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1、入院记录主诉：反复腰痛10余年，加重I周。现病史：患者自述2年前劳累后出现腰痛，并右臀部放射痛，右下肢外侧麻木，腰 部僵硬，不能久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，严 重时弯腰活动受限。无双下肢过电感，无明显四肢关节肿胀，无皮下结节、红斑 及皮疹，无手足关节遇冷变色.腰痛休息后可有所减轻。患者间断推拿，未予系 统治疗。1周前，劳累后上述症状加重，为求进一步中西医结合治疗，今来我院 风湿病科就诊，门诊医师经检查后以“腰痛待查腰椎间盘突出症？”收入院。现 症见：腰痛，并右臀部放射痛，右下肢外侧麻木，腰部僵硬、弯腰活动受限，腰龈 部僵板感，受风受凉后加重，得热痛减，无潮热、盗汗、
2、消瘦，纳眠可，二便调。 自发病以来体重无明显变化。中医望、闻、切诊：患者形体适中，面色如常，步履缓慢，神清语明、气息匀称，未 闻及咳嗽、呻吟等异常声音，近身未闻及异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。体格检查：脊柱生理弯曲存在，腰部肌肉紧板，L2-S1椎体及椎旁肌肉压痛， 弯腰及转侧活动部分受限，直腿抬高试验右侧（+ ）,右侧“4”字试验（+ ）, 股神经牵拉试验右侧（+ ）,左下肢肌力轻度减退，鞍区麻木。辅助检查： 日期：颈椎、腰椎CT： Ll/2、L2/3、L3/4、L4/5和L5/S1各椎间盘均 未见明显后突出或膨出，椎管未见明显狭窄。腰椎体骨质增生，生理曲度略变直。C2/3、 C3/4、
3、C4/5、C5/6和C6/7,各椎间盘未见明显突出，椎管及侧隐窝无明显狭窄。颈椎体边 缘骨质增生，生理曲度变直。诊断：腰椎退行性变。3.颈椎退行性变。（威海中医院）初步诊断：中医诊断：腰痛肝肾亏虚证西医诊断：腰痛原因待查腰椎间盘突出症？首次病程病例特点：1. 患者#xb#, #nl#,既往体健，因“”入院。2. 入院症见：o3. 查体：T36.4C , P 60次/分，R 18次/分，BP 124/87mmHg。&神志清，精神可，心 肺未见明显异常，腹部（-）。脊柱生理弯曲存在，腰部肌肉紧板，L2-S1椎体及椎旁 肌肉压痛，弯腰及转侧活动部分受限，直腿抬高试验右侧（+ ）,右侧“4”字试 验（
4、+），股神经牵拉试验右侧（+）,左下肢肌力轻度减退，鞍区麻木。4.患者形体适中，面色如常，步履缓慢，神清语明、气息匀称，未闻及咳嗽、呻吟等 异常声音，近身未闻及异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。1. 中医辨病辨证依据：患者以腰痛、腰部僵板感为主症。病属于祖国医学“腰痛”范畴。患者脾气虚、中气不 足、气血失和、肝血肾精渐亏、肝主筋、肾主骨，肝肾不足，肢体筋脉骨节失于濡养，不荣 则痛，故见腰痛。舌质淡红，苔薄白，脉沉细均为肝肾亏虚之象。鉴别诊断：1. 中医鉴别诊断：（1）本病当与“痿证”相区别，后者以手足软弱无力，患肢枯萎瘦削为特征，严重者 基至手不能握物，足不能任地，但肢体关节一般不痛，且多发
