PBL教案1-发热和皮疹

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1、承德医学院PBL课程教案（教师版）发热和皮疹 所属系统：病原生物学与传染病学教案来源：承德医学院附属医院编 写 者：刘金霞2013年3月19日案例摘要本案例是一个发热后出现皮疹的患者，名字叫宝宝。3月份一个下午，幼儿园老师发现一名5岁男孩颈部、躯干部出现皮疹，后发现小孩发热。马上和家属联系，家属像幼儿园老师反应孩子前一天感冒、发烧了，烧得不高，自行吃了点消炎药、退热药和感冒药，第二天早起不烧了，家里也没人带孩子，就有送幼儿园了，希望继续留在幼儿园。老师马上报告园长，经园长长反复劝说妈妈，才把孩子领走，然后，到医院皮肤科就诊，后又转诊传染科，检测血常规为感染血象，支持临床诊断猩红热，经过住院隔离

2、治疗4天，病情好转，但妈妈坚持还出院，经劝说无效，签字后出院，出院10天，孩子出现眼睑浮肿、尿少，又再次来我院就诊，考虑出现并发症，急性肾小球肾炎，转到儿科就诊。关键词：发热；皮疹； 学习目的：通过一个猩红热案例，学习四种急性传染病（麻疹、风疹幼儿急疹和传单）以及2种非传染并行皮疹（药疹和川崎氏病）重点掌握发热、皮疹的发生机制和表现以及流行病学特征、病原学特征以及临床特征和防治措施。具体内容如下：1.引起皮疹的常见传染病种类以及其各自病原学特征和临床特征和流行病学2.传染性疾病大多属于呼吸道传播，因此了解咽部淋巴循环和呼吸道粘膜结构特征3.包括细菌培养方法和药敏实验在内的各种实验室检测和辅助检

3、查结果在上述各种传染病中的意义4抗生素的抗菌作用原理和选择用药注意事项5.退热治疗的正确处理方案6.发热的病理生理学基础7.该病例出现化脓性和变态反应并发症，其发生机制是什么8.如何让预防上述各种常见的急性传染病9.幼儿园和医院发现疑似传染病，正确的管理措施和预案注意事项：请各位指导老师仔细阅读以下内容，并请严格执行。1请勿将此教师用书交于学生使用。2在使用学生用书时请按页码顺序逐一发放，讨论完一页后才能发放下一页，依次类推。3请注意下列内容请在最后一次讨论课结束时发放：（1）学习目的（第一页）（2）参考资料（最后一页）4讨论中供学生参考的辅助材料如图片等在适时使用后请及时回收，请勿交予同学带

4、回。5讨论中需注意引导学生的思路，使之按照教材要求逐层深入，避免跑题。6对学生在讨论中的表现需做出相关记录以便最终给与评价。7对学生在讨论中的异常表现，特别是人格或心理上的问题需及时与辅导员以及PBL领导小组联系。第一幕（2学时）第一页：2012年3月份的一个为下午，幼儿园老师发现一名5岁小名叫宝宝的男孩，颈部、躯干部出现皮疹，后发现小孩有发热。马上和家属联系，家属向老师反应孩子前一天“感冒、发烧”了，烧得不高，自行吃了点消炎药和退热药和感冒药，第二天早起就不烧了，家里也没人带孩子，所以就又送幼儿园了，希望继续留在幼儿园，到晚上再接孩子。幼儿园老师不同意，并把孩子迅速放在一个单独房间，由老师单

5、独照顾，并给予测体温，饮水等一般护理，同时报告园长，继续联系孩子家长，建议尽早到医院就诊，并说明如果延误诊治，可能出现严重后果。1小时后，宝宝妈妈带着宝宝到医院皮肤科进行就诊，皮肤科医生详细询问病史，并仔细查体，考虑传染病可能性大，开了一些化验单，并及时联系传染科医生进行会诊。教师注意事项：1这部分内容描述了一位学龄前儿童，春季出现皮疹、发热。家属自认为孩子昨天感冒、发烧了，烧得不高，没量体温，自行吃了点消炎药和退热药和感冒药，今早起不烧了，父母还要出摊买菜，家里也没人带孩子，就有送幼儿园了。由此可见（1）家里父母文化水平可能不高，经济情况不好，知道发热就先吃消炎药、退热药，不管病情如何，不管

