肾脏内科专业4个临床路径教学教材

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1、终末期肾脏病临床路径（ 2009 年版）一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10 ：N18.0 ）行自体动脉 - 静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3： 39.27)（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册 和临床技术操作规范- 肾脏病学分册 进行诊断。1.有或无慢性肾脏病史。2. 实 验 室 检 查 ： 肾 小 球 滤 过 率 或 eGFR 小 于15ml/min/1.73m2 ，残余肾功能每周Kt/V 小于 2.0 。（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册 和临床技

2、术操作规范- 肾脏病学分册 进行治疗。1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 ： N18.0疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2-7 天（工作日）完善检查。1.必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 （乙型、

3、丙型、 HIV 、梅毒等）、铁代谢、iPTH ；（ 3）胸片、心电图、超声心动图；（ 4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。2.根据患者病情， 必要时行浅静脉DSA 、MRA 或 CTA。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行，预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第3-8 天（视病情决定） 。1.麻醉方式：局部麻醉。2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。3.输血：视术中出血情况。（九）术后住院恢复2-6 天。术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行，用药时间 1-2

4、天。（十）出院标准。1.伤口愈合好。2.无需要继续住院诊治的手术并发症/ 合并症。3.指导患者学会内瘘的保养（血液透析）。（十一）变异及原因分析。1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。2.达到慢性肾脏病5 期，但尿量不少、营养良好、没有症状，预计1 年内不会进入透析者，不进入本路径。3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。4.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。二、终末期肾脏病的临床路径表单适用对象： 第一诊断为 终末期肾脏病（ ICD-10 ： N18.0 ）行自体动脉 - 静脉内瘘成型术 (ICD-9-CM-3： 39.27)患者姓名：性别：年龄：门诊号

5、：住院号：住院日期：年 月日出院日期：年月日标准住院日 10-14 天时间住院第 1天住院第2-7天住院第 3-8 天（手术日） 询问病史及体格检查 上级医师查房 手术 完成病历书写 完成术前准备与术前评估 术者完成手术记录主 上级医师查房与术前评估 根据彩超检查结果确定手 住院医师完成术后病程要 初步确定内瘘建立部位和日期术方案记录诊 向患者及其家属或委托人交待 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房疗病情 完成病历书写 向患者及家属交代病情工 签署手术知情同意书、自费及术后注意事项作用品协议书 向患者及家属交待围手术期注意事项长期医嘱：长期医嘱 ：长期医嘱： 肾脏病护理常规 肾脏病护理常规

6、自体动脉 - 静脉内瘘成型 二级护理 二级护理术后护理常规 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮 低盐优质低蛋白低磷低嘌 一级或二级护理重食呤饮食 低盐优质低蛋白低磷低 患者既往的基础用药 患者既往基础用药嘌呤饮食点临时医嘱：临时医嘱： 明日恢复因手术停用的 血常规、尿常规、大便常规 术前医嘱：药物医 肝肾功能、电解质、血糖、血1) 常规准备明日在局麻下行上 抗菌药物脂、血型、凝血功能、感染性肢动脉 - 静脉内瘘成型术临时医嘱：嘱疾病筛查、铁代谢、iPTH2) 药品及物品准备 其他特殊医嘱 胸片、心电图、超声心动图 备术前抗菌药物 双上肢动脉、深静脉彩超 其他特殊医嘱 浅静脉 DSA、MRA或 CTA（

7、必要时）主要 介绍病房环境、设施和设备 宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化护理 入院护理评估 术后心理与生活护理工作病情无 有，原因：无有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第4-9 天住院第 5-10 天住院第 10-14 天（术后第1 日）（术后第 2 日）（出院日） 上级医师查房，注意病情变 上级医师查房 上级医师查房，进行手术主化 住院医师完成病历书写及伤口评估，确定有无手 住院医师完成病历书写 换药术并发症和切口愈合不良要 注意观察体温、血压、动脉情况，明确是否出院诊静脉内瘘部位血管杂音等 完成出院记录、 病案首页、疗出院证明书等工 向患

