胞学取材

2、须知（二）妇科细胞学取材须知 1、采样、采样 取材时扫帚状采样器从子宫颈上采取足够量的样本。将扫帚状采样器的中央刷毛部分轻轻的深插入子宫颈的通道内，以便较短的刷毛能够完全接触到子宫颈。柔和的向前抵住采样器，并按同一个时针方向转动扫帚状采样器5-8周。切勿来回转动。 2、漂洗、漂洗 将扫帚状采样器推入保存液小瓶底，迫使刷毛全部散开来，共10次。最后，在溶液中快速地转动扫帚状采样器以进一步的将细胞样本漂洗下来,并将大的粘液团从瓶内提出。4TCT取材及注意事项 3、拧紧、拧紧 拧紧瓶盖。 4、记录、记录 将患者的申请号贴到空白处。 将患者个人资料和病历填写在细胞学检验申请单上（病人的相关信息要尽可能

3、全面）。 5、存放、存放 将样本保存瓶和检验申请表装入同一样品袋内以便送往实验室。 5取样过程（见示意图）取样过程（见示意图）取样取样 漂洗漂洗 拧紧瓶盖拧紧瓶盖 （同一方向旋转（同一方向旋转360度度5-8圈）圈） 编号送细胞室编号送细胞室 6 TCT TCT报告方式报告方式TBSTBS（The Bethesda SystemThe Bethesda System） 一、无上皮内病变或恶性改变（NILM）： 微生物 阴道滴虫 类似Candida（白色念珠菌属）的霉菌群 细菌生态变化，可能患有细菌性阴道病症 类似Actinomyces（放线菌属）的细菌群 类似疱疹病毒所致的细胞改变 细胞改变提

4、示HPV感染可能（如果提示HPV感染，请做HPV检测，以明确诊断治疗期间随访。）7TBSTBS（The Bethesda SystemThe Bethesda System） 反应性细胞变化，可能和下列状况有关： 发炎包括典型修复 放射治疗后 子宫内避孕器（Intrauterine contraceptive ,IUD） 子宫切除后，发现腺细胞 阴道萎缩 在40岁和40岁以上妇女发现子宫内膜细胞 其它 8TBSTBS（The Bethesda SystemThe Bethesda System） 二.上皮细胞异常： 鳞状细胞鳞状细胞： 1、意义不明的不典型鳞状细胞（ASC-US） 2、不能排除

5、高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H） 3、低度鳞状上皮内病变LSIL ，包括HPV的细胞变化、轻度异型增生和CIN1 4、高度鳞状上皮内病变HSIL ，涵盖中及高度异型增生、原位癌、CIN2和CIN2 疑侵袭癌的高度鳞状上皮内病变 5、鳞状细胞癌 9TBSTBS（The Bethesda SystemThe Bethesda System）腺细胞腺细胞：1、不典型腺细胞：不典型子宫颈内膜细胞，未明示（AGC-NOS）不典型子宫内膜细胞，未明示（AGC-NOS）不典型腺细胞，未明示（AGC-NOS）2、疑肿瘤的不典型腺细胞：疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞疑肿瘤的不典型腺细胞3、子宫颈内

6、膜原位腺癌4、腺癌5、其它恶性肿瘤 10宫颈刮片报告方式宫颈刮片报告方式巴氏五级分类法巴氏五级分类法 I级 未见异型性细胞或不正常细胞。 II级 细胞有异型性，但无恶性特征。 III级 怀疑恶性，但证据不足。 IV级 高度提示恶性。 V级 肯定恶性。 11巴氏与TBS的特点 项目 巴氏 TBS制定时间 1943 1988 方式 五级分类 描述方法：1）标本质量2）总范围（分类）3）具体描述 癌前病变 核异质 高度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变 特点 1）简练2）表示对恶性诊断的把握程度（可疑、高疑、恶性） 描述详细（尤其良性病变）对标本质量评估在报告中 12宫颈上皮内病变（宫颈上皮内病变（C

7、INCIN）一般认为CIN、CIN相当于轻度和中度非典型增生CIN III包括了重度非典型增生和原位癌13人乳头状瘤病毒感染（人乳头状瘤病毒感染（HPVHPV）HPV 可分“低危”和 “高危”两组：低危组主要是HPV-6、HPV-11型，与性病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是HPV-16、HPV-18， 与CIN 关系密切。14宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（1 1）宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺癌，位居第二；在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中8

