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1、2022无充气腋窝入路内镜甲状腺系膜切除术（全文）1997年Jkeda等1 首次进行经腋窝腔镜甲状腺手术。2006年，Yoon等2将经腋窝入路内镜下甲状腺手术改为免充气悬吊法，在临床广泛推广应用3-4 L无充气腋窝入路甲状腺手术利用颈部肌肉自然间隙,无须充入CO2气体，充分保护颈前区域肌肉功能，且切口美容满意度高，成为2016年美国甲状腺协会（ATA ）发布的颈外入路内镜甲状腺手术声明中推荐的手术入路之一 5 L 2014年，笔者中心提出甲状腺系膜切除术6 ,结合无充气腋窝入路操作平台，提出无充气腋窝入路内镜甲状腺系膜切除术的一点二面三线手术操作策略，不仅简化手术步骤，且能够更规范、彻底地清扫
2、中央区淋巴结。现将详细手术步骤报告如下。1 体位、切口选择采用全身麻醉，垫肩后仰、平卧。患侧上肢自然外展（6090。），沿患侧腋窝第二皱褶线做切口 （根据皮纹走向，可直线或弧线）。切口的长度和位置以上肢自然下垂时不能看到为准,切口内侧端不超过腋前线，长45cm。距手术切口中点的垂直线35 cm与腋前线或乳腺边缘交界处为trocar ?L trocar的位置不宜靠近腋中线，以提起皮肤与锁骨处于同一水平面为宜。皮下注射1 ： 100 00。肾上腺素减少切口真皮层渗血（图1 A2 手术空间体系的构建手术空间体系的构建是经腋窝入路手术的重点，可分为3个阶段7L2.1 第一阶段腋窝切口至锁骨上缘水平间隙
3、的建立 切开皮肤，在切口上端的位置切开皮下脂肪组织，水平向内侧寻找并进入胸大肌表面,保留胸大肌筋膜，以此层面为指引拓展平面。助手用接吸引器的拉钩垂直向上提拉皮瓣，用加长电刀头逆胸大肌肌纤维方向游离皮瓣至锁骨水平，内侧至胸锁乳突肌的胸骨头（显露不清时可考虑暴露胸锁乳突肌在胸骨头的附着点）外侧界至胸锁乳突肌中下1/3交界处。第一阶段空间建立并不涉及重要功能的解剖结构，但在锁骨上外侧游离时须注意保护颈丛皮支的锁骨上神经分支和颈外静脉的属支（图2 1锁骨上神经分支损伤可造成术后锁骨上区域皮肤麻木不适，颈外静脉的属支损伤可造成术中出血或气体栓塞。2.2 第二阶段胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间间隙的建立 寻
4、找胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间的间隙是整个手术体系空间建立的重点和难点。建议参考两个解剖标志：胸锁乳突肌的胸骨头肌腱及胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头之间的脂肪（图3 此间隙分离的要点在于紧贴胸锁乳突肌的锁骨头，钝、锐性相结合分离，该间隙分离成功的标志为看到向外下斜行的肩胛舌骨肌。该间隙的分离范围下至锁骨、上至肩胛舌骨肌上方23 cm距离。显露出的胸锁乳突肌的锁骨头部分以及肩胛舌骨肌需要充分松解,保持无张力状态。避免胸锁乳突肌锁骨头上下两端及肩胛舌骨肌的牵拉将胸锁乳突肌锁骨头部分悬吊,造成手术视野遮挡。2.3 第三阶段胸骨甲状肌、甲状腺与颈内静脉间隙的建立 在分离该间隙前须尽可能游离肩胛舌骨肌，游
5、离后在该肌肉内侧水平层面看到的肌纤维即胸骨舌骨肌。结合胸骨甲状肌在肩胛舌骨肌的下方以及胸骨舌骨肌的外下方的解剖基础。在肩胛舌骨肌下方提起该肌，寻找并进入胸骨甲状肌-甲状腺间隙。进入该间隙后不宜行过多分离。因无充气腋窝入路内镜手术为主刀单手辅助操作，缺乏良好的牵拉,如果甲状腺前方与胸骨甲状肌间充分游离，则甲状腺自然下垂，会遮挡手术视野。因此，避免分离甲状腺与胸骨甲状肌间的间隙，利用组织之间的连接将甲状腺悬吊起来，可构建充足的甲状腺背侧操作空间。须注意颈内静脉与甲状腺之间的分离，两者之间除甲状腺中静脉外,尚有颈畔的降支，颈畔是在颈内静脉表面下降并向内侧走行的神经畔，其U形顶端在此需要离断。经腋窝入
6、路专用悬吊拉钩是除主刀医生外惟一提供稳定张力的器械，夕卜科医生恰当且充分利用拉钩，在手术操作中能提供充足的组织张力和良好的手术术野的显露。经腋窝入路专用悬吊拉钩在第一阶段末期置入，第二阶段及第三阶段随着手术间隙的推进，需要调整23次，一旦张力不足须及时调整。3 寻找并拓展椎前筋膜前间隙层面离断甲状腺中静脉后，寻找甲状腺下动脉，在甲状腺下动脉自颈动脉鞘后方发出的点向内侧稍分离，即可进入椎前筋膜前间隙（图4 ）（此为一点”,即在甲状腺下动脉从颈鞘后方穿出的点找寻椎前筋膜前间隙）。此间隙较为疏松,且内无神经、血管等重要的结构，可钝性分离拓展此层面（此为二面之一：椎前筋膜前间隙，该层面是中央区的后界，
