医院感染质量管理与持续改进工作方案

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1、医院感染质量治理与持续改良工作方案为了提升我院医院感染治理水平,转变医院感染预防与限制的意识不 强,执行力不够,以保证医疗平安为目的、以规章制度为依据、以医院感 染监测为推手、通过形式多样的培训教育,采取多种举措的催促检查,改 变医院感染治理是院感办一个部门的事情.让观念变为行动,提升自觉性, 提升执行力.在专业感控人员的带动下,实现医院全员参与,与其他部门 同心协力,将感控落到实处.特制订医院感染质量治理与持续改良工作方 案.一、医院感染治理方针以病人为中央,以质量为保证.二、医院感染质量治理目标1、医院感染质量治理考核标准医院感染漏报率w 15%医疗器械消毒灭菌合格率100%治疗使用抗 菌

2、药物病原菌送检率30%抗菌药物使用率V 60%传染病报告率100% 医护人员参加院感知识培训率w 95%手卫生依从性w 80%治疗室空气w 500cfu/cm3,物表w 10cfu/cm2,医务人员手w 10cfu/cm2,使用中的消毒 剂w 100cfu/ml,不得检出致病性微生物.灭菌剂必须无菌.2、医院感染治理各科室质量考核评分表(见附件)三、医院感染治理与持续改良考核内容(1) 根据国家有关的法律、法规、规章和标准、常规,制定并落实 医院感染治理的各项规章制度.(2) 医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与限制的要求.(3) 落实医院感染的诊断、监测和报告制度.(4) 增强对医院

3、感染限制重点部门的治理,包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、临床检验部门和供给室等.5医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度.6增强手卫生标准的落实,科室要增强对手卫生依从性监管,将 科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核.7按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消毒或灭菌. 增强对消毒药械及一次性医疗用品使用治理.严格外来器械治理.8合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测等.9落实院感知识、法律、法规和标准的培训.10增强医疗废物的监管工作.11做好职业防护工作.减少职业暴露.12增强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的治理.四、医院感染预防与限制质量治理组织分管院长为医院感染质量

4、治理第一责任人, 科主任负责科室医院感染 治理；院感办负责全面实施医院感染质量治理、指导、监督、检查、考核 和评价医院感染质量治理工作,严格监管记录,定期分析,及时反响,落 实整改；与多部门质量治理协调配合；完善医院感染治理组织,落实医院 感染治理委员会、医疗废物治理委员会工作制度,定期研究、解决医院感 染治理相关问题.五、医院感染治理与持续改良考核方法1、科室自查,科室感控小组不定期自查,每月按院感质量持续改良 考核表进行考核评分,将评价与整改记录于科室院感手册上.2、院感办不定期督查与指导,对存在的问题及时反响,催促整改. 每月进行院感质量治理通报.3、院感办每月按质量考核表进行考核评分,

5、考核结果与科室和个人 绩效相结合.对存在的问题未整改,科主任、护士长负连带责任.4、医院感染委员会定期对医院感染治理科的工作进行客观评估；医院感染治理部门定期对履职情况进行自我评估 对照医院感染治理评价标 准进行评估；针对存在的问题进行持续质量改良.岳普湖县人民医院：院感办月20日1院感治理委员会工作方案在的工作中,院感治理委员会根据?四川省中医医等级评审标准、四 川省综合医院等级评审标准、医院治理年活动的有关标准?,认真履行业 务指导及治理职能,提升我院院感治理工作、促进医疗平安.增强医院感 染治理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施标准化.在医院整体工 作的统一部署下,为增强医院感染有效

6、预防和限制医院感染治理,并结合我院医院感染治理工作实际情况,特制订以下工作方案：一、医院感染治理目标1、医院感染现患率w 8%医院感染现患调查实查率?96%2、医院感染漏报率w 15%3、清洁手术切口感染率w 1.5%;4、清洁手术切开甲级愈合率?97%5、抗生素应用率60%6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率30%药敏试验率30%7、医疗器械消毒灭菌合格率100%8、医院感染散发病例报告时间w 24h;9、 医院感染聚集或爆发一周内同种同源3例病例报告时间w 12h;10、 围手术期预防性抗菌药物的使用原那么时限w72h;11、 一人一针一管一用一消毒一灭菌率 100%12、医疗废物处置率1