8、0%的患者确诊时已是浸润癌。15宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（2 2）近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。16宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（3 3）宫颈病变的危险因素之一宫颈病变的危险因素之一多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；17宫颈病变的流行病学（宫颈病变的流行病学（4 4）宫颈病变的危险因素之二宫颈病变的危险因素之二正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、

9、阴道癌或外阴癌等病史者；低社会经济阶层。18宫颈病变的重要性（宫颈病变的重要性（1 1）CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的病病理医师眼下的病和病人的病和病人的病”之间。CINI、CIN和CINIII发展为癌的危险分别是15% 、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。19宫颈病变的重要性（宫颈病变的重要性（2 2）HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别是HPVI有明显上升趋势。70%的妇女在3年随诊中有HPVI。单纯疱疹病毒型（Herpes Simple

10、x Virus，HSH）可使CIN的风险增加2倍、原位癌的风险增加8倍。20宫颈病变的重要性（宫颈病变的重要性（3 3）宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌 浸润癌的连续发展过程中，通过治疗加以阻断。21宫颈病变的检查和确定宫颈病变的检查和确定临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autopap等）阴道镜检查活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等22诊断诊断目的目的宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN。23诊断（诊断（1 1）宫颈宫颈/阴道细胞学的筛查阴道细胞学的筛查建议：“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一

11、次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数” 。24诊断（诊断（2 2）ASC-USASC-US和和AGC-USAGC-US的处理：的处理：二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。LSIL、HSIL的处理：的处理：进行阴道镜检。25诊断（诊断（3 3）宫颈活检（宫颈活检（Cervical BiopsyCervical Biopsy）在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位取材；病变是多象

12、限的，主张作多点活检。26诊断（诊断（4 4）颈管诊刮（颈管诊刮（ECC） 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC在下列情况最有意义：AGCUS；细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性27诊断（诊断（5 5）锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。28诊断（诊断（6 6）诊断性锥切的适应症之一诊断性锥切的适应症之一细胞学检查阳性，阴

13、道镜检阴性或不满意；ECC阳性或不满意；细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；病变面积较大，超过宫颈1/2者；29诊断（诊断（7 7）诊断性锥切的适应症之二诊断性锥切的适应症之二老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管；怀疑宫颈腺鳞癌；宫颈活检为微小浸润癌；怀疑或不能除外浸润癌。30诊断（诊断（8 8）诊断性锥切的注意事项诊断性锥切的注意事项宫颈活检不能完全代替锥切。宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜。LEEP亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。微小浸润

14、癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP。31诊断（诊断（9 9）HPVHPV感染的检查感染的检查湿疣的主要细胞学特征：湿疣的主要细胞学特征：核周空穴细胞（Koilocytes） ；角化不良细胞；湿疣外底层细胞。有条件的地方，应进行HPV DNA检测和分型。32子宫颈细胞学检查TBS分类不满意涂片阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期复查阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，HPV检查）二年内每36月复查阴性阳性重复检查33宫颈病变的治疗宫颈病变的治疗（1 1）药物冷冻电凝激光电切手术等34宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（2 2）CIN的患者中，65%的病变可以自行消退；20% 的病变持续

15、存在，保持不变；只有15%的病变会进展。对CIN的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。35宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（4 4）CINCIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异共同缺憾是不能保留组织标本LEEPLEEP也可用于也可用于CINCIN的治疗的治疗效果与物理治疗相似能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌36宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（5 5）CIN III有45%65%可发展为CIS或合并存在。故应行锥切，同时可除外浸润癌。

16、年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。37宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（6 6）宫颈病变治疗的注意事项宫颈病变治疗的注意事项依据CIN级别，明确诊疗原则，使治疗规范化。根据病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等进行综合考虑，做到治疗个体化。38宫颈病变的治疗（宫颈病变的治疗（7 7）宫颈病变治疗的注意事项宫颈病变治疗的注意事项任何级别的CIN，任何手段的治疗后，均应进行细胞学随诊。术后3-6个月进行第一次复查，并确定日后的随诊计划。39阴道镜检组织活检颈管诊刮宫颈病变细胞学阴性CIN ICIN IICIN III重度非典型增生原位癌锥切或全子宫切除LEEP物理治疗（冷冻、电凝、激光）定期复查诊断结果处理