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1、圣？乔治医院呼吸问题调查问卷SGRQ这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的,以及它是如何影响你的生活的. 我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题.请仔细阅读以下指导性语句,假设有不明白之处请提问.不要花费太长的时间来决定你的答案.在完成余下的问卷前,请选择一个能表达你目前健康状况的描述并在小框中很好好一般不好很差打V(1)(2)(3)(4)(5)第一局部关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题,每个问题只选择一个答案.1. 在过去4周内,咳嗽：2. 在过去4周内,我咳过痰：3. 在过去4周内,我岀现呼吸急促：4. 在过去4周内,我
2、出现喘息发作：5. 在过去4周内,你有过几次严重的或极不舒服 的呼吸困难发作？6. 最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间假设没有严重发作那么跳过此题直接答复第7题？7. 在过去4周内,平均每周有几天是正常的几一周中的绝大部一周中有几天一个月中仅在有肺部感没有分时间的几天染时(4)(3)(2)(1)(0)超过3次3次发作2次发作1次发作没有发作(4)(3)(2)(1)(0)一周或更长时间3天或更长时 间1至2天不超过1天(3)(2)(1)(0)没有一天正常1到2天正常3至4天几乎每一天都每一天都正常是正常的正常(4)(3)(2)(1)(0)乎没有呼吸困难？请选择一个答案.8. 如果你有喘息,是否
3、在清晨醒来时加重？精品资料(0)(1)如果你没有喘息,直接答复文卷的第二局部第二局部你将如何描述你目前的呼吸困难?呼吸困难使我受呼吸困难使我受呼吸困难使我受呼吸困难没有使请选择一个适宜的框并打占:到最严重的困扰到相当多的困扰到一些困扰我受到困扰精品资料(3) (0)如果你曾经有过工作,请从中选择一项：我的呼吸问题使我完全终止工作我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作我的呼吸问题不影响我的工作(0)下面问题是关于这些天来以下哪些活动经常让你觉得喘不过气来.对每一个问题,请根据你的实际情况选择是或 否并在框中打&：是否静坐或静躺(0)洗漱或穿衣在室内走动在户外平地上走动走楼梯上一层楼爬坡运动性体育
4、活动或运动性游戏F列问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘问题.对每一个问题,请根据你的实际情况选择是或 否并在框中打&：是否我的咳嗽使我感到痛苦 我的咳嗽让我感到疲倦 谈话时会感到喘不过气来 我弯腰时觉得喘不过气来我的咳嗽或呼吸影响我的睡眠我很容易感到疲惫不堪四.以下问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其它方面的影响. 对每一个问题,请根据你的实际情况选择是或 否并在框中打我的咳嗽及呼吸困难让我在他人面前感到难堪 我的呼吸问题让我的家人、朋友及邻居感到烦恼 当我喘不上气来时我感到害怕或惊恐我觉得我无法限制我的呼吸问题我不指望我的呼吸问题能好转 我的呼吸问题使我变得虚弱或致残 体育运动对我来说是不
5、平安的 做任何事情做起来都很吃力(0)五.以下问题是关于你的治疗情况,假设没有经过治疗请跳过这些问题直接答复第六大题.对每一个问题,请根据你的实际情况选择是或 否并在框中打2:我的治疗对我来说没多大帮助在他人面前用药让我感到难堪我的治疗对我有不良的药物副作用我的治疗对我的生活干扰很大(0)六.以下问题是关于你的呼吸困难如何对你的活动可能造成的影响.对于每一个问题,如果其中的一个或更多的工程因你的呼吸困难而受影响,请选择“是,否是否(1) (0)那么选择否并在框中打&：我花很长时间进行洗脸涮牙或穿衣我无法洗澡或淋浴,或需要花很长时间我走得比别人慢,或需要停下来歇歇诸如家务事要花长时间来做,或需要
6、停下来歇歇上一层楼梯时,我不得不慢慢走或停下来歇歇假设赶时间或快走,我不得不停下来休息或放慢速度我的呼吸问题使我在进行诸如上坡、提东西上楼、跳舞、练气功 或做操等活动时感到很困难我的呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖土、慢跑或 快走8公里/小时、舞剑或游泳等活动时感到很困难我的呼吸问题使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游 泳或进行剧烈体育活动时感到很困难七.我们想知道你的呼吸问题通常是如何影响你的日常生活.请选择是或否：记住必须是由于你的呼吸问题导致你不能做的这些活动才选择是我不能进行体育运动或做运动性游戏我不能外出娱乐或消遣我不能外岀购物我不能做家务我不能走得离床或椅子太远 0以下是一些由于你的呼吸问题而或无法进行的其它活动工程. 只是提醒你气喘对你的影响.你不必选择是与否,它们散步在家干活性生活在天气不好时外岀或进有烟味的房间探亲访友或与孩子玩耍请在下面写下由于你的呼吸问题而无法进行的其它重要活动:现在,请选择一项最能反映 你的呼吸问题对你的影响的项 目并在框中打$:不阻碍我做任何我想做的事情有 12 件我想 做的事情会受 到阻碍我想做的大多 数事情都受到 阻碍所有我想做的 事情都受到妨 碍(0)(1)(2)(3)Welcome ToDownload !欢送您的下载,资料仅供参考！
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