5、于下肢等特点可资区别。（2）本证当与“肾虚湿热”证相区别，后者表现为腰龈、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬 不适、身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见腕闷纳呆、大便澹软, 或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热瞅痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔 腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数，可以区别。2. 西医鉴别诊断：（1）强直性脊柱炎：多发生在青年男性，主要症状为腰龈部及腰背部酸痛，完全脊柱 僵硬，活动受限，X线显示脊柱韧带钙化广泛，呈竹节状，徵骼关节改变。（2）腰椎结核：既往有结核病史，症状以腰痛、下肢放射痛等局部症状，可有潮热、 盗汗，消瘦等全身症状，影像学资料常提示骨质破
6、坏，并对腰大肌脓肿特异性诊断价值，以 鉴别。治疗计划：1.风湿内科护理常规，二级护理，普食；2. 完善入院相关检查，拟行血、尿、便常规，肝肾功、葡菊糖，血沉、龈骼、 胸椎MRT、心电图等辅助检查，协助诊疗；3. 热敏灸治疗。取穴：腰眼穴附近寻找热敏点，行灸法治疗，待热敏感消失后 停止。每日一次。治则：强腰通络止痛。4. 硫酸氨基葡萄糖胶囊改善关节软骨营养代谢，洛索洛芬钠抗炎镇痛，通痹 胶囊通络除痹止痛，葛根素注射液改善循环；5. 中药通络止痛方散寒止痛方外敷（）、中药足浴补肝肾散寒除痹通络止 痛；6. 口服中药治以补益肝肾，强筋健骨；方选独活寄生汤加减，具体用药如下：独活15g桑寄生15g秦充
7、10g细辛3g熟地10g党参10g牛膝15g杜仲15g茯苓15g川萼10g赤芍15g川断10g桂枝10g黄芷30g防风10g白芍15g煎服法：上药加水400ml,头煎武火煮沸，煎煮40分钟，取汁约150ml,二煎加水 200ml,武火煮沸，煎煮约20分钟，取汁约100ml,头、二煎混合，分2次温服，1 日1剂。共5iJ, 200ml开水冲服，日一剂，早晚分服。7. 辨证施护：注意休息，避劳累，适度腰背肌功能锻炼。沟通（首次）新热敏灸4、医疗措施目的（替代方案）、医疗风险、药物副作用、需要了解的其它 情况（包括支付项目、自费项目、知情告知等）：腰椎间盘突出症是临床上较为常 见的腰部疾病之一。其发
8、病原因是腰椎间盘发生了退行性变化及外伤、劳损，使得作为椎间 盘主要支架的胶原纤维变得薄弱，甚至破裂，进而导致腰椎间盘向后方的椎管内突出或脱出 嘲，压迫或刺激了相邻的组织（如脊恤、脊神经根等），最终引起腰部疼痛、单侧或双侧下肢 麻木疼痛等临床症状。治疗分为非手术疗法和手术疗法两种。多数病人可通过非手术治疗缓 解或治愈。非手术疗法包括卧床休息，理疗、推拿、及中药治疗等以减轻神经根压迫，松解 神经根粘连，消除神经根炎症，从而缓解症状。但极少患者通过非手术治疗无改善的可考虑 手术治疗解除压迫。配合休息、腰背肌训练，减重等措施减少腰部积累伤。药物治 疗可能出现肝肾功能损害或消化道反应等，服药治疗期间需定
9、期复查肝肾功能。 因医保规定，CT、MRI、超声等大型检查及所用药物均需先行自负5-20%比例不等，以上均 已向患者讲明，患者表示理解并同意目前诊疗方案。医院规定住院病人不得离院，因离院外 出可能导致病情加重或恶化，而不能得到及时的、连续的诊治，并可能出现医疗以外的其他 无法预见的意外等，因离院发生的任何意外与医院无关。第2天主治医师查房记录患者入院第2天，自述。查体：&o辅助检查：根据病史症状、体征及实验室检查目前诊断明确，中医诊断：腰痛（肝肾亏虚证）西医诊 断：腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一。其发病原因是腰 椎间盘发生了退行性变化及外伤、劳损，使得作为椎间盘主