7、00%13、传染病报告率100%14、治疗室空气w 500cfu/cm3物表w 10cfu/cm2,医务人员手w210cfu/cm ;15、手术室空气w 200cfu/cm2,物表w 10cfu/cm2,医务人员手w 5cfu/cm2;16、使用中的消毒剂w 100cfu/ml,不得检出致病性微生物.灭菌 剂必须无菌.二、具体举措一增强领导,进一步健全各项院感各项规章制度.1 、进一步完善院感治理各项规章制度、操作标准,并催促贯彻执行.2 、进一步完善医院感染相关责任,并对其履行情况进行监督.3 、发挥各科室医院感染质量限制小组的作用,配合院感质量委员会做好各科医院感染治理工作.4 、完善院感

8、治理各科室的考核标准,增强院感工作的监管力度.5、制定医院感染治理工作方案,并对方案的实施进行考评.6、 加大考核力度,将院感治理的各项考核纳入科室、 科室负责人的绩效考核中7、每年召开院感委员会会议二次,感控小组会议四次,研究、协调和 解决医院感染治理方面的问题.二加大医院感染治理知识、法律法规的培训,提升职工对院感工 作的重视程度.1 、增强对各类、各级人员医院感染治理知识的继续教育,全年院感 办、科室继续举办院感治理知识、法规培训,并进行知识、技能测试考核, 培训率80%合格率95% 般科室人员接受院感知识培训大于 5学时, 临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于 10学时.2、做好

9、新进人员上岗前院感治理知识培训.重点增强对新上岗医生的 院感办轮岗培训.3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感限制宣传周活动,在 专业感控人员的带动下,改变感控理念和工作模式,实现医院全员参与, 将感控落到实处.三增强对重点部门的医院感染治理.根据国家相关法律、法规 制订重点科室的预防、限制医院感染制度,并认真落实、督导1 、重视重点部门的院感质量检查,发现问题及时提出整改举措及复查.2、增强供给中央、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭 菌监测.3、 所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌,预防交叉 感染.4、进行一次医院感染爆发的应急演练.5、继续开展一次医院感染现

10、患率调查.四进一步增强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的治理1、严格把好购进一次性医疗器械、器具,消毒药械的审核及督查工作.2 、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作.3、增强医疗废物的治理工作.严格实行双签字,预防流失,作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作.完成医疗废物处置率100%五参与抗菌药物使用治理工作.1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查, 对存在的问题,及时反 馈.2 、继续做好手术部位感染的目标监测工作, 对围手术期抗菌药物使用 进行监测与统计,及时反响.3、抗菌药物使用率限制在60%以下,降低“预防使用抗菌药物及“联 用比例.治疗用药病原菌送检率30%

11、医院感 染治理委员会二O一 一年十二月院感办工作方案在工作中,以院感质量万里行检查、稳固二甲成果为目标任务,在医 院感染治理委员会领导下,增强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科 及临床医技科室的协作,将医院感染治理完全融入医院质量治理之中. 签 订医院感染治理责任书,建立循责制度.与各职能科室积极协作,各科院 感监控人员积极配合,全院人员参与,共同开展与完成我院医院感染的预 防与限制工作.认真贯彻执行?中华人民共和国传染病防治法?、?医院感 染治理标准?、?消毒技术标准?、?医疗废物治理条例?、?抗菌药物临床应 用指导原那么?,有效限制医院内感染的流行与爆发.一、组织每年召开4次医院感染委员

12、会例会,明确责任分工,协调解 决感控举措执行中存在的问题.特殊情况临时召开会员.二、完善医院感染治理的各项流程,在制订的医院感染预防与限制标 准操作规程(SOP)的根底上进一步总结与完善.编印?医院感染诊断标准? 小册子和完善?科室医院感染治理手册?,提升医院感染诊断水平和监测 的准确性,提升标准化治理程度.继续开展多重耐药菌的监管.三、充分发挥临床院感治理小组作用,及时发现医院感染病例,落实 24小时报告制度；尽早送标本,进行病原学检查,根据药敏结果进行有效治疗,分析并调查传染源,采取有效举措限制传播途径,保护易感人群. 预防流行与爆发.及时上报院感异常信息.医院感染病例标本力争送检率 到达

