常见颅内肿瘤鉴别诊断要点

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1、常见颅内肿瘤鉴别诊断要点顾建文教授， 解放军 306 医院颅内肿瘤又称脑肿瘤、 颅脑肿 瘤，是指发生于颅腔内的神经系统肿瘤，包括起源于神经上皮、 外周神经、脑膜和生殖细胞的肿瘤，淋巴和造血组织肿瘤，蝶鞍 区的颅咽管瘤与颗粒细胞瘤， 以及转移性肿瘤。 按其起源部位可 分为原发性颅内肿瘤 （起源于颅内组织的肿瘤） 和继发性颅内肿 瘤（由身体远隔部位转移或由邻近部位延伸至颅内的肿瘤） 。按 其生物学行为可分为良性颅内肿瘤和恶性颅内肿瘤。 按病因分为1. 环境因素： 包括物理、 化学和生物因素， 如离子射线 （如 X 线） 与非离子射线（如射频波和低频电磁场） 、杀虫剂、苯及其他有 机溶剂、亚硝胺化合

2、物、致肿瘤病毒和其他感染因素等，其中部 分因素尚无定论。 已基本明确的致瘤病毒主要有人类乳头多瘤空 泡病毒型（高级别星形细胞瘤、小脑髓母细胞瘤） 、病毒（中枢 神经系统淋巴瘤） 、人类腺病毒（胚胎性肿瘤，如神经母细胞瘤、 髓母细胞瘤、髓上皮瘤或视神经母细胞瘤） 、40 病毒（颅内肉瘤 性肿瘤）。2. 宿主因素：包括宿主的患病史、个人史、家族史等。 如头外伤者脑膜瘤危险性增加， 结核病可与胶质瘤共患病， 鼠弓 形虫感染同星形细胞瘤和脑膜瘤的发病有关， 中枢神经系统恶性 淋巴瘤患者中有60%- 85%是艾滋病或器官移植的患者，女性激 素可能与某些肿瘤（如脑膜瘤）的发生和发展有关，某些脑肿瘤 的发生

3、具有家族背景或遗传因素 （如神经纤维瘤病I和H型、 结 节性硬化、综合征、综合征、病、综合征和综合征） 。幕上肿瘤 鉴别诊断 1. 星形胶质细胞瘤：肿瘤多发生在髓质。密度、信号 不均匀， 增强扫描呈不规则强化或不规则环形强化， 并随肿瘤恶 性程度增高而递增，其强化程度不如脑膜瘤明显，且不均一，不 直接与脑膜相连，也不出现颅骨骨质改变。 2. 少突胶质细胞瘤： 示不规则混合密度影， 病灶内条状或片状钙化是其特征表现。 3. 室管膜瘤：源于脑实质或源于侧脑室而突入脑实质的室管膜瘤呈 分叶状，肿瘤内斑点状细小钙化；而星形胶质细胞瘤多呈圆形， 钙化较大呈片状或弧形。 4. 脑膜瘤：脑实质外良性肿瘤，影

4、像学 示脑外占位征象。 示圆形或类圆形稍高或明显高密度影， 增强明 显强化，瘤内可见囊变或钙化，瘤周多伴水肿，以广基与硬膜相 连，多伴有附着处骨质改变。肿瘤信号与灰质相似， T1 等信号， T2高或等信号。肿瘤边缘清楚，可见包膜、引流静脉及颅骨改 变。5. 转移瘤：既往有肿瘤病史者出现颅内压增高症状和局限定 位体征，首先考虑转移瘤。无肿瘤病史， 40 岁以上人群短期内 病情进展迅速， 在脑皮质与髓质交界处出现圆形病灶， 单发或多 发，其密度不均匀，增强扫描示环形强化，可伴有颅骨转移，为 破坏性，也应考虑转移瘤。其与脑内病灶有一定距离。多发性转 移瘤应与多发性脑脓肿、结核球、淋巴瘤、多发性硬化以