6、体温多高，也不管孩子对药物的副作用和过敏反应等问题；（2）因为不了解发热的病因，误认为感冒，不管有没有传染性，就隐瞒病情或忘记告知病情，而直接送孩子去幼儿园，属于主管或客观上不知情；（3）患儿前一天发热，第二天早起体温不高，就认为病情好转，家属不知道发热的一般规律，晨起偏低，中午和下午偏高，或者体温降低与前一天用了退热药可能有关。2发热的原因很多，包括：感染和非感染性因素。感染又包括急性感染和慢性感染；非感染性因素包括药物热、结鍗组织病以及肿瘤等等，那这孩子刚烧一天，该可能是什么情况。3. 皮疹的原因也很多，注意皮疹本身特征以及与发热时间的关系。4疾病的诊断首先依赖于对病史的详细询问和系统的体

7、格检查。对宝宝的发热程度、持续时间、伴随症状以及退热药应用后的反应都应详细询问，还有皮疹的特征、出疹时间、出疹顺序，有没有特征性皮疹，疹后特征以及退疹顺序等都要详细检查和询问。还要询问既往疾病史，预防注射史，药物过敏史，家族史也要询问，同时进行系统的胸部体检，这样就可以排除大部分可能性不大的疾病。再通过必要的辅助检查得出初步诊断。讨论要点：1从医学社会学角度讨论宝宝为什么没有及时就诊，反而自行用点药物，就直接送幼儿园，后果可能有哪些（从宝宝本人和幼儿园的小朋友和老师三方面讨论）。2.医生详细询问病史和体格检查和开具化验单，是推测有哪些发现，是什么化验单？3引起发热和皮疹的可能原因有哪些，各种引

8、起发热和皮疹的原因不同，临床特点不同，宝宝的情况和那种原因比较靠近？教师参考问题：1.你知道那些急性传染病或其他疾病会出现发热和皮疹，各自特点是什么，怎么鉴别。宝宝的表现有哪些？还需要获得哪些信息来共同证实医生心目中的诊断？2.怎样证实宝宝感染的病原体是溶血性链球菌。3.溶血性链球菌引起的发热和皮疹的机制是什么，该怎么处理，还会不会二次被感染?教师参考答案：略第二幕（2学时）第一页：详细询问病史和查体宝宝前一天出现发热，最高体温38.2，有畏寒，无寒战，无咳嗽，咳痰，头痛、周身不适，有腹痛，脐周明显，能忍受，腹泻一次，形状不祥。妈妈自认为“感冒”吃一片扑热息痛，剂量不祥，吃了1粒速效感冒胶囊，

9、后又吃了一粒左氧氟沙星。热退。今早起饮食比较好，未再出现腹痛腹泻等症状。就又来到幼儿园，下午老师发现宝宝精神头不如往天，摸一下前额和颈部，感觉像发烧了，测体温39.2，后又发现小孩面部和躯干部出皮疹，赶紧与家长联系，并及时送医院。查体：T 39.5，脉搏132次/分，身体发育较同龄儿童较差，神志清晰，面颊部充血，有口周苍白圈，草莓舌，咽部充血，扁桃体II度肿大，有脓性分泌物，容易拭去。躯干部充血潮红，布满粟粒疹（如图），疹间皮肤不正常，在肘正中和腹股沟帕式线（如图），颈部淋巴结有肿大，压痛，移动度好。心、肺、腹查体发现心率和呼吸频率较快，余正常，神经系统检查正常。门诊诊断猩红热，马上给予安痛定

10、1ml肌肉注射，然后安排入院。入院后观察体温、脉搏和呼吸的变化以及皮疹的变化。详细再次查体和询问病史，确认宝宝足月顺产，生产过程在家，没有经过正规疫苗免疫，没有药物过敏史、疾病家族史，预防注射史不祥。与发热的小孩没有接触史，幼儿园里没有同类疾病患者。查血常规为感染血象，咽试子培养发现有溶血性链球菌生长（如图），对青霉素敏感，红霉素中度耐药，对左氧氟沙星耐药。第二页：患儿经过3天青霉素治疗，病情明显好转，体温正常，皮疹消退如手套和袜套样，退疹顺序同出疹顺序。宝宝妈妈又要求停药出院，经过向宝宝妈妈说明停药利害关系，可能会因为治疗不彻底或休息不好导致变态反性并发症，但家属不同意，认为医院为增加收入，

11、强留病人住院，后强行出院。后妈妈提出宝宝出院后直接送幼儿园，由幼儿园老师负责照顾，自己还要买菜。幼儿园坚持要求有医院开具的诊断书以证明宝宝没有传染性，才能入园，为此和幼儿园再次发生争执，认为宝宝在幼儿园患上疾病，应该由幼儿园进行赔偿。医生出院后诊断书建议休息、隔离4天，继续用药4天。但宝宝出院后也没有继续用药，幼儿园又不接受，就直接送农村老家由奶奶照顾。 10天后，宝宝出现眼睑浮肿、乏力和血尿，再次来我科就诊，医生安排送儿科科就诊，家属认为医生没有治好，才导致并发症出现再一次发生争执。教师注意事项：1.根据患者流行病学资料、发热、皮疹和咽颊炎以及感染血象以及咽试子检查结果明确诊断。2.需要和哪