13、50%.四、实施制度化、标准化治理,医院感染率限制在 5灿下；I类切口手术部位感染率V 1.5%;院感病例漏报率V 15% 一次性使用医疗用品、 消毒药械坚持索证及准入制度,抽检合格率达100%抗菌药物使用率力争在60%以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率 30%五、增强消毒隔离制度,每月开展消毒灭菌效果监测与评价,重点科 室、特殊情况增强监测.各项监测工程达标.空气、医务人员手、物体表 面合格率?98%使用中消毒液合格率 100%无菌器械保存液合格率 100%;灭菌物品合格率达100%今年落实每季开展一个工程目标监测, 如听诊器、电脑键盘、饮水机等.每月及时上报各种信息.六、参与抗菌药物合

14、理应用的治理.重点对围手术期预防用药进行时 限治理.七、在开展医院感染全面监测的根底上, 继续开展全院手术部位感染 的目标监测.继续开展一次现患率调查.每季度对监测资料进行统计、分 析与反响.八、门诊严格实行预检分诊制度,病区严格落实消毒隔离制度,增强 对清洁工的指导与督查,做好病员及家属的院感知识宣教.八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运治理,杜绝泄漏事 件.污水排放必须符合国家标准.做好医疗废物的监管,及时向县环保局 报送资料.九、临床出现医院感染聚集性病例同类病例3-4例,实行医院感染 爆发预警报告.积极预防医院感染爆发性流行,杜绝恶性院感事件的发生. 落实医院感染会诊小组职能,

15、增强医院感染病例的及时报告.对发生医院 内感染的流行、爆发进行调查与分析,提出限制举措.24小时内完成逐级上报.拟进行一次医院感染爆发的应急演练.十、医院感染知识、法规培训纳入本年度工作重点.增强对全院医务 人员的培训,逐步营造医院感染“零宽容的理念,全方位、大幅度限制 医院感染的危险因素.采取多种形式进行全员培训,试卷测试、技能考核, 进行一次感控宣传周活动,提升医务人员医院感染防范意识,落实岗前培 训.转变医院感染预防与限制的意识不强,执行力不够,从而真正到达“院 感限制,你我同行.十一、继续增强医务人员手卫生治理,大力推广手卫生在感染限制中 重要地位的宣教与考核,提升手卫生依存性,科室要

16、加大对手卫生督查. 将科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核.十二、增强重点科室、重点环节治理,落实各项治理要求及举措,落 实卫生部6项标准及三个技术标准要求以及技术指南内容. 做好多重耐药 菌及非结核分支杆菌的医院感染防控工作. 增强对多重耐药菌的监测,预 防与限制举措的落实.每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反响.十三、继续增强职业暴露防护的培训,落实防护用具的使用,减少职 业暴露的发生.十四、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作,增强一次 性医疗用品治理,正规渠道进货,证件齐全,保证质量.严格外来器械管 理办二o年十二月医院医疗废物治理委员会2021年工作总结2021年我院的

17、医疗废物治理工作紧紧围绕?医疗废物治理条例?,四 川省及成都市医疗废物治理等有关规定,制度了相应的各种规章制度和操 作流程,以标准化、流程化治理为目标,强化环节质量治理和全员医疗废 物治理知识培训,严格质量监测及考核,医疗废物处置率100%保证了医疗平安.一、健全织织完善治理为进一步增强医院医疗废物治理工作, 明确责任,落实任务,今年重 新完善了治理制度与流程,医疗废物事故报告及突发事故应急预案、 建立 了以后勤主管,院感办指导,院感治理委员会、临床科室感染监控小组参 与治理,完善了三级网络治理体系.将任务细化,落实到人.每半年召开 医疗废物治理委员会人员会议,研究解决医院医疗废物治理工作中出

18、现的 问题,使医疗废物工作得到持续改良.按时与成都市医疗废物处置中央签 订处置协议,按时交纳处置费用.在医院等级评审中得到专家的好评. 在 我院每月监测和县疾控、县环保部门监测中全面达标.二、增强质量治理,保证医疗平安一质量限制：每月根据量化指标进行一次大检查、每周随机检查, 对存在问题及时反响、整改,每月进行质量考评,质量通报,并绩效挂钩, 向全院科室负责人、医务人员及时通报医疗废物治理动态.二环节质量限制：1、增强对各部门的医疗废物治理,各临床科室、手术室、供给室、 口腔科、检验科、胃镜室等均是医疗废物治理的重点科室,在工作中,要 求专职人员下各科室时必带医疗废物交接登记表,各科室按医疗废