10、要支架的胶原纤维变得薄弱，甚 至破裂，进而导致腰椎间盘向后方的椎管内突出或脱出嘲，压迫或刺激了相邻的组织（如脊 髓、脊神经根等），最终引起腰部疼痛、单侧或双侧下肢麻木疼痛等临床症状。本病需与棘 间韧带炎鉴别：后者腰背中央痛，直立位无痛或减轻，前屈时痛加重，腰无力一直不能尺时 问弯腰工作，以胸腰段为主者多为棘上韧带炎，以腰龈段为主者多为棘间韧带炎。中医方面: 患者腰部疼痛，僵板不舒，诊为腰痛。发病部位在腰部，宵经、督脉经脉循行与之关系最为 密切。注意与“痰瘀痹阻”痹病相鉴别：后者系痹证口久，腰背刺痛，伴下肢顽麻或重着， 或屈伸不利，面色暗薰，眼睑浮肿，或伴痰多胸闷，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦
11、涩。 可资鉴别。同意目前治疗方案：中医认为腰者，肾之府也。诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气i虚，腰必痛。盖肾虚则精 血之真气不足，寒湿之气乘虚而人，久则结滞不通，真气与之相攻，故痛。清程国彭医 学心悟中指出：“腰痛，有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮，皆标也。 肾虚，其本也。”I服中药治以补益肝肾，强筋健骨，方选独活寄生汤加减，其中独活祛风 湿，细辛、桂枝温通祛经络之风湿，牛膝、杜仲、川断、桑寄生补益肝肾，强筋骨，熟地、 川可、赤芍、白芍养血活血，黄芷、党参益气健脾，防风祛风解表，诸药合用，使肾气充、 血气足，风湿除、瘀血祛，筋骨强而腰痛愈。整方如下：羌活10g桑寄生15g秦充10g细
12、辛3g熟地10g党参10g牛膝15g杜仲15g茯苓15g川萼10g赤芍15g川断10g桂枝10g黄芷30g防风10g白芍15g水煎服，日一剂，早晚分服。共5副,200ml开水冲服，日一剂，早晚分服。第3天主任查房记录患者入院第3天，主任查房，自述感。查体同前。患者拒绝行如心电图、血常规、 血生化、风湿诺检查，详细向其解释检查的必要性及拒绝检查会造成的不良后果，患者表示 知情理解，仍拒绝检查，经劝说无效，签署拒绝检查知情同意书，中明责任自负，与院方无 关。主任详查患者后示：根据病史症状、体征及实验室检查目前诊断明确，中医诊断：腰痛（肝 肾亏虚证）西医诊断：腰椎间盘突出症。本病注意还需与急性腰扭伤
13、鉴别，后者多有明显的 腰部闪转扭伤史，伤后立刻出现腰痛，活动受限，腰部有明显压痛点，体位不能自如转换， 疼痛为痉挛性疼痛，X线片无异常。中医方面患者腰痛，僵板不适，诊为腰痛。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，证属“肝肾亏 虚证二当与“气血两虚证”鉴别：后者腰痛酸沉，隐隐作痛，曲伸不利，伴肢体麻木、四 肢乏力；或伴形体虚弱，面色无华，汗出畏寒，时感心悸，纳呆，尿多便澹。舌淡，苔薄白， 脉沉细或沉虚而缓，可资鉴别。同意目前治疗方案：腰椎间盘突出症属于“腰痛”的范畴，多因气血不足、肝肾精亏损、风寒湿邪外侵导 致经络闭阻不通所致，或因腰部损伤、劳损、淤血内阻不通、经络困阻、气血凝滞不通而发 病。口服中药治以补益肝肾，强筋健骨。方选独活寄生汤加减。其中独活祛风湿，细辛、桂 枝温通祛经络之风湿，牛膝、杜仲、川断、桑寄生补益肝肾，强筋骨，熟地、川苓、赤芍、 白芍养血活血，黄芷、党参益气健脾，防风祛风解表，渚药合用，使肾气充、血气足，风湿 除、瘀血祛，筋骨强而腰痛愈。方药合理，暂不予调整，具体方药调整如下：羌活10g桑寄生15g秦充10g细辛3g熟地10g党参10g牛膝15g杜仲15g茯苓15g川苓10g赤芍15g川断10g桂枝10g黄茂30g防风10g白芍15g水煎服,日一剂，早晚分服。
腰间盘突出(肝肾亏虚)病历书写模板 (1)