5、及多中 心胶质瘤相鉴别。单发转移瘤与胶质瘤、淋巴瘤、脑脓肿鉴别。6. 淋巴瘤：不均匀略高密度，增强后均匀强化，但边缘不如脑膜 瘤锐利，强化亦不如脑膜瘤明显，且不与脑膜相连，亦无骨质改 变。7. 脑脓肿：示圆形或卵圆形密度减低影，增强后明显环形增 强，其病灶增强环多规则而连续，厚薄相对均匀，边界清楚，周 围脑组织低密度水肿带明显。 多发囊性转移瘤和脑脓肿在上常难 以区分， 但脑脓肿有感染源或发热史， 抗感染治疗后病灶缩小或 消失。8. 脑梗塞：与脑血管分布区相吻合，复查病灶密度进行性 下降，边界清楚，占位征象消失，并可出现局灶性脑萎缩。 9. 动静脉畸形：示不规则混合密度，无占位效应，钙化明显，

6、可伴 有局限性脑萎缩。常见血管流空影。可明确诊断。鞍区肿瘤鉴别 诊断：1. 垂体腺瘤：大多见于 15岁以后患者，常有典型的双颞 侧偏盲，视神经萎缩及内分泌改变。 X 线检查示蝶鞍扩大，鞍底 破坏，钙化少见，肿瘤位于鞍内。呈等或高密度肿块影，边缘清 楚，呈分叶状，瘤内出血为高密度，无钙化，增强不如脑膜瘤明 显，但囊变机会多。示等 T1、等T2信号，并发出血示T1高信 号。微腺瘤尚未强化呈低信号。垂体上缘膨隆，垂体柄移位，是 诊断垂体瘤的间接征象。 2. 鞍上脑膜瘤：多见于成年人，患者有 视力下降、 偏盲、 视盘萎缩而无内分泌功能改变及下视丘损害症 状。肿瘤一般源于鞍结节、鞍隔或鞍旁。冠状位扫描肿

7、瘤不源于 鞍内，蝶鞍不扩大； 示脑膜瘤伴有骨质增生， 钙化略多， 囊变少。 示 T1 低信号， T2 高信号，可见正常垂体。及强化程度高。眼动 脉供血，有肿瘤血管。 3. 颅咽管瘤：发病年龄较轻，常有尿崩、 身体发育障碍、 性功能障碍等内分泌改变， 可发生在鞍上或鞍内。 示病灶大部分为低密度区，与脑脊液相仿或略高，提示囊变，囊 壁相对较薄，伴有或不伴实质部分，半数以上可见钙化，囊壁钙 化呈蛋壳状， 实质部分为块状或点状， 增强后未钙化部分及实质 部分可增强。示囊变部分 T1 为高信号或含高低信号，而垂体瘤 囊变为低信号。 4. 异位松果体瘤（生殖细胞瘤） ：多发生于儿童 及青春期，尿崩为首发及

8、长期唯一症状，蝶鞍形态大多正常。示 鞍区类圆形高密度影，边缘清楚，内有散在钙化点，增强后均匀 强化。 T1 等或稍低信号， T2 高信号。有时在术前与垂体瘤很难 鉴别。（见三脑室后肿瘤鉴别诊断） 5. 星形细胞瘤：多源于视交 叉、垂体柄或第三脑室前部，冠状位可见其来源于鞍上，示病灶 密度不均匀，以略低密度为主，间有等密度区，可伴有少许点状 钙化，增强后强化程度低于垂体瘤。 6. 表皮样囊肿（胆脂瘤） ： 位于鞍上或鞍旁， 示水样密度， 值可低至 -20 以下。囊壁可钙化。 T1 低信号， T2 高信号，信号强度明显高于脑脊液，增强后肿瘤 内容物和包膜均不强化。 7. 蛛网膜囊肿：先天性多见，位