19、物的种 类不同分别登记废物产生点、重量、种类、产生时间、交接人签名,回收 人员核实医疗废物的包装及标识无误后签名. 做到每日按规定的时间,指 定路线到科室收取医疗废物,计量准确,交接去除,登记完整.每月不定 期进行检查,每月对各科室、医疗废物暂存点的医疗废物登记、计量、交 接进行检查与核对.使各部门的医疗废物治理制度落到实处. 按要求每天 对暂存点进行清洁与消毒处理.完善与更新了管专用包装容器,标识清楚.2、增强医院污水的处理治理,有一套全自动污水处理系统,满足医院 污水处理.医疗废水专人进行治理,每天进行常规监测.3、强化职业防护,按要求医院配备了人员防护用品工作服、口罩 帽子、手套、鞋套、

20、皮围裙等,按规定标准使用,每年进行健康普查一 次,必要时对有关人员进行免疫接种,预防其健康受到危害.三增强对各类人员的培训1、对专职人员进行了手卫生、消毒、个人防护、职业暴露处理的培训, 医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的处理举措的培训等.2、今年分别对医护人员、清洁工、实习、进修人员进行了医疗废物管 理方面的培训.3、完善了治理制度与操作流程,加大了监测力度,完善监测记录.每 月按标准院内由检验科进行污水监测,今年县疾病限制中央对我院的污水 进行监测,每年请县环保局进行监测,均到达国家规定的排放标准.4、增强医疗废物暂存点的治理.我院有专职人员收集与治理医疗废物.按规定使用我院医疗废物治理

21、工作已经走上了标准化治理的轨 道.不断完善各项规章制度,增强监督治理,明确各类人员责任,落实各 类人员责任,进行各类人员培训,使我院医疗废物的分类、收集、贮存、 包装、运送、交接等做到标准治理.增加了临床科室医疗废物上门收取次 数,更好地解决了临床科室的医疗废物及时清运问题.医疗废物处置率 100% 1至12月共处置医疗废物7472.1公斤.三、监督治理与反响1、医院感染治理科负责对全院的医疗废物处置工作进行日常监督检查,领导小组定期抽查医疗废物的处置情况.抽查的内容有：医疗废物的各项治理制度落实情 况、分类包装及回收流程标准操作等. 通过监督检查将我院各科室存在的 问题及时归纳总结,提出解决

22、方法.2、反响：医疗废物治理人员每月初在医院质量通报上将上月存在的 问题及时反响,要求各科室对存在的问题限期整改.3、整改：根据治理人员提出的问题,科主任、护士长亲自落实解决, 待抽查合格前方可通过.通过采取这些综合的治理举措,我院医疗废物的 治理已初步步入法制化、标准化、制度化.卫生监督部门屡次来我院检查 工作都给予了好评.实践证实,增强医疗废物标准化治理,是降低甚至消除环境污染的有 效举措,是预防交叉感染、提升医疗质量的重要保证.医疗 废物治理委员会二o年十二月三十一日2021医院医院感染治理工作总结在医院领导的重视、关心、支持下,我院医院感染治理工作坚持“以 病人为中央,围绕“医疗质量万

23、里行、“医院等级评审、“创全国中医 先进单位的目标任务,开展了大量工作,从组织落实、细化举措、到严 格治理,努力促进我院的医院感染治理逐步到达标准化、 制度化、科学化. 现将近一年医院感染治理工作总结如下：、增强组织机构建设、标准规章制度的完善根据?医院感染治理方法?的相关要求,在医院感染治理委员会的指 导下,完善了科室感控小组,充分发挥医院感染治理三级网络的作用. 按 照医院感染治理法律、法规、标准、标准要求,制定并完善医院的各项规 章制度、责任、举措、操作规程.与各科室签订了针对性的目标责任书. 在去年的科室医院感染治理手册的根底上进行了完善.科室的各种数据、 资料、质量持续改良、培训、考