7、也是手术操作主要平面X分离椎前筋膜前间隙，上至甲状腺上极背侧，下至胸骨甲状肌的胸骨附着点。该间隙的前面即为食管和食管后筋膜（即内脏筋膜），该层面是中央区淋巴结脂肪后界。在左侧，甲状腺与外侧相连的结构为甲状腺下动脉。在右侧，甲状腺与外侧相连的结构为甲状腺下动脉以及右侧的喉返神经。4 以甲状腺下动脉为中心进行甲状腺系膜后界的解剖甲状腺下动脉为70%的上甲状旁腺供血，也为85%的下甲状旁腺供血8 ,如甲状腺下动脉主干及必要的分支受损,多数甲状旁腺不能原位保留。用分离钳沿甲状腺下动脉分离,用超声刀或双极电凝将甲状腺下动脉及其分支裸化,剔除周围的脂肪组织。在裸化甲状腺下动脉的过程中，以喉返神经与甲状腺下
8、动脉的交叉点为探查点,联合或不联合神经监测技术均可以探查出喉返神经,向头侧及尾侧用分离钳在喉返神经表面分离,超声刀或双极电凝协助显露喉返神经。向头侧分离时，先紧贴食管剪开食管后筋膜，继续向内侧分离食管和甲状腺之间的筋膜，并探查甲状腺下动脉分支的上行支是否与上极甲状旁腺相连，如果上位甲状旁腺的血供来自于甲状腺下动脉分支，在此分离过程中应予以保留。再以喉返神经为指引，通过全程显露喉返神经，依次自下而上逐渐分离至甲状腺上极背侧显露出环甲肌及环甲间隙。向尾侧分离时,左侧向下分离至锁骨上水平并向内侧分离至气管前间隙（图5 1右侧因喉返神经向外下方斜行以及右侧喉返神经后方中央区淋巴结脂肪（VIb淋巴结）存
9、在,可将喉返神经留置颈总动脉侧，将喉返神经与气管间脂肪充分上提，紧贴食管剪开食管后筋膜，逐渐分离至显露气管前间隙,从喉返神经内侧清扫Vib淋巴结。将中央区组织和甲状腺一起向上牵拉，在中央区脂肪背侧游离气管前间隙。至此,在中央区下方到达二面中第二个面：气管前间隙。该手术步骤自第一个面椎前筋膜前间隙为起点，以第二个面气管前间隙为终点，两个面之间的分离紧紧围绕三线展开，即喉返神经、甲状腺下动脉和食管与甲状腺间的交界线。5 甲状腺上极处理甲状腺上极背侧已充分游离，上极向外侧以及下方牵拉，紧贴甲状腺上极,用超声刀呈逆斜C形处理甲状腺上极（图6 ）,进入环甲间隙，充分保护喉返神经以及喉上神经外支,离断甲状
10、腺悬韧带，进入气管前间隙。对于喉上神经外支，可采用规避法，即不主动显露，可用神经监测探及喉上神经外支的大致解剖部位,避开喉上神经走行部位。6 下位甲状旁腺的保留以及中央区下界的离断沿甲状腺下动脉的分支向甲状腺及中央区方向寻找下位甲状旁腺，探及下位甲状旁腺后，用无损伤抓钳提起甲状旁腺及其周围脂肪囊,超声刀从甲状旁腺向甲状腺下动脉分支逆向分离会师。下极甲状旁腺及其血管游离后,甲状腺腺体与外侧已无组织的牵连。继续在甲状腺峡部背侧分离气管前间隙,头侧至椎体叶以及喉前淋巴结脂肪组织下方、下方至胸骨上窝。将甲状腺及中央区淋巴结及脂肪组织向外下方牵拉，充分游离甲状腺、中央区前界与颈前肌群的间隙，范围同气管前
11、间隙的游离范围。向头侧牵拉中央区脂肪组织，用超声刀在中央区前界分离颈深筋膜中层以及胸腺固有筋膜，充分凝闭甲状腺下血管，保留胸腺，在胸腺下方将中央区下界离断。最后自下而上，离断甲状腺峡部、切除椎体叶以及喉前淋巴结组织及脂肪。甲状旁腺的血供来源变异较大,对于能够保留血供的甲状旁腺,提倡原位保留；如甲状旁腺的血供无法保留,建议尽早行甲状旁腺自体移植术，可移植至三角肌或胸大肌内。7 取出标本、冲洗术野、放置引流、关闭手术切口经切口使用标本袋将标本取出,反复使用温蒸僧水冲洗术野、经trocar孔置入引流管，为防止trocar孔内陷愈合，可采用垂直褥式缝合。近年来，无充气腋窝入路内镜甲状腺手术在国内临床工作中逐渐普及6 ,但该入路中央区淋巴结清扫的彻底性和可操作性一直存在争议。在此，笔者团队采用一点二面三线手术策略，一点即为在甲状腺下动脉在颈鞘后方的发出点为突破点，在该点寻找椎前筋膜前间隙层面（二面之一），以此平面为手术操作平面向内侧分离食管与甲状腺背侧直至气管前间隙层面（二面之二）,在椎前筋膜前间隙过度至气管前间隙是循三线，即喉返神经、甲状腺下动脉和食管与甲状腺间隙3条主线,依次分离，将甲状腺与中央区淋巴结组织整块切除,利用甲状腺以及中央区淋巴结组织的牵拉，彻底清扫W区淋巴结。该方法不仅能够彻底清扫中央区淋巴结，也有利于对甲状旁腺以及喉返神经的功能保护，是值得临床推广的术式。
2022无充气腋窝入路内镜甲状腺系膜切除术（全文）