8、者交代出院后的注意作事项长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱： 自体动脉 - 静脉内瘘成型术 自体动脉 - 静脉内瘘成型 出院带药后护理常规术后护理常规 门诊随诊重 一级或二级护理 二级护理 拆线点 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤 低盐优质低蛋白低磷低嘌医饮食呤饮食嘱 患者既往基础用药 患者既往基础用药临时医嘱：临时医嘱： 止痛（根据情况） 换药 抗菌药物（根据情况）重点 观察患者病情 观察患者病情 指导患者办理出院手续护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理工作 指导术后患者功能锻炼 指导术后患者功能锻炼病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名狼疮

9、性肾炎行肾穿刺活检临床路径（ 2009 年版）一、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10 ： M32.1+N08.5*）。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的临床诊疗指南 - 肾脏病学分册 、临床技术操作规范- 肾脏病学分册和继发性肾小球疾病的诊断及其分类标准进行诊断。1.临床表现为多系统损害，符合1997年美国风湿病学会制定的 SLE 诊断标准。2.不同程度的蛋白尿或镜下血尿，蛋白尿可达肾病综合征程度，亦可见肉眼血尿或白细胞尿和管型尿，可伴有高血压和不

10、同程度肾功能减退。3.肾活检病理诊断为狼疮性肾炎。（三）标准住院日为12-16天。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征，病理诊断为狼疮性肾炎（ ICD-10 ： M32.1+N08.5* ）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（五）住院后1-7 天（指工作日）完善检查。1.必需的检查项目：（ 1）血常规 + 网织红细胞计数、尿常规、大便常规、外周血涂片；（ 2）肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV 、梅毒等）；

11、（ 3）抗核抗体、抗 dsDNA 抗体、抗心肌磷脂抗体、抗 Sm 抗体、 ENA 多肽抗体谱，补体 C3 、C4 ，免疫球蛋白（包括 IgG 、 IgA 、IgM ）， RF、 CRP、ESR、 ASO ，直接和间接抗人球蛋白试验；（ 4）24 小时尿蛋白定量、尿沉渣检查；（ 5）B 超（双肾、肝胆脾胰） 、胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者病情，必要时检查：（ 1）外周血 CD4+ 和 CD8+ 细胞、 ANCA 、抗 GBM 抗体、血清蛋白电泳、甲状腺功能；（ 2）双肾血管彩超、头颅 MRI 、骨髓穿刺、骨盆平片、肌电图、脑电图、眼底检查等。3.对系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLE-

12、DAI ）进行评分。4.如患者无禁忌， 应行肾活检病理检查，明确病理类型，以指导治疗，估计预后。（六）肾穿前用药。1.控制系统性红斑狼疮活动，可使用糖皮质激素等免疫抑制剂。2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱（可使用利尿剂、碱剂或扩容治疗）。3.控制血压，保护肾功能。4.加强对症支持治疗： 必要时酌情使用促红细胞生成素、粒细胞落刺激因子或他汀类降脂药。5.肾穿刺术前停用抗凝药物。6.必要时抗感染治疗。（七）肾穿刺病理检查。如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。1.麻醉方式：局麻。2.术前准备： 停

13、用一切抗凝药物后，复查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8 万 /mm3；血压控制在140/90mmHg以下。3.术中用药：麻醉常规用药。4.取材方式：经皮肾活检。5.输血：视术中情况而定。6.组织病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查及电镜检查，并对肾组织活动性指数（AI ）、慢性指数（ DI ）进行评分。（八）穿刺后用药。1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。2.根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行。3.根据肾活检病理诊断，确定病理类型后实施治疗方案：（ 1）重型狼疮性肾炎，疾病明显活动者，可考虑大剂量