9、于鞍上 或鞍旁，密度、信号均与脑脊液相似，囊壁如能显示，也极薄且 不强化，邻近脑组织有受压表现，局部颅骨变薄、膨隆。 8. 动脉 瘤：见鞍上或鞍旁边缘清楚的圆形稍高密度影， 增强后明显均一 强化。有流空现象， 伴血栓形成和瘤腔内有涡流存在时信号强度 复杂。如疑有动脉瘤，应行检查以定性。幕下小脑半球及蚓部肿 瘤鉴别： 1.髓母细胞瘤：常见于儿童，好发与蚓部，常侵入或累 及四脑室。 病灶多为高密度， 边界清楚，增强后成均匀一致增强。 T1和T2分别示低、等或高信号，少见钙化、出血、囊变和坏死。T2相信号强度及增强后强度不及血管母细胞瘤。沿蛛网膜下腔 种植转移是髓母细胞瘤的特征， 而星形胶质细胞瘤好

10、发于小脑半 球，若发生在小脑蚓部，则难以与髓母鉴别。 2. 血管母细胞瘤： 囊结节型囊腔大结节小，增强后可见结节增强。实质型肿瘤 T2 信号明显升高，增强后显著强化， 瘤内或瘤周可见血管流空信号。 少数病人有家族史和伴发视网膜血管瘤或胰、 肾等部位病变， 有 利于诊断。 3. 室管膜瘤：源于四脑室的室管膜瘤侵及小脑半球、 蚓部，与小脑星形细胞瘤相鉴别，前者囊变率低，常呈分叶状及 斑点状细小钙化。 4. 囊性胶质瘤：囊壁有不规则强化，壁结节多 较大而强化不及血管母细胞瘤明显， 不伴有异常血管流空影。 5. 脑脓肿：有感染史，脓肿壁有环形强化， 且厚薄一致， 无壁结节。 脓肿周围水肿明显。 （参见

11、幕上肿瘤鉴别诊断 7）6. 出血：多发 生在中老年，出血呈局限性高密度，无增强效应。星胶伴出血多 见于儿童、青少年，血肿周围出现增强现象。7. 转移瘤：见幕上肿瘤鉴别诊断 5。桥角肿瘤鉴别诊断： 1. 听神经瘤：常以耳聋、 耳鸣起病， 三叉神经痛少见。 以内听道为生长中心， 内听道扩大， 两侧相差 2 有意义。低密度或等密度病灶，一般会钙化，较少广 基与岩骨相连， 均匀或不均匀强化。 T1 示低或低、 等混合信号， T2为高等信号，呈鼠尾状突入内听道，边缘光滑，囊变多见。2. 脑膜瘤：发病年龄、病程与听神经瘤相似，但脑膜瘤的听力减 退较轻，前庭功能改变不明显，而面神经和三叉神经症状较重， 其不

12、以内听道为中心， 邻近岩骨尖有破坏和岩骨骨质增生。 示略高密度或等密度卵圆形肿块，均匀增强，与岩骨广基相连，内听 道正常，有时肿瘤钙化。 T1 等信号为主， T2 高信号，囊变少见， 明显均匀强化。（见幕上肿瘤鉴别诊断 4）3. 上皮样囊肿（胆脂 瘤）：青年人阵发性三叉神经痛，主要限于第三支，或有面肌痉 挛、视力减退，视神经萎缩或原因不明多次脑膜炎发作，听力减 退不明显，前庭功能正常。示低密度病灶，轮廓清，无囊变及强 化，形态不规则，边缘不整，可沿脑池窜行至颅中窝或脑干腹侧 面，信号与脂肪或脑脊液相似，T1高信号，T2信号减弱，与听神经瘤正好相反， “脂肪脑脊液平面”为胆脂瘤破裂后的特殊 表现

