常用护理评估量表

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1、Morse跌倒风险因素评估量表（成人）评估项目评估内容分值实际分值跌倒史无0有25超过一个疾病诊断无0有15使用助行器具没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士帮助0拐杖/手杖/助行器15依扶家具30静脉输液否0是20步态正常/卧床休息/轮椅0虚弱10受损20精神状态正确评估自我能力0高估/忘记限制15儿童跌倒风险因素评估量表评估项目评估内容分值实际分值活动不能自主活动或移动0自主活动而没有步态不稳0能自主活动但有不稳定的步态，没有辅助设施1自主活动或移动时，需要协助1生理昏迷，无反应0生长发育正常并反应灵敏，能判断目标方向0生长发育迟缓，贫血、血小板减少1分不清方向/目标，无判断力2排泄独立完成0用

2、尿布/留置导尿0如厕时需要协助1能独立完成，但有频繁上厕所或有腹泻1跌落史没有0在住院前有跌落/坠床史（近一年内）1在这次住院期间有过跌倒/坠床2用药无特殊用药0特殊用药：抗癫痫/阿片类/抗惊厥/泻剂/利尿剂1其它患儿a岁3Barthel指数评定量表项目评估内容完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗的把持、咀嚼、吞咽等过程口可独立进食（10分）需部分帮助（5分）口需极大帮助,或完全依赖他人，或留置胃管（0分）洗澡口准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程（5分）口在洗澡过程中需要他人帮助（0分）修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、

3、刮脸等口可自己独立完成（5分）需他人帮助（0分）穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等可自己独立完成（10分）需部分帮助（5分）口需极大帮助或完全依赖他人（0分）控制大便口可控制大便（10分）偶尔特，或需要他人提示（5分）口完全失控（0分）控制小便口可控制小便（10分）口偶尔失控，或需要他人提示（5分）口完全失控，或留置导尿管（0分）如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程口可独立完成（10分）需部分帮助（5分）口需极大帮助或完全依赖他人（0分）床椅转移口可独立完成（15分）需部分帮助（10分）口需极大帮助（5分）o完全依赖他人（0分）平地行走口可独立在平

4、地上行走45m （15 分）口需部分帮助（10分）口需极大帮助（5分）口完全依赖他人（0分）上下楼梯口可独立上下楼梯（10分）需部分帮助（5分）口需极大帮助或完全依赖他人（0分）Barthel指数总分：分吞咽功能评定-洼田饮水试验方法：先让患者单次喝下2-3茶匙水，如无问题，再让患者一次性喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。分级评估内容 I级 II级m级 IV级 V级描述1次喝完，无呛咳分2次以上喝完，无呛咳能1次喝完，但有呛咳2次以上喝完且有呛咳常呛咳，难以喝完洼田饮水级吞咽功能评定-洼田吞咽能力评定法根据帮助的人、食物的种类、进食方法及时间可将吞咽能力分为6级：分

5、级评估内容 I级 II级 III 级 IV级 V级 VI级描述任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽以上3个条件均具备，则误吸减少具备以上2个条件，则误吸减少如选择适当的食物，基本上无误吸如注意进食方法和时间，基本上无误吸无吞咽困难吞咽能力级Glasgow昏迷评定量表评估项目分值实际分值睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不能睁眼1语言反应回答正确5回答错误4吐词不清3有音无语2不能发音1运动反应按吩咐动作6刺痛定位5躲避刺痛4刺痛肢屈3刺痛肢伸2无动作1意识状态的分级描述意识状态口清醒口模糊口浅昏迷口昏迷口深昏迷语言刺激反应灵敏迟钝无无无痛刺激反应灵敏不灵敏迟钝无防御无生理反应正常正常正常减弱无

6、大小便能否自理能有时不能不能不能不能配合检查能尚能不能不能不能意识状态：机体活动能力评估表分级评估内容 0级1级2级 3级4级临床表现完全能独立，可自由活动需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)需要他人的帮助、监护和教育既需要帮助，也需要设备和器械完全不能独立,不能参加活动机体活动能力：级肌力评估表分级评估内容 0级 1级2级 3级 4级5级临床表现完全瘫痪，可见肌肉轻微收可移动位置肢体能抬离床面能做对抗阻力的肌力正常肌力完全丧失缩但无肢体运动但不能抬起但不能对抗阻力运动，但肌力减弱肌力 级新生儿阿普加(Apgar)评分法体征0分1分2分得分每分钟心率口无口 2936-921-5100收缩压（mm