14、激素静脉冲击治疗，环磷酰胺冲击治疗或霉酚酸酯、普乐可复治疗；如伴免疫功能缺陷可以考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗或血浆置换；（ 2）病情相对稳定，无明显狼疮活动者，可考虑激素联合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或来氟米特等治疗；（ 3）在肾穿刺 7 天后，无活动性出血，可酌情予抗凝药、抗血小板药治疗（促纤维蛋白溶解药慎用） ；（ 4）保护肾功能、对症支持治疗。（九）出院标准。1.没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。2.肾穿刺伤口愈合好。3.临床症状（血压、蛋白尿、血尿和肾功能）稳定或者好转。（十）变异及原因分析。1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，

15、如血液系统、神经系统症状需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症如感染、血糖升高或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。4.虽然诊断为狼疮性肾炎，但出现持续少尿、急性肾衰或存在慢性肾功能不全，需要替代治疗的患者，以及伴有严重感染、心功能衰竭的患者，不适合本途径。二、狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径表单适用对象：第一诊断为 系统性红斑狼疮伴肾病综合征、慢性肾炎综合征或急进性肾炎综合征，病理诊断为狼疮性肾炎（ICD-10 ： M32.1+N08.5* ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日12-16 天时间住院第 1天住院第 2-7 天主 询问病史及体格检查 上级

16、医师查房， 根据初步的检查结果制订下一 完成病历书写步诊疗方案要 开化验单 观察病情变化，及时与患方沟通诊 及时处理各种临床危重情况（如严重水、 对 SLE-DAI 进行评分疗电解质、酸碱失衡，高血压等） 根据情况调整基础用药工 完成进行肾穿刺活检的术前评估作 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书长期医嘱：长期医嘱 ： 肾脏病护理常规 患者既往基础用药 一级护理 酌情使用降压、利尿药 低盐饮食 酌情使用抗菌药物 记出入量 对症支持治疗（维持内环境稳定、控制血压、重 监测血压保护肾功能、改善贫血、降低血脂等） 既往基础用药临时医嘱：点临时医嘱： 肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药 血常规 +网织红

17、细胞计数、尿常规、大便 24 小时尿蛋白定量医常规、外周血涂片 外周血涂片 肝肾功能、电解质、肌酶、血糖、血脂、 监测肾功能、电解质嘱凝血功能、感染性疾病筛查、抗核抗体、 血 CD4+和 CD8+细胞、 ANCA、蛋白电泳、甲状抗 dsDNA 抗体、抗心肌磷脂抗体、抗Sm腺功能， 双肾血管彩超、 头颅 MRI、骨髓穿刺、抗体、 ENA多肽抗体谱，补体 C3、C4，免骨盆平片、肌电图、脑电图、眼底检查等（必疫球蛋白、 RF、 CRP、 ESR、 ASO、抗人球要时）蛋白试验 其他特殊医嘱 24 小时尿蛋白定量、尿沉渣检查 B 超、胸片、心电图、超声心动图主要 入院宣教 肾穿刺宣教护理 介绍病房环

18、境、设施和设备 狼疮性肾炎健康知识宣教工作 入院护理评估病情无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第 8-10 天住院第 11-15 天住院第 12-16 天（出院日） 完成狼疮性肾炎及其合并 上级医师查房，结合病理诊断 完成出院记录、出院证明症（糖尿病、 股骨头坏死等）和临床表现，提出具体的治疗书、出院病历等主的诊断方案 向患者交代出院后的注意要 完成肾穿刺和病理诊断 完成必要的其他专科会诊事项诊 肾外合并症、 并发症的治疗 评估一般情况、肾功能，并发疗 观察病情变化， 及时与患方症或合并症、治疗副作用等工沟通 明确出院时间作长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱

19、： 根据并发症的诊断给予相 根据病情给予相应的免疫抑制 预约门诊应的治疗治疗 出院医嘱 继续对症支持治疗 继续对症支持治疗 出院带药重 随访化验单 处理肾活检相应并发症临时医嘱：临时医嘱：点 复查入院时结果明显异常的检 开具肾穿刺医嘱 （完善检查后）查项目和血压、肾功能医 24 小时尿蛋白定量及尿沉渣 必要时复查血常规、 凝血功能、电解质、肾功能，肝功检查嘱 重要的专科检查项目能 尿蛋白定量，尿沉渣镜检 其他特殊医嘱主要 观察患者病情变化 特殊治疗宣教 指导患者办理出院手续护理 肾穿刺手术后护理 避免感染工作 心理与生活护理病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.

