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1、天津市第一中心医院药学部病例汇报病史摘要基本情况： 患者，男性，回族，69岁，身高174cm，87kg，BMI28.7。查体：查体：血压160/100 mmHg。余未见阳性 体征。入院诊断：入院诊断： 1. 2型糖尿病 2. 冠心病 3. 高血压病病例汇报主要化验指标病例汇报主要治疗药物药理作用药理作用药品名称药品名称剂量剂量频次频次途径途径改善循环改善循环 胰激肽原酶肠溶片胰激肽原酶肠溶片240ug240ugtidtidpopo扩血管扩血管0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml250mlqdqdiv gttiv gtt单硝酸异山梨酯注射液单硝酸异山梨酯注射液25mg25mg降血糖
2、降血糖阿卡波糖片阿卡波糖片50mg50mgtidtidpopo地特胰岛素地特胰岛素6iu6iuqnqnihih门冬胰岛素注射液门冬胰岛素注射液6iu6iutidtidihih降血压降血压硝苯地平控释片硝苯地平控释片30mg30mgqdqdpopo缬沙坦胶囊缬沙坦胶囊80mg80mgqdqdpopo厄贝沙坦氢氯噻嗪片厄贝沙坦氢氯噻嗪片162.5mg162.5mgqdqdpopo多沙唑嗪缓释片多沙唑嗪缓释片4mg4mgqdqdpopo利尿利尿螺内酯片螺内酯片20mg20mgqdqdpopo呋塞米片呋塞米片20mg20mgqdqdpopo调血脂调血脂阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片20mg20mgqnq
3、npopo药学监护实践住院第1日常规药学问诊场景药学监护实践住院治疗期间药学查房入院第2天上午场景：患者对使用胰岛素有顾虑入院第5天上午场景：胰激肽原酶肠溶片的来源 VS 民族习惯住院第6天场景：护士交待每晚服用 睡觉药住院第9天场景：交代降压药的用药注意事项场景：出院当日出院用药指导糖尿病患者用药教育临床路径DM住院患者住院患者是否初次诊断是否初次诊断是是DM健康教育（初诊病）健康教育（初诊病）是否需要是否需要RI治疗治疗RI应用指导应用指导（初次使用病人）（初次使用病人）口服药用药指导口服药用药指导（初诊病人）（初诊病人）否否需要需要RI治疗治疗初次使用初次使用RI应用指导应用指导（初次使
4、用病人）（初次使用病人）治疗效果不佳原疗效果不佳原因分析因分析依从性依从性（RI应用指导老病人）应用指导老病人）饮食、生活方式干预健饮食、生活方式干预健康教育（老病人）康教育（老病人）治疗效果不佳原因分析治疗效果不佳原因分析依从性依从性（口服降糖药用药指导）（口服降糖药用药指导）饮食、生活方式干预饮食、生活方式干预健康教育（老病人）健康教育（老病人）是是否否否否是是是是否否用药与民族习惯用药与民族习惯的矛盾的矛盾药物间相互作用药物间相互作用依从性不佳依从性不佳健康教育健康教育老年男性老年男性体形肥胖体形肥胖病史多年病史多年血糖控制不佳血糖控制不佳糖尿病并发症糖尿病并发症合并多种疾病合并多种疾病
5、少数民族少数民族1234病例特点分析药学监护计划以提高依从性为目的的用药教育及健康教育根据治疗方案调整，随时关注是否存在药物间相互作用患者肾功能的评价，计算肌酐清除率。根据肾功能变化，调整药物剂量，避免使用可进一步损害肾脏的药物监护治疗过程中的ADR发生情况药学监护实施用药依从性的教育服药时间的用药交待初次使用胰岛素患者的胰岛素使用指导降脂药的用药交待工作展望DM住院患者住院患者是否初次诊断是否初次诊断是是DM健康教育（初诊病）健康教育（初诊病）是否需要是否需要RI治疗治疗RI应用指导应用指导（初次使用病人）（初次使用病人）口服药用药指导口服药用药指导（初诊病人）（初诊病人）否否需要需要RI治疗治疗初次使用初次使用RI应用指导应用指导（初次使用病人）（初次使用病人）治疗效果不佳原疗效果不佳原因分析因分析依从性依从性（RI应用指导老病人）应用指导老病人）饮食、生活方式干预健饮食、生活方式干预健康教育（老病人）康教育（老病人）治疗效果不佳原因分析治疗效果不佳原因分析依从性依从性（口服降糖药用药指导）（口服降糖药用药指导）饮食、生活方式干预饮食、生活方式干预健康教育（老病人）健康教育（老病人）是是否否否否是是是是否否感谢聆听
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