13、，岩骨与内听道无改变。 4. 三叉神经鞘瘤：早期出现非典型 三叉神经痛， 三叉神经分布区感觉减退和运动根受累症状， 耳聋 出现较晚较轻， 肿瘤位于三叉神经节附近不累及内听道， 故无内 听道扩大。等或低密度肿块，均匀或环状强化。 T1 低信号， T2 高信号，与听神经瘤征像相似，常跨中、后颅窝呈哑铃状，颅底 像可见圆孔或卵圆孔扩大。 5. 蛛网膜囊肿：无内听道扩大，低密 度，增强无强化。 6. 胶质瘤：颅内压增高和小脑、脑干症状出现 较早。示肿瘤从小脑、脑干或四脑室向桥角发展， T1 低信号， T2高信号，增强除小脑肿瘤囊变外，其余均明显强化。颅底骨 质无改变， 内听道正常。 三脑室后部（松果体

14、区） 肿瘤鉴别诊断：1. 松果体区生殖细胞瘤： 临床出现邻近结构受压、 颅内压增高及 内分泌症状， 头颅片示颅内压增高及松果体区异常钙化， 儿童在 该区出现直径超过 1 的钙化斑， 应怀疑生殖细胞瘤。 示等密度或稍高密度肿块，内含高密度钙化斑，肿瘤呈圆形或蝴蝶状，增强后肿块强化，边缘清晰。T1等信号，T2高信号，增强后肿块明 显强化，边缘更清晰， T1 和 T2 相肿瘤钙化斑为低信号。生殖细 胞瘤对放疗特敏感， 故试验性放疗后病变可缩小或消失。 2. 畸胎 瘤：头颅片常见肿瘤钙化斑，如发现有牙齿或骨骼影，有助定性 诊断。扫描多为囊性，示混杂密度，边缘清晰，瘤内高密度钙化 斑和低密度囊腔， 增强

15、扫描肿块明显强化， 而囊变区不强化。 T1 示混杂信号：脂肪为高信号，实质为等信号，牙齿和钙化为低信 号。 3. 松果体细胞瘤：因松果体细胞有抑制性腺的作用，患儿不 出现生殖细胞瘤的第二性征早熟，青、中年则表现性功能减退。 示均匀等密度或稍高密度肿块， 增强扫描强化程度不如生殖细胞 瘤明显。 4.胶质瘤（星胶、多形胶） ：肿瘤向四周组织浸润性生 长，临床表现与生殖细胞瘤相似。 示混杂密度， 增强后明显强化。 T1低信号，T2高信号，瘤周有明显水肿带。5.上皮样囊肿（胆 脂瘤）：示低密度，包膜有不全钙化和散在钙化斑。信号介于脑 组织与脑脊液之间，T1低信号，T2高信号。（见鞍区肿瘤鉴别诊 断 6

16、 及桥角肿瘤鉴别诊断 3）脑室肿瘤： 1. 三脑室前：星胶、室 管膜瘤、胶样囊肿、室管膜囊肿、脉络丛乳头状瘤、颅咽管瘤。2. 三脑室内：胶质瘤、室管膜瘤、粘液囊肿、乳头状瘤。 3. 三脑 室后（松果体区）：胶质瘤、生殖细胞瘤、畸胎瘤、表皮样囊肿、 松果体细胞瘤。 4. 四脑室：室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤。 5. 侧脑 室：前室管膜瘤、后脉络丛乳头状瘤和脑膜瘤、脑实质胶质瘤突入。侧脑室三角区肿瘤鉴别诊断： 1. 脑膜瘤位置较深与胶质瘤混淆，胶质瘤为不均匀密度病灶，边界常不规则和不清楚。2. 脉络丛乳头状瘤常位于三角区， 主要发生在小儿和少年。 脑膜瘤多发 生在中年人。对肿瘤定性有帮助： 脉络膜前动脉增粗及肿瘤染色。3. 室管膜瘤多发生在前角或体部。 （参见幕上肿瘤鉴别诊断）脑 室内外肿瘤鉴别：来源于脑室来源于脑室外1. 肿瘤完全在脑室内 1. 大部分瘤体突入脑室内生长，脑室呈向心性凹陷 2. 肿瘤周 围有脑脊液环绕 2. 病变与脑室壁呈钝角 3. 病变与脑室壁呈锐角3. 肿瘤与脑实质连接处有水肿 4.脑室壁外突