7、Hg ）89476-89350-7521-49100Glasgow昏迷评分13-1549-1236-824-5130总分：分气道湿化评估量表项目湿化效果评价口湿化满意口湿化不足口湿化过度痰液性状痰液稀薄黏稠痰液过度稀薄气道通畅，无痰栓，听诊无干鸣音或大量痰鸣音可形成痰痂，听诊气道内有干鸣音听诊气道内痰鸣音较多患者安静患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发岩及脉搏血氧饱和度下降等患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绡、经皮血氧饱和度下降及心率、血压改变等痰液排出顺利吸出或咳出不易咳出或者吸出需不断吸引湿化效果评价:痰液黏稠度判断标准区别分度 I度（稀痰） II度（中度黏痰） ID度

8、（重度黏痰）痰液性状稀痰较度黏稠明显黏痰痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色黏痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内壁无易被冲净大量滞留，不易冲净吸痰管常痰液滞留情况ZL/c 11 rrrf no Mt/ c c 因负压过大而塌陷 、E 八Kicnmona观琛一琪薜ikaej计为淤苛=亡 .痰液黏稠度：度指标状态描述分值实际分值有攻击性非常有攻击性，暴力倾向，对医务人员造成危险+ 4非常躁动非常躁动，拔出各种导管+ 3躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+ 2不安焦虑焦虑紧张，但身体活动不剧烈+ 1清醒平静清醒自然状态0昏昏欲睡没有完全清醒，声音刺激后有眼神接触，可保持

9、清醒超过10s-1轻度镇静声音刺激后能清醒，有眼神接触， 10s-2中度镇静声音刺激后能睁眼，但无眼神接触-3深度镇静声音刺激后无反应，但疼痛刺激后能睁眼或运动-4不可唤醒对声音及疼痛刺激均无反应-5总分：分危重患者MEWS预警评估表监测指标描述分值实际分值呼吸（次/分）9-14015-2019 或 21-2923303体温（C）35-38.4038.52收缩压（mmHg）101-199081-100171-80 或2002W703心率（次/分）51-100041-50 或 101-1101W40 或 111-12921303AVPU反应A0V1P2U3总分：分住院患者压力性损伤风险因素评估表

10、(Braden)评估项目评估内容分值实际分值感知完全受限1非常受限2轻度受限3无障碍4潮湿持续潮湿1非常潮湿2偶尔潮湿3极少潮湿4活动能力卧床1轮椅2偶尔步行3经常步行4移动能力完全受限1非常受限2轻度受限3不受限4营养非常差1不足2适当3钢4摩擦和剪切力有1潜在危险2无3评估项目评估内容分值实际分值年龄（周岁）50岁150-64 岁265-79 岁3280岁4体重指数(BMI)(kg/m2)18.5-23.9117.5 BMI 18.5 24.0BMI27.9216.0BMI17.5 28.0BMI40.03BMI 404受力点皮肤完好1红斑和（或）潮湿2瘀斑和（或）水泡3破损4手术体位仰卧

11、或侧卧位1局部麻醉俯卧位2斜坡卧位或截石位3全身麻醉俯卧位4预计术中施加的外力未施加压力1摩擦力或剪切力2冲击力3摩擦力、剪切力和冲击力4预计手术时间3小时123且4小时224且5小时32 5小时4特殊手术因素全身麻醉俯仰位，患者面部皮肤菲薄、浮肿、消瘦3控制性降压、低温麻醉3其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分1234住院患者非计划拔管风险因素评估量表评估项目风险指数风险分值（分）导管类型高危对病人危害大，可能危及生命胸管、T管、脑室引流管、气管插管、气管切开导管、鼻肠管等，和专科导管3中危对病人危害较大，未危及生命、造成损失较大腹腔引流管、胃管、深静脉置管、造痿管、双套管等，和

12、专科导管2低危对病人危害较低、损失较小导尿管，和专科导管1情绪、精神、意识和约束（最高分6分）情绪烦躁或紧张或焦虑6 （无约束）3 （有效约束）愤怒（易激惹）或悲哀或恐惧精神疾患（躁狂、抑郁等）精神痴呆6 （无约束）3 （有效约束）意识意识模糊或谐妄6 （无约束）3 （有效约束）RASS评分：3-4分（按需评估）RASS评分：0-2分（按需评估）2（无约束）0（有效约束）嗜睡状态昏睡状态Glasgow昏迷评分9-14分以上异常情况不存在0年龄7分/5-8分45-7 分/3-4 分33-4 分/1-2 分20-2分/0分0固ZE方式（美根导管，记录高危导管最高分）一次固定（胶布或贴膜或系带或其它

13、）32二次固定（胶布或贴膜或系带或其它）2缝线或水囊或思乐扣固定器或其它2健康教育（清醒病人或家属）不理解不配合3部分理解和配合2完全理解并配合0数字疼痛强度评估量表(numerical rating scale, NRS)项目F估内容口吩1分2分3分4分5分6分7分8分9分10分疼痛程度无痛剧痛nrs 分面部表情疼痛评估量表一修订版（faces pain scale-revised, FPS-R）项目评4店内容0分1分2分3分4分5分6分7分8分9分10分疼痛程度无痛剧痛FPS-R 分FLACC 量表(the Face Legs Activity Cry Consolability Scal