12、些发疹性疾病那个鉴别（风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症、药疹、川崎氏病、幼儿急疹等）？鉴别内容包括（病原学和临床特征以及流行病学特征）2.宝宝抗生素选择问题，如果认为是感冒，属于病毒感染该不该选抗生素；如果是细菌感染应该选择哪种抗生素，确定抗生素应用问题。3. 还有超剂量应用解热镇痛药（对氨基一酚0.3/0.5+0.105）？4.患儿出现并发症的原因，还可能会出现哪些并发症，怎样预防诊断和治疗相关并发症（儿科学）讨论要点：1从宝宝的病史、症状、体征、血象以及病原学检测结果临床确定诊断猩红热。2病原学检测和药敏实验结果提示选择抗生素的种类，结合患者年龄和性别，讨论自行用药危害性和抗生素治疗疗程。

13、3宝宝出现并发症后，应该有哪些反思（医生和妈妈）。4.细菌培养和药敏实验如何完成，具体操作步骤。5.解热镇痛药和感冒药等非处方药现在面临哪些问题？教师参考问题：1.如何能够做到疑似诊断、临床诊断和临床确定诊断三个层次。2.宝宝生病后，妈妈以自己的经验给宝宝服用左氧氟沙星，有哪些错误？3.退热的方式有几种，宝宝妈妈的方式有哪些错误4.宝宝出现并发症，妈妈有哪些错误？医生有没有责任？法律责任和良心责任。5.并发症发生的原因和种类，怎样预防？6.咽试子细菌培养和药敏试验由你来完成，你设计实验步骤。如果做血培养可以吗？你能够操作吗？什么时候取血合适？取多少？在哪保存，在哪培养，如何观察培养结果和分析结

14、果。教师参考答案：略第三幕（2学时）（简单介绍和讨论并发症问题用时1小时，总结1小时）第一页：出院10天后，宝宝出现眼睑浮肿、乏力、和血尿，尿量减少，再次来我科就诊，医生安排宝宝到儿科就诊，家属认为医生没有治好，才导致并发症出现，再次发生争执。经过解释和细致分析，家属承认错误在妈妈。并一再要求进一步认真治疗，到儿科住院，入院后查体：T36.5，P76次/分，Bp110/80mmHg，眼睑浮肿，皮肤黏膜无皮疹和出血点，无贫血貌，无淋巴结肿大，咽部无充血，扁桃体II肿大，无脓性分泌物。神志清楚。心肺腹和神经系统检查未见异常，双下肢无浮肿。入院后查尿常规：PRO（+），RBC（+），颗粒惯性（+），

15、余均正常。血常规正常，24h尿蛋白定量7.8g/L.肾功能Cr125umol/L、BUN7.8mmol/L、尿酸等其他指标正常，心肌酶正常，电解质正常，抗链 “O”800（+）；类风湿因子阴性，C反应蛋白增高。心电图正常，超声心动图正常，双肾B超正常。教师注意事项：目的是在以后学习按相关章节时有兴趣和疑问，能够更积极学习。链球菌感染后半个月左右可以出现变态反应性并发症，因此，提出在感染早期阶段检测尿常规，以后每周监测1次，到1月时为止。除急性肾小球肾炎以外，还会出现风湿性心脏病或风湿性关节炎，因此，医生在患者就诊之初，确定两球菌感染之后，提前和患者家属交代，以免事后纠纷。讨论要点：急性肾小球肾

16、炎是一组急性起病，因感染后免疫反应引起的弥漫性肾小球非化脓性炎性病变。临床上以水肿、少尿、血尿和高血压为主要表现，病儿发病前往往有感冒、扁桃体炎或皮肤化脓感染等前驱疾病，本病是小儿时期最常见的一种肾脏疾病。常见于3-8岁儿童，2岁以下极少见。预后一般良好，病程为6个月到1年，发展为慢性肾炎者仅极少数。少数患儿可在发病的头1周出现严重症状，如高血压脑病、肾功能不全、心衰等，所以对本病应给予高度重视。确诊急性肾小球肾炎的诊断依据和预防策略。还有就是沟通问题。此外，注意结合急性肾功能不全的章节。教师参考问题：1.急性肾患者出现少尿、血尿、高血压、水中的机制2.急性肾小球肾炎发病机制：本病病理变化特点