24、核、职业暴露、方案总结等更加详细与完 善.制定了医院感染预防与限制标准操作规程. 根据不同科室医院感染管 理的不同要求,制定了每一个科室的质量考核持续改良表, 每年进行一次 修订.进一步增强了组织培训、指导实施、催促落实及持续改良.制定有 医院院感染异常信息治理、监测、报告制度,医院感染会诊制度.二、细化医院感染质量治理举措、保证医疗平安根据法律法规标准的要求,根据医疗平安的要求,根据医院规章制度 的要求,全面检查和梳理有关医院感染预防与限制的各方面工作, 认真排 查平安隐患.一切实抓好重点部门、重点部位、重点环节的医院感染治理.在对医院各科室医院感染预防与限制工作进行常规督查的根底上,加强对

25、重点科室如手术室、消毒供给中央、口腔科、胃镜室、检验科等的医 院感染治理工作；制定了重点部位、重点环节的医院感染预防与限制举措, 院感办每周对各科室进行指导与督查,每月根据质量考核持续改良表进行 评分,科室进行自评分,对存在问题现场沟通交流、书面整改通知,提出 整改要求,对整改情况进行跟踪、验证,预防了医院感染爆发的发生.二认真执行卫生部新标准要求近二年,卫生部在医院感染治理方面相继出台了一系列标准、标准、技术指南,医院感染治理委员会及时组织学习新标准、新标准、技术指南,制定医院治理制度、举措、标准操作规程,指导临床科室认真执行,落实 新标准要求,以持续改良医院感染治理工作.认真执行卫生部供给

26、中央“两 规一标.采用集中治理的方式,对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊 疗器械、器具和物品由供给中央回收,集中清洗、消毒、灭菌和供给.完 善了植入物的治理.按成都市医疗机构消毒供给中央治理细那么进行落实与 治理.三开展有效的医院感染监测,实施目标性监测.1、医院感染发病率监测：前瞻性医院感染抽样调查112月525例,出院病历5580份,调查 率大于90%其中发生感染病例41例,感染率为0.73%.进行了院感漏报 率调查,漏报3例,漏报率7.3%.感染部位分别是上呼吸道感染 7例, 下呼吸道感染4例,留置尿管所致泌尿道感染14例,切口感染9例,胃 肠道感染4例,皮肤软组织感染3例；完善了病原微

27、生物、耐药菌监测, 抗菌药物使用监测.1-12月病原菌送检768例次,检出152例,培养检 出19.79率%其中送检率前4位的科室是内科、骨伤科、妇科、外科、 针灸科.抗菌药物使用率调查,住院病人抗生素使用率66.2% ;继续进行了手术部位感染目标监测,留置尿管所致泌尿道感染目标监测. 严格执行 卫生部?外科手术部位感染预防与限制技术指南?、?导尿管相关尿路感染 预防与限制技术指南?、?多重耐药菌医院感染预防与限制技术指南?.根 据2021年卫生部医疗质量万里行检查活动标准进行了医院感染治理自查 自纠,整改与完善工作.2、医院感染现患率调查：根据卫生部?医院感染监测标准?要求, 我院继续进行医

28、院感染现患率调查,2021年医院感染现患率0.61%,实查 率97.58%.进行了医院感染病例的调查、分析、反响.3、多重耐药菌目标性监测：近一年检测出的耐药菌37株,其中鲍曼 不动杆菌3株,铜绿假单胞菌5例.大肠埃希菌12株,其它肠杆菌6株, 对每一例多重耐药菌均高度重视,严格催促科室根据?多重耐药菌医院感 染预防与限制规程?执行相应的消毒隔离举措,即检验科盖红章,填?金 堂县中医医院细菌耐药性监测报告、反响处置表?,院感办按此表到科室 督查举措的落实并请科室对存在的问题进行整改. 每季度对多重耐药菌监 测情况进行汇总分析,并将分析结果向领导汇报,向医院感染治理委员会、 药事治理委员会、临床

