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1、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）临床路径适用对象：第一诊断为 慢性阻塞性肺疾病加重期患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院第1天 年 月 日 护理记录护理处置效果评价白班夜班建立入院病历已建立 未建立入院宣教是 否戴腕带是 否更换病员服及卫生处置是 否检查T、P、R、BP是 否早期预警评分（MTWS）分跌倒评分分压疮评分分导管风险评分分护理级别一级护理 二级护理协助完善相关检查三大常规肝肾功、电解质、血沉、凝血功能、D-二聚体、C反应蛋白（CPR）协助完善相关检查胸片 心电图 肺功能检查 血气分析 痰涂片（3次+痰培养/药敏）超声心动图+心功能测定遵医嘱吸氧1-3L/min是 否心电监护（重
2、症）是 否氧饱和度检查（重症）是 否指导缓慢深呼吸是 否雾化吸入是 否翻身、拍背是 否体味引流是 否胸部物理治疗（CPT）是 否无创正压通气（重症）是 否药敏试验阴性 阳性祛痰药、支气管扩张剂应用是 否糖皮质激素应用是 否卧位：高枕卧位、半卧位或端坐位是 否心理护理是 否护理指导效果评价告知检查项目及注意事项不了解 部分了解 基本掌握饮食指导：高热量、高蛋白、低碳水化合物饮食不了解 部分了解 基本掌握用药指导：祛痰药、支气管扩张剂的作用与副作用及注意事项不了解 部分了解 基本掌握糖皮质激素的作用与副作用及注意事项不了解 部分了解 基本掌握氧疗、雾化吸入、体味引流、CPT方法及注意事项不了解 部
3、分了解 基本掌握休息与活动指导不了解 部分了解 基本掌握慢性阻塞性肺疾病知识指导不了解 部分了解 基本掌握心理指导不了解 部分了解 基本掌握戒烟指导不了解 部分了解 基本掌握医嘱执行效果评价长期医嘱执行 未执行临时医嘱执行 未执行变异：无 有 执行护士签名：变异原因： 执行护士签名：其他护理记录：. 执行护士签名： 住院第23天 年 月 日 护理记录护理处置效果评价白班夜班遵医嘱用药、观察副作用是 否检查T、P、R、BP是 否吸氧1-3L/min是 否吸痰（必要时）是 否心电监护（重症）是 否血氧饱和度（重症）是 否协助血气分析检查是 否护理级别一级护理 二级护理呼吸功能锻炼是 否拍背排痰是
4、否观察患者症状变化情况是 否护理指导效果评价呼吸功能锻炼不了解 部分了解 基本掌握有效咳嗽、咳痰的方法不了解 部分了解 基本掌握拍背排痰方法不了解 部分了解 基本掌握氧疗的重要性不了解 部分了解 基本掌握疾病知识、用药、饮食、活动、卧位等相关知识不了解 部分了解 基本掌握医嘱执行效果评价白班夜班长期医嘱执行 未执行临时医嘱执行 未执行变异：无 有 执行护士签名：变异原因： 执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名： 住院47天 年 月 日 护理记录护理处置效果评价白班夜班跌倒评分分压疮评分分导管风险评分分早期预警评价（MEWS）分遵医嘱用药、观察副作用是 否监测T、P、R、BP、SPO2是
5、否协助检查血常规、血气分析、电解质肝肾功能+血电解质胸部正侧位片痰培养+药敏（重症或治疗无效时）护理级别一级护理 二级护理呼吸功能锻炼是 否观察有效咳嗽、咳痰是 否活动：室内活动与体力训练是 否护理指导效果评价活动的方法不了解 部分了解 基本掌握呼吸功能锻炼方法（缩唇呼吸、腹肌训练）不了解 部分了解 基本掌握疾病相关知识介绍不了解 部分了解 基本掌握医嘱执行效果评价白班夜班长期医嘱执行 未执行临时医嘱执行 未执行变异：无 有 执行护士签名：变异原因： 执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名： 住院89天 年 月 日 护理记录护理处置效果评价白班夜班监测T、P、R、BP、SPO2是 否执行医
6、嘱用药、观察副作用是 否吸氧1-3L/min是 否护理级别一级护理 二级护理示范吸入装置的正确应用是 否出院准备是 否护理指导效果评价白班夜班生活和心理指导不了解 部分了解 基本掌握家庭氧疗的注意事项不了解 部分了解 基本掌握检查康复锻炼、注意保暖、加强营养不了解 部分了解 基本掌握指导吸入装置的正确应用、吸入激素后应漱口不了解 部分了解 基本掌握出院指导不了解 部分了解 基本掌握医嘱执行效果评价长期医嘱执行 未执行临时医嘱执行 未执行变异：无 有 执行护士签名：变异原因： 执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名： 住院1014天 年 月 日 护理记录 出院评估生命体征： T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg精神状态： 好 一般 差饮食： 流质 半流质 普通饮食 其他活动： 差 良好出院指导避免受凉、感冒、劳累、烟尘吸入等诱发因素劝导患者戒烟、限酒坚持呼吸功能锻炼家庭氧疗，每日15小时以上，且夜间持续吸氧教会应用雾化器，如：万托林气雾剂、舒利迭吸入剂等，吸入激素后应漱口合理运动锻炼，如：散步、练太极拳、骑自行车、体操等，保持心情舒畅加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素的食物遵医嘱服用出院带药告知复诊时间医嘱执行效果评价长期医嘱执行未执行临时医嘱执行未执行办理出院手续变异：有 无执行护士签名：变异原因： 执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：
慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)临床护理路径