20、2.2.护士签名医师签名急性肾损伤临床路径（ 2009 年版）一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10 ：N17 ）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-10 ：N17 ）（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范- 肾脏病学分册进行诊断。1.突发肾功能减退（在48 小时内）。2.急性肾损伤1 期（危险期）：血清肌酐升高 0.3mg/dL(26.4 mol/L)或 为 基 线 值 的1.5-2倍 ； 或 者 尿 量 0.5ml/kg/h，持续 6 小时。3.急性肾损伤2 期

21、（损伤期）：血清肌酐升高至基线值的2-3倍；或者尿量0.5ml/kg/h，持续12 小时。4.急性肾损伤3 期（衰竭期）：血清肌酐升高至基线值的3 倍或在血清肌酐4mg/dl(354mol/l)基础上急性增加0.5mg/dL(44mol/L）；或者尿量0.3 ml/kg/h持续24小时或无尿持续12 小时。（三）治疗方案的选择和依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册 和临床技术操作规范- 肾脏病学分册 进行治疗。1.肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定） 。2.对症治疗：给予适当营养，维持水、

22、电解质及酸碱平衡。3.肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤（包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等），其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况, 并征得患者或其代理人的同意。（四）标准住院日7-21 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10 ： N17 疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后2-7 天（指工作日） 。1.必需的检查项目：（ 1）血常规（嗜酸细胞 + 网织红细胞计数） 、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO 3-

23、或CO 2 CP）、血糖、血型、感染性疾病筛查 （乙型、 丙型、 HIV 、梅毒等）、凝血功能、 血气分析、 免疫指标（ANA 谱、ANCA 、抗 GBM 抗体、免疫球蛋白、补体、 CRP、ASO 、RF、ESR、iPTH ）；（ 3）24 小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；（ 4）腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者病情，必要时检查：（ 1） NGAL 、 KIM-1 、 IL-18 、抗流行性出血热病毒抗体；（ 2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；（ 3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描

24、、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、 MRI ；（ 4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。（七）选择用药。1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。3.如果需要肾穿刺，则通常入院7 日之内完成评估。4.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。5.必要时肾脏替代治疗。6.必要时抗感染治疗。7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。（八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7 日之内。1.麻醉方式：局麻。2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药） ，复查凝血功能正常。3.术中用药：麻醉常规用

25、药。4.输血：视术中情况而定。5.病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。（九）术后用药。根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004 285 号）执行。（十）出院标准。1.肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常）。2.没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。3.肾穿刺伤口愈合好。（十一）变异及原因分析。1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。二、急性肾损伤的诊断临床路径表单适用对象： 第一诊断为 急性肾损伤（ ICD-10 ： N

26、17）住院完成急性肾损伤的诊断、病因诊断、确定治疗方案及初步治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年月日标准住院日7-21 天时间住院第 1天住院第 2天 询问病史及体格检查 上级医师查房主 完成病历书写 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房 确定是否需要肾活检要 及时处理各种临床危重情况（如严重水、 签署各种必要的知情同意书、自费用品协诊电解质、酸碱失衡等）议书、输血同意书、临时中心静脉置管同疗 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗意书、肾脏替代同意书等（根据情况）工方案 观察病情变化，及时与患方沟通作 向患方交待病情 对症支持治疗长期医嘱：长期医嘱 ： 肾