29、科室反响.4、手术部位感染目标性监测：从2021年起开展手术部位目标性监测, 留置导尿所致泌尿道感染的目标监测.2021年手术732例,清洁手术264 例,切口甲级愈合率98.54%,清洁手术切口感染率0.4%.置尿管所致泌 尿道感染的监测277例,感染率4.33%.每季度对手术部位感染监测情 况进行汇总分析.四有针对性地开展环境卫生学监测制定年度环境卫生学监测方案,按方案定期对医院各科室,特别是重 点科室如手术室、供给室、胃镜室、检验科等进行空气细菌学、物体外表 及医务人员手的监测,对监测资料每季度进行分析、评估,对发现的问题 及时反响,协助科室积极查找原因,制定限制举措,并促进科室持续改良

30、.五增强灭菌效果监测1、增强使用中消毒剂、灭菌剂监测：全院科室进行了环境卫生学、 消毒灭菌效果监测,共采样468份,合格率为100%其中空气合格率为 100%物体外表100%医务人员手100%使用中消毒液100%使用中的 灭菌剂100%压力蒸汽灭菌器100.0%,并接受了县监控的卫生学监测. 合格率100%.进行了紫外线灯的强度监测,不合格及时更换.2、根据卫生部消毒供给中央监测标准的要求,增强了对灭菌器的监测,生物监测每周一次,对植入性器械每批次进行生物监测,共监测46 份,合格率100%,保证消毒灭菌质量,保证了医疗平安.六增强手卫生制度的落实今年在年初时进行了手卫生宣传月活动. 进行了全

31、院人人参与的宣传 片观看洗手舞、正确洗手的方法,手卫生知识培训,测试,现场洗手 人人过关,将科主任、护士长的测试、考核与科室手卫生依从性调查,洗 手液、速干手消毒液的使用量等进行评选,评选出先进科室一、二、三等 奖进行表彰.取得了良好的效果.取消肥皂块洗手.每月通报手卫生督查 情况.三、将应急工作纳入常态化治理一应对新突发传染病的日常准备工作1、与相关职能科室一起制定、修订了各种传染病应急预案,细化了 院感限制工作流程、个人防护流程、消毒隔离举措,为医院应急工作做好 了充分准备.2、针对传染病的不同传播途径,制定了预防与限制标准操作规程. 包括消毒隔离规程、个人防护规程、标本转运、终末处置、医

32、疗废物处置 等.二开展培训演练,做好应急人员储藏.1、参与对医务人员开展各种传染病的防治知识培训,开展个人防护 培训考核,在医院组织下,举行2号病应急演练,医院感染爆发报告与处 置的培训,对发现的问题进行整改与培训,培养了一支技术过硬的应急队 伍,提升了医院的应急反响水平.四、参与抗菌药物合理使用的治理一手术部位感染目标性监测对手术部位感染目标性监测中抗菌药物使用情况进行分析,对合理使用抗菌药物存在的问题及时反响与职能科室与临床.并催促整改.二参与医院抗菌药物使用合理性的评价每月随机抽查30份出院病例,填写抗菌药物使用合理性的评价表, 参与医院抗菌药物使用合理性的评价.三做好微生物监测与分析每

33、周不定期到细菌室,掌握我院病原微生物送检及耐药情况, 每季度 对多重耐药菌监测情况进行汇总分析,药事治理委员会、临床科室反响.五、医疗废物及污水处置治理工作一医疗废物标准处置增强医疗废物治理并常规督查,发现问题及时反响并催促整改,屡次 对医务人员、工勤人员进行培训,使我院医疗废物的分类、收集、贮存、 包装、运送、交接等做到标准有序,对医疗废物暂存点进行标准化治理, 所有的医疗废物均交成都市医疗废物处置中央集中处置, 共处理医疗废物 8164公斤.做到了医疗废物日产日清,集中处置率100%完整保存登记资 料.制定了医疗废物流失、泄漏、扩散意外事故处置的应急预案.提升了 意外事故的应急处置水平.二

34、保证污水达标排放设专职人员负责污水处置工作,维持污水处理设备正常运行,做好污 水的消毒处理,做好污水的日常监测,定期对污水进行采样监测,并接受 县环保局、县控中央督查和监测,污水排放均符合医院污水排放的标准要 求.六、医院感染培训工作制定医院感染培训方案,按方案分层次进行医院感染培训,每年对医 院感染培训工作进行总结分析.一全院培训开展了医院感染治理方法、医院感染诊断标准、医院感染爆发报告与 处置、手卫生、标准预防、多重耐药菌治理、清洁与消毒新进展、职业暴 露与防护等内容的全院培训.进行了手卫生宣传月活动.各科室根据其自 身特点进行针对性的院感相关知识培训.二岗前培训对新聘职工、实习生、见习生

