三类人考核申请表

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1、附表1:安全生产许可证变更备案表申请单位名称（章）单位地址资质等级联系电话变更类型企业名称变更企业地址变更企业主要负责人变更企业经济类型变更变更内容：市地建设行政主管部门意见：（章）年月日省建设行政主管部门意见：（章）年月日说明：安全生产许可证变更时，企业应随表提供下列材料：（一）企业名称艾更的1、变更后的企业营业执照复印件；2、变更后的企业资质证书复印件；3、变更后的企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员的岗位证书、安全生产考核证书复印件。（二）企业主要负责人变更的1、变更后的企业营业执照复印件；2、变更后的企业资质证书复印件；3、变更后企业主要负责人安全生产考核证。（二）企业地址

2、艾更的1、变更后的企业营业执照复印件；2、变更后的企业资质证书复印件。（四）企业经济类型变更1、变更后的企业营业执照复印件；2、变更后的企业资质证书复印件。注：1、各市地建设行政主管部门对材料进行核实并签署意见；2、企业提供申报材料时，应出示复印件的原件核查；3、本表由企业填写，一式三份。省建设主管部门、企业各保留一份，聘用企业报送所在市地建设行政主管部门一份。2：受理编号：受理时间：建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请表申请人姓名：填报日期：年月日考核类别：初次考核延期考核黑龙江省住房和城乡建设厅制填表说明一、本表用于申请建筑施工企业主要负责人、项目负

3、责人、专职安全生产管理人员安全任职资格初次考核或延期考核。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，其它由申请人或聘用企业填写（盖章）。申请人应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按目录顺序用A4型纸与申请表合并装订成册（一式三份）；申请人在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在黑龙江建设安全监督网（）下载后用A4型纸打申请人声明本人（申请人）郑重声明，本人填报的建筑

4、施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本人此次申请建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。申请人：（签名）年月日一、申请人基本情况姓名性别照片年龄民族学历职称身份证号申请考核资格类别联系电话项目负责人或专职安全生产管理人员执业资格证书（岗位证书）号聘用企业意见（公章）年月日注：申请考核资格类别包括：主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员。二、考核情况考核部门意

5、见负责人签字：（公章）年月日三、附件材料目录（一）初次考核材料1、身份证；2、最高学历、学位证书；3、工程或工程经济类专业技术职称证书，项目负责人建造师执业资格证书；4、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员企业年度安全生产教育培训合格证明；5、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产知识考试合格证明。（二）延期考核材料1、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员年度安全生产教育培训证明；2、证书有效期内无事故证明（由市地建设主管部门认定）；3、原安全生产考核证。注：附件材料为复印件。附表3:企业主要负责人、项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证变更申请表申请单位名称（

6、章）单位地址资质等级联系电话变更类别聘用单位变更所在企业名称变更个人信息变更变更内容：Ij!市地建设行政主管部门意见：（章）年月日省建设行政主管部门意见：（章）年月日说明：办理三类人员安全生产考核证变更时，企业应随表提供下列材料:（一）聘用单位变更的1、聘用单位聘用证明；2、原单位解聘证明；3、聘用单位资质证书和营业执照复印件；4、需变更的考核证原件；5、近期免冠一寸照片一张。（二）所在企业名称变更的1、变更后的资质证书和营业执照复印件；2、需变更的考核证原件；3、近期免冠一寸照片一张。（三）个人信息变更的1、公安部门出具的信息变更材料复印件；2、需变更的考核证原件；3、近期免冠一寸照片一张。

7、注：1、各市地建设行政主管部门对申报材料进行核实并签署意见；2、企业提供申报材料时,应出示复印件的原件核查；3、本表由聘用企业填写，一式三份。变更后，省安全站、聘用企业各保留一份，聘用企业报送所在市地建设行政主管部门一份。附表4:申请编号：受理编号:申请时间：受理时间:建筑施工特种作业人员资格认定（延期复核）申请表申请人姓名：填报日期：年月日申请类别：首次申请延期复核黑龙江省住房和城乡建设厅制填表说明一、本表用于首次申请建筑施工特种作业人员资格认定或延期复核建筑施工特种作业人员资格。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受

8、理时间由发证机关填写，其它由申请人或聘用企业填写（盖章）。申请人应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按目录顺序用A4型纸与申请表合并装订成册（一式三份）；申请人在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在黑龙江建设安全监督网（）下载后用A4型纸打申请人声明本人（申请人）郑重声明，本人填报的建筑施工特种作业人员资格认定（延期复核）申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本人此次申请建筑施工特种作业人员资格认定（延期复核），如有隐瞒情况和提供虚假

9、材料以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。申请人：（签名）年月日一、申请人基本情况姓名性别照片年龄民族文化程度联系电话身份证号申请资格认定（延期复核）类别是否有妨碍从事申请类别特种作业的疾病和生理缺陷聘用企业意见（公章）年月日注：申请资格认定（延期复核）类别包括：建筑电工、建筑架子工、建筑起重信号司索工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、搅拌机械操作工、施工升降机司机、物料提升机司机（卷扬机）。二、资格认定（延期复核）情况资格认定（延期复核）部门意见负责人签字：（公章）年月日三、附件材料目录（一）首次申请资格认定材料1、身份证；2、近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明;3、初中及以上学历证明；4、安全教育培训考试合格证明。（二）延期复核材料1、身份证；2、近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明;3、初中及以上学历证明；4、年度安全教育培训或继续教育证明；5、用人单位出具的特种作业人员管理档案记录。6、特种作业人员资格证。注：附件材料为复印件。附表5:特种作业人员管理档案记录聘用单位：姓名年龄资格类别证号聘用日期年度的作业情况年度的作业情况年度的作业情况年度的作业情况聘用单位意见负责人签字（公章）年月日