14、e)（适用于2个月-3岁的儿童）项目评估内容012面部口表情自然或微笑口偶尔扮鬼脸或皱眉，表情淡漠口经常甚至持续颤动下须，咬紧下颌肢体自然体位，放松口不自然，不停地动，紧张口踢腿或腿部僵直不动活动口静卧，体位自然，活动自如口局促不安，来回移动，紧张口呈弓形或痉挛状哭吵口不哭（清醒或嗜睡）口呻吟或呜咽；偶尔抱怨口连续哭吵、尖叫或抽泣安抚口舒适，放松口需抚摸、搂抱或对话，分散注意力，可使其得到安慰口很难安慰或使其舒适FLACC SCALE 分Wong-Baker面部表情量表（适用于3岁以上的儿童）住院患者NRS 2002营养风险筛查表疾病评分1分口甑骨骨折 口慢性疾病急性发作或有并发症dCOPD

15、血液透析口肝硬化 口糖尿病口般恶性肿瘤口慢性病患者因出现并发症而住院治疗，患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补 2分口腹部大手术口脑卒中 口重症肺炎 口血液恶性肿瘤口患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复 3分口颅脑损伤 骨髓移植 CU住院患者（APACHE 10分）口患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少疾病评分：分营养状态1分 3个月内体重丢失 5%近一周食物摄入比正常需要量低25%-50%2分口一

16、般情况差口2个月内体重丢失5%口近一周食物摄入比正常需要量低51%-75% 3分 BMI18.5kg/m2且一般情况差因严重胸腹水、水肿，得不到准确BMI值时,用白蛋白代替,即 30g/L 1个月内体重丢失5%（或3个月体重下降 15% ）近1周食物摄入比正常需要量低76%-100%营养状态：分（得分取上述最高评分值）年龄270 岁（1分）18-69 岁（0 分）年龄：分营养风险筛查:分肠内营养耐受性评分表项目0分1分2分5分得分腹痛/腹胀口无口轻度口感觉明显，会自行缓解或腹内压1520mmHg口严重腹胀/腹痛感，无法自行缓解或腹内压20mmHg恶心/呕吐口无口轻微恶心，无呕吐口恶心呕吐，但不

17、需要胃肠减压或胃残余量250ml口呕吐，需要胃肠减压或残留量 500ml腹泻口无 3 5次稀便/d ,总量 500 ml口稀便5次/d ,且总量500 1500mln稀便5次/d ,且总量1500ml总分危重症营养风险因素评分表（NUTRIC评分）参数范围评分值实测值年龄（岁）752APACHED评分（分）283SOFA评分（分）102引发器官功能不全（个）0-1021入ICU前的住院天数（天）0011白细胞介素-6 (IF-6 ) ( pg/ml)4001总分;分序贯性器官衰竭评估量表(SOFA)器官/系统指标得分实测值呼吸系统PaO2/FiO2(mmHg )4000400115001501

18、1002503204肝脏胆红素(pmol/L)2044心血管系统药物剂量pg/ ( kg min )平均动脉压70mmHg0平均动脉压 70mmHg1多巴胺5或任何剂量多巴酚丁胺2多巴胺5.1-15或去甲肾上腺素/肾上腺素0.13多巴胺15或去甲肾上腺素/肾上腺素0.14中枢神经系统Glasgow昏迷评分15013-14110-1226-9364肾脏肌酊(pmol/L)1100110-1701171-2992300-440 或尿量 440 或尿量 200ml/d4总分:分身体约束评估量表项目描述分值实际得分行为等级（RASS分级/意识）危险躁动，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务

19、人员7躁动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指令/意识处于嗜睡、谑妄或模糊状态6烦躁但能配合：摆弄床单或插管，不能盖好被子，服从指令/意识处于昏睡状态5安静、配合，有目的地整理床单或衣服，能服从指令4触摸、叫名字有反应3仅对恶性刺激有反应2无反应/昏迷或神志清，完全配合1肌力等级肌力5级：正常肌力6肌力4级：能做对抗阻力动作，但较正常差5肌力3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4肌力2级：肢体能在床面移动，但不能抬起3肌力1级：肌肉可收缩，不能产生动作2肌力0级：完全瘫痪1治疗等级（导管危险分级）支持生命的治疗/设备：颅内压监测/脑室引流管、胸腔导管、T管、耻骨上导尿管（膀胱造痿管）、气管插管、气管切开导管、手术及介入操作置入的导管5支持生命的治疗/设备：一般有创操作下置入导管（中心静脉导管、PICC等）3非支持生命的治疗/设备：胃管、尿管、氧气导管、外周留置针、普通引流管、直肠造痿袋/肛管、监护导联、血压袖带等1得分：约束等级：