35、进行职业防护与职业暴露应急处置、 手 卫生标准、医院感染相关知识、消毒隔离、医疗废物处置、传染病报告、 常见传染病的预防与限制等相关知识培训考核,合格后上岗.三工勤人员培训重视工勤人员的医院感染培训工作,对工勤人员重点增强消毒隔离、 职业防护、职业暴露、医疗废物知识培训,并在日常工作中对工勤人员知 识掌握情况、执行情况进行检查与指导,对掌握不到位的进一步增强培训.全年共培训19次,971人次,理论2次测试,合格率91.43%,技能 培训与考核2次,245人次,合格率99.2%.参与率90%四重视职业暴露的培训与治理进行了职业暴露的预防与处置的培训, 各科室添置了防护用品,完善 了职业暴露追踪治

36、理.七、落实对消毒药械、一次性医疗用品的审核与监管为增强消毒药械及一次性无菌医疗用品的治理, 对消毒药械、消毒剂 及一次性使用的无菌医疗用品的购进进行审核. 院感办对设备科及科室使 用进行常规督查及定期抽查.八、存在缺乏及改良举措1、医院感染目标监测工作已具规模,但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防限制工作方面还需进一步增强. 在下一 步工作中,继续增强医院感染监测,充分发挥目标性监测的作用,发现医 院感染的危险因素,将医院感染监测结果用于感染预防与限制举措的制 定,做到医院感染预防限制工作持续改良,保证医疗平安.2、医院迁建工程未完成,现使用的医院不管是建筑布局, 使用面

37、积、 设施等方面均不能满足临床的需要3、未充分发挥医院感染治理科室感控小组的作用,尤其在医院感染 科学治理方面的作用.在今后工作中,应充分利用医院感染治理委员会、科室感控小组的作用,增强医院感染治理工作的沟通协调,促进我院医院 感染治理从经验治理向科学治理迈进,提升治理水平.4、培训形式以讲课、多媒体课件为主,形式相对单一.今后工作中 应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训,如讲课、主题活动、技 能比赛等,充分调动职工积极性,提升整体医院感染水平,提升全院职工 医院感染意识.5、局部医务人员对医院感染预防与限制的意识不强,在医院感染防控工作中还处于“你要我做的被动地位,医院感染预防与限制工

38、作执行 力不够.在今后工作中,要以保证医疗平安为目的、以规章制度为依据、 以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育,采取多种举措的催促 检查,以改变医务人员观念,力争到达“我要做！ 让观念变为行动,提 咼自觉性,提升执行力.从而真正到达“院感限制,你我同行.医院感染管 理科二O年十 二月三十日2021年医院感治理染委员会工作总结在院领导的高度重视和关心下,在业务院长的领导和指导下,我院院 感治理委员会根据?四川省中医医等级评审标准、创立国家中医先进单位、 医院治理年活动?的有关标准,认真履行业务指导及治理职能,增强医院 感染治理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施标准化的治理要求. 在医

39、院整体工作的统一部署下,从组织落实、到严格治理制度、开展必 要的临床监测等,采取多种举措,使我院的医院感染治理逐步标准化、 制 度化、科学化,将医院内感染率限制在较低水平. 现将我院一年医院感染 预防与限制工作总结如下：一、增强组织领导、保证院内感染治理工作的顺利开展我院的感染治理组织由三级体系构成：医院感染治理委员会、医院感 染治理科、临床科室感染治理监控小组.感染治理委员会负责全院的医 院感染限制工作,并对科室进行督查与指导.院感办在院感治理委员会的 领导下,认真抓好日常工作,定期、不定期对各科的医院感染预防与限制 工作进行催促、检查,对全院的相关数据进行收集、统计,并每月向医院 感染治理