17、是弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。病变几乎累及所有肾小球，肾小管病变较轻。以上病变使肾小球毛细血管管腔变窄、甚至闭塞，结果是肾小球血流量减少，肾小球滤过率降低，体内水、钠潴留，导致细胞外液容量扩张。临床上出现少尿、浮肿、高血压。严重者有肺水肿、心力衰竭、氮质血症等症状。免疫损伤使肾小球基膜断裂，血浆蛋白、红细胞和白细胞通过肾小球毛细血管壁渗出到肾小球囊内，临床上出现血尿、蛋白尿、白细胞尿和管型尿。3.急性肾小球肾炎诊断标准。4.宝宝临床指标与急性肾小球肾炎诊断标准符合率，体会疾病发生过程与疾病诊断标准之间的差距。5.急性肾小球肾炎治疗、护理以及预后评估等注意事项。6.和患者妈妈和宝宝以及护理

18、工作人员如何沟通，确保最佳治疗效果，并减少不愉快发生。教师参考答案：略案例小结（1学时）在本病例讨论中心议题是：以猩红热为契机，哪些与感染有关的疾病会出现发热和皮疹，以及猩红热发生后会出现各种并发症，其发生机制和预防、治疗措施以及预后情况。涉及呼吸道疾病的预防问题。以及从医学和社会学的关系，探讨疾病发生发展的规律以及医患沟通、病理生理学、药理学以及循证医学等方面可吸取的经验和教训。1链球菌首先感染部分局部蔓延引起并发症与病原学和解剖学的关系？2.宝宝出现发热后，妈妈该如何处理，如果需要你进行对妈妈和幼儿园的老师讲一节类似内容的课程，你将准备哪些内容。2作为一名临床医生，你发现病人有发热和皮疹这

19、样的临床表现，你能想到哪些疾病，又如何通过询问流行病史、用药史疾病发展历史和特殊的体征及必要的实验室检查作出诊断？3猩红热病原学检查的标本采集细菌培养和鉴定以及药敏试验如何进行，又如何分析实验结果？4发热的病理生理学基础？5皮疹的病理生理学基础6变态反应并发症、化脓性并发症和中毒性并发症的发生机制？7退热药和抗生素应用和选择以及副作用的问题。8变态反应并发症的诊断和治疗以及预防？9如何看待传染性疾病的传染性？如何与病人家属沟通预防传染病的播散？10皮疹的鉴别诊断？急性肾小球肾炎引起急性肾功能不全的机制、治疗和护理以及预后评估。主要小结：1引起猩红热发病的链球菌本身具有LAT（磷壁酸）结构能够特

20、异性黏附在上呼吸道粘膜上皮，然后借助M蛋白的抗吞噬和抗杀伤等作用，避免局部免疫球蛋白以及杀伤性物质的破坏作用，此外，链球菌还能能分泌侵袭性酶比如链激酶、链道酶和透明质酸酶核扩散银因子，使链球菌很容易在局部组织穿梭并造成细胞损伤。此外咽部淋巴循环尤其是扁桃体是链球菌侵袭和定位的主要组织，而且还可以在局部扩散，导致中耳炎、淋巴结炎甚至颈部蜂窝织炎，因此，链球菌治病与其本身细菌因素和宿主局部解剖特点均有密切关系。2患者感染链球菌后细菌在局部繁殖，产生致热外毒素也叫红疹毒素，有五种血清型，各型之间没有交叉免疫，因此猩红热患者可以二次发病，出现发热、皮疹和咽颊炎的症状。出现发热和皮疹的原因主要是红疹毒素

21、。3药物副作用：本病例中宝宝在开始出现发热症状时，就存在乱用解热药乱用抗生素问题，疾病诊断明确后，又存在用药疗程不充分的问题，因此，有必要在合理用药以及要把无不良反应这些问题与家属沟通，减少副作用发生，预防并发症。4.呼吸道传染病预防和控制的问题 涉及妈妈、幼儿园和医护人员，遵循传染病防治法和疾病本身特点，预防和控制呼吸道传染病。链球菌感染由于存在抗菌面议和抗毒免疫的型特异性，到目前为止，没有疫苗。因此主要通过提高非特异性免疫力和呼吸道隔离来预防。5.并发症的发生与细菌的侵袭性以及产生的外毒素最终导致化脓性病变和中毒性病变，但变态反应性并发症与II和III变态反应有关，而且是最严重的并发症，在治疗初期引起足够重视，尽早关注，并进行交代有这种并发症风险存在。6.病原学检测涉及传染病学和微生物学内容和动手操作能力，建议学生自己进行试验设计，然后早看我们实验结果，体会药敏试验和细菌学鉴定在感染性疾病中的重要意义。参考资料：第七版病理生理学教材第七版传染病学教材 医学微生物学教材 病理学教材 解剖学教材 中华传染病学杂志 中华消化内科杂志 http/ http/ http/ http/