27、脏病护理常规 肾脏病护理常规 一级或二级护理 一级或二级护理 优质蛋白饮食 患者既往基础用药重 记出入液量 记出入量临时医嘱： 药物治疗点 急查肾功能和电解质，必要时血气分析临时医嘱： 血常规（嗜酸和网织细胞计数） 、尿常规、 开具肾穿刺医嘱（根据情况）医大便常规 开具肾脏替代医嘱（根据情况） 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功 监测肾功能、电解质嘱能、血气分析析、免疫指标 其他特殊医嘱 24 小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、 必要时查 NGAL、KIM-1 、IL-18、抗流行性尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压出血热病毒抗体、感染性疾病筛查（乙型或自由水清除率和丙型肝炎病毒、 HIV

28、、梅毒等）、超声心 超声、胸片、心电图动、双肾动静脉彩超、血和尿免疫固定电 双肾超声检查泳、血和尿轻链定量、血培养等主要 入院宣教 宣教护理 介绍病房环境、设施和设备工作 入院护理评估病情无 有，原因：无 有，原因：变异记录护士签名医师签名时间住院第 3-6 天住院第 7-21 天（出院日） 继续对症支持治疗 上级医师查房，评估一般情况、肾功 必要时肾脏穿刺能，明确是否出院主 必要时使用其他药物等 病情稳定后可出院要 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前 完成出院记录、病案首页、出院证明诊后评估是否可停止书等疗 肾外合并症、并发症的治疗 向患者交代出院后的注意事项工作长期医嘱：出院医嘱： 肾脏病

29、护理常规 出院带药重 一级或二级护理 门诊随诊点 患者既往基础用药 记出入液量医 药物治疗临时医嘱： 监测电解质、肾功能嘱 其他特殊医嘱主要护理观察患者病情变化心理与生活护理指导患者办理出院手续工作病情无有，原因：无，有，原因：变异记录护士签名医师签名IgA 肾病行肾穿刺活检临床路径（ 2009 年版）一、 IgA 肾病行肾穿刺活检临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿，病理诊断为 IgA 肾病（ ICD-10 ： N02.801 ）。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的临床诊疗指南 - 肾脏病学分册 、临床技术操作规范- 肾脏病学分

30、册和原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准进行诊断。1.起病缓慢，病程迁延，患病时间超过3 个月，部分患者急性起病，病程较短。2.血尿以畸形红细胞尿为主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血压和肾功能减退。3.肾活检病理诊断为IgA 肾病。4.排除继发性因素。（三）标准住院日为10-14天。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿，病理诊断为IgA 肾病（ICD-10 ：N02.801 ）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（五）住院后3-7 天（指工作日）需完成的检查项目。1.住院

31、后必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、蛋白电泳、 CRP、 ESR、免疫指标 （ANA 谱、IgG 、IgA 、IgM 、C3 、C4 、RF、ASO ）、感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、 梅毒、HIV 等）；（ 3）24 小时尿蛋白定量、尿红细胞位相 ;（ 4）B 超（双肾形态大小、输尿管和膀胱） 、胸片、心电图。2.如无禁忌，必须行肾活检病理检查，明确诊断及病理类型，以指导治疗，估计预后。肾活检前必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规；（ 2）肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、 HIV 等）；（ 3）24 小时

32、尿蛋白定量；（ 4）B 超（双肾形态大小、输尿管和膀胱） 。3.根据患者病情，必要时检查：ANCA 、抗 GBM 抗体、HLA-27 、超声心动图、腹部超声、双肾血管彩超、甲状腺功能、尿2 微球蛋白、尿 N- 乙酰 - 氨基葡萄糖苷酶（ NAG ）、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物、电测听、眼底镜和裂隙灯检查等。（六）选择用药。1.控制血压、减少尿蛋白、保护肾功能药：血管紧张素酶抑制剂（ACEI ）、血管紧张素受体拮抗剂（ ARB ）（必要时）。2.如果肾穿刺前使用了抗凝药或抗血小板药，宜提前7天停用抗血小板药 （包括具有活血化瘀作用的中药）、提前 3天停用抗凝药。（七）肾穿刺病