40、委员会汇报.各临床科室监控小组负责本科室的监控工作, 及时 时向院感办汇报有关情况.院感治理委员会对存在的问题,进行质量检查 通报.每季度进行细菌监测分析报告,抗菌药物使用分析通报,手术部位 感染监测、留置尿管所致泌尿系感染通报,医院感染监测通报.由于工作 层层落实,保证了我院感染治理工作的顺利开展.二、学习法律法规、标准,降低医院感染风险认真组织学习医院感染治理条例, 消毒技术标准,输血治理,消毒供 应中央二规一标,手卫生标准,医院隔离技术标准,医院感染监测标准, 手术部治理标准等有关法规.建立了标准的医院感染监测.每月对重点科 室、一般科室的物体外表、空气、工作人员手、使用中的消毒液、胃镜

41、、 灭菌剂进行菌落数检测.高压消毒灭菌生物监测等.增强落实,降低了医 院感染风险.三、进一步完善治理制度并贯彻落实医院感染治理制度是搞好医院感染的根底和重要保证. 根据卫生部的 相关要求,医院感染治理委员会和院感办制定和完善一整套科学实用的管 理制度及质量限制标准,医院感染预防与限制标准操作规程, 每年进行更 新,标准医院有关人员的行为.增强制度的建设和学习,并认真贯彻执行, 提升防范意识、降低医院感染的发生,使我院的医院感染率一直处于低水 平.四、提升医院感染限制知识的在职教育对全院员工进行分批、分层次的相关知识培训,对工勤人员进行了消 毒、个人防护、消毒液的配置等知识的培训.对护士进行了手

42、卫生、消毒 隔离技术,职业暴露防护等知识的培训.对医生进行了职业暴露防护、合 理用血、抗菌药物合理运用等知识的培训.并分别对新进人员、实习生、 进修生的培训.对工勤人员进行了手卫生、清洁与消毒等知识的培训,提 高了全院职工的医院感染防控意识.五、医院感染限制质量纳入医院总体质量考核制定了院感办工作手册,科室医院感染治理工作手册,细化了医院感 染限制举措,每个科室针对性的质量考核标准. 院感质量限制纳入医院医 疗质量总体考核,直接与绩效挂钩,使整个医院感染限制治理工作进入了 标准化轨道.六、存在缺乏及改良举措我院的院感治理工作虽然取得了一些成绩,但我们也清醒地熟悉到, 由于我们医院开展很快,根底

43、设施与快速的业务开展不相适应, 职工对院 感的预防与限制意识还需进一步提升, 医院感染的隐患还很多.随着国家 把科学开展观作为根本国策,有关医院感染的法律、法规、标准、规章及 相关的准入标准不断出台,医院感染预防限制己经进入法制化治理轨道. 医院感染事件,特别群发感染事件,频繁被社会暴光,有的酿成恶性医疗 事故.因此,进一步增强医院感染治理,保证医疗平安,杜绝医疗纠分, 己经是势在必行.就我们医院的实际情况看来,目前医院感染治理方面应 着重抓好以下工作：1、医院感染目标性监测工作已具规模,但通过目标性监测以发现医 院感染危险因素、指导医院感染预防限制工作方面还需进一步增强.在下 一步工作中,继

44、续增强医院感染监测,充分发挥目标性监测的作用,发现 医院感染的危险因素,将医院感染监测结果用于感染预防与限制举措的制 定,做到医院感染预防限制工作持续改良,保证医疗平安.2、医院迁建工程未完成,现使用的医院不管是建筑布局, 使用面积、 设施等方面均不能满足临床的需要.3、未充分发挥医院感染治理科室感控小组的作用,尤其在医院感染 科学治理方面的作用.在今后工作中,应充分利用医院感染治理委员会、科室感控小组的作用,增强医院感染治理工作的沟通协调,促进我院医院 感染治理从经验治理向科学治理迈进,提升治理水平.4、培训形式以讲课、多媒体课件为主,形式相对单一.今后工作中 应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训,如讲课、主题活动、技 能比赛等,充分调动职工积极性,提升整体医院感染水平,提升全院职工 医院感染意识.5、局部医务人员对医院感染预防与限制的意识不强,在医院感染防控工作中还处于“你要我做的被动地位,医院感染预防与限制工作执行 力不够.在今后工作中,要以保证医疗平安为目的、以规章制度为依据、 以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育,采取多种举措的催促 检查,以改变医务人员观念,力争到达“我要做！ 让观念变为行动,提 咼自觉性,提升执行力.从而真正到达“院感限制,你我同行.医院感染治理委员会0一一年十二月三十一日