33、理检查。如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。1.麻醉方式：局麻。2.术中用药：麻醉常规用药。3.取材方式：经皮肾活检。4.组织病理：石蜡切片行光镜检查，冰冻切片行免疫荧光检查，必要时电镜检查。（八）穿刺后用药。1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。2.根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行。3.根据肾活检病理诊断（分级或分型）结合临床表现，确定治疗方案， 必要时合理使用ACEI 、ARB 、肾上腺皮质激素或 / 和免疫抑制剂、 抗凝

34、药、 抗血小板药、 促纤维蛋白溶解药、降脂药等。（九）出院标准。1.临床诊断和病理诊断明确。2.临床表现（血压、尿蛋白、血尿、肾功能）稳定或者好转。3.没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（十）变异及原因分析。1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。4.虽然病理诊断是IgA 肾病，但临床诊断不是慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿的患者，不进入本临床路径。二、 IgA 肾病行肾穿刺活检的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为 慢性肾炎综合征、 复发性或持续性血尿， 病

35、理诊断为IgA 肾病（ ICD-10 ：N02.801）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月日出院日期：年 月日标准住院日 10-14 天日期住院第1 天住院第 2天住院第 3-7 天 询问病史及体格检查 上级医师查房 完成慢性肾炎综合征及其合 完成病历书写 根据初步的检查结果制订下一并症（高血压等）的诊断主 开化验单步诊疗计划 完成进行肾穿刺活检的术前要 根据情况调整基础用药评估诊 申请必要的相关科室会诊 签署肾活检的知情同意书疗 向患者及家属交待病情工 签署各种必要的知情同意书、自作费用品协议书长期医嘱：长期医嘱 ：长期医嘱： 肾脏病护理常规 肾脏病护理常规 肾脏病护理常

36、规 一级或二级护理 一级或二级护理 一级或二级护理 低盐饮食 低盐饮食 低盐饮食临时医嘱： 使用 ACEI/ARB类药物（酌情） 患者既往基础用药重 血常规、尿常规、大便常 使用抗菌药物（酌情） 根据并发症的诊断给予相应规临时医嘱：的治疗点 肝肾功能、电解质、血糖、 酌情使用降压、利尿药临时医嘱：血脂、凝血功能、蛋白电泳、 必要时检查： ANCA、HLA-27、 抗 必要时复查血常规、凝血四医CRP、 ESR、免疫指标、感GBM抗体、尿 NAG、超声心动图、项、电解质、肾功能，肝功染性疾病筛查双肾血管彩超、甲状腺功能、血能，尿蛋白定量嘱 24 小时尿蛋白定量、尿红和尿免疫固定电泳、血和尿轻链

37、开具肾穿刺医嘱（完善检查细胞位相定量、肿瘤标志物等后） 肾脏超声、心电图、胸片 其他特殊医嘱 肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药 其他特殊医嘱主要 介绍病房环境、设施和设 宣教 观察患者病情变化护理备 心理与生活护理工作 入院护理评估病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第 8-13 天住院第 14 天（出院日） 完成肾穿刺和病理诊断 完成出院记录、 出院证明书、 出院病历 完成必要的其他专科会诊等 评估一般情况、 慢性肾炎综合征并 向患者交代出院后的注意事项主发症或合并症、肾功能、治疗副作要用等诊 上级医师查房， 结合病理诊断和临疗床表现，提出系统的治疗方案工 明确出院时间作长期医嘱：出院医嘱：重 根据病情调整长期用药 出院带药点临时医嘱：医 复查入院时阳性检查项目和血压、肾功能、24 小时尿蛋白定量等专科嘱重要检查项目主要 肾穿刺手术后护理 指导患者办理出院手续护理工作病情无 有，原因：无 有，原因：1.1.变异记录2.2.护士签名医师签名