腰椎间盘突出的阶梯治疗

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1、KKME-专业医学搜索引擎腰椎间盘突出的阶梯治疗作者：李宏,黄亚生 作者单位：(山西省中医学院中西医结合医院, 山西 太原 030009) 【关键词】 腰椎间盘突出;阶梯治疗;腰腿痛 腰椎间盘突出是导致腰腿痛的最常见的原因之一。从现有的文献看，没有一种治疗方法较其他方法有确定的优势。根据椎间盘退变或病变程度选择合适的治疗方案使患者获得有益的效果。根据多年的经验及交流作者认为腰椎间盘突出症的规范治疗即阶梯治疗可使患者获得最好的结果。 所谓阶梯治疗，也就是从保守治疗依次到微创治疗 、常规手术治疗、非融合固定治疗最后到融合固定治疗的治疗阶梯。这里有两层含义需要注意：一是越是高级阶梯的治疗，创伤越大，

2、对机体自然解剖状态的干预越大;二是每一高级阶梯的治疗都可作为对相邻低级阶梯治疗的补救措施。 1 保守治疗 保守治疗包括卧床休息，口服止痛药或肌松剂、牵引、理疗、推拿按摩、针灸、针刀疗法等。大多数患者通过此步骤症状可得到缓解甚至治愈。迄今为止，尚无高质量临床研究证明某项针对腰椎间盘突出症的保守治疗与其他一般治疗、保守治疗或手术治疗相比具有优越性。 2 手术治疗 手术的绝对指征是马尾神经损害和进行性运动功能障碍。相对指征是：保守治疗无效;保守治疗暂时有效但反复发作坐骨神经痛超过3次;明显的运动功能障碍伴有神经根牵拉试验阳性;合并有腰椎管狭窄;椎间盘突出巨大;疼痛剧烈各种体位都难以缓解，影响睡眠。

3、2.1 微创介入技术 2.1.1 微创技术分类 微创技术分为后外侧入路的经皮介入技术和后路显微内窥镜腰椎间盘切除技术(MED)，前者又分为盘外减压技术(经皮椎间盘切除术、经皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术等)和盘内减压技术(化学溶核术、经皮自动椎间盘切除术、经皮激光椎间盘减压术、等离子消融髓核成形术、经皮椎间盘臭氧注射术等)。各种后外侧介入技术处理椎间盘的方法不同，但均采用后外侧入路利用安全三角区来工作。而MED技术的入路和椎间盘处理方法与常规椎板间开窗椎间盘切除术没有本质不同。 2.1.2 微创技术适应证 所有微创技术的治疗对象均是在具备了常规切开外科手术指征的患者中选择的。适应证为轻到中度的单

4、纯包容性腰椎间盘突出。禁忌证：较大的中央型椎间盘突出;髓核脱出或游离;椎间盘纤维环钙化;腰椎退变严重(关节突增生、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚或骨化构成重要致压因素);合并马尾神经损害、足下垂以及腰椎不稳定者。 2.1.3 微创技术的疗效 经皮椎间盘切除术和经皮自动椎间盘切除术的手术成功率在70%80%之间。单一项关于经皮椎间盘切除术的多中心分析显示手术成功率仅有55%。李放报道148例经皮穿刺技术治疗椎间盘突出随访90例术后平均1.9 d下地，2.4周恢复日常生活，患者满意率91%1。各种腰椎间盘突出症的微创外科治疗技术被普遍认为具有创伤小、出血少、住院时间短、恢复工作快的优点，但其疗效与常规切开

5、手术相比没有明显优越性，或者较切开手术差，其适应证范围也较窄。季爱玉的前瞻性随机研究比较常规手术和经皮椎间盘镜各30例，1年随访结果二者效果差异无显著性2。在一组134例病例中，Revel等发现经皮椎间盘切除在6个月时间有30%病例需手术治疗3。 2.2 常规手术(椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除) 目前常规应用的椎板间开窗间盘切除术对于腰椎间盘突出症的1 a内优良率为85%95%。其五年以上优良率下降至55%70%4。目前尚不清楚这是由于手术所致，还是腰椎间盘突出症自然病程的特点。循证医学表明常规手术对腰椎间盘退变突出引起的坐骨神经痛有效，尤其对急性发作者可快速缓解症状。但手术对椎间盘退变

6、自然病程的影响尚不清楚。 2.3 非融合固定 2.3.1 腰椎间盘突出症行脊柱固定的适应证 椎间盘性腰痛;合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱;椎间盘病变节段术前或术后失稳，腰椎间盘突出症原节段复发。 2.3.2 非融合固定的理念和分类 脊柱融合固定一直是椎间盘退变引起腰椎不稳定或下腰痛外科治疗的金标准。然而，融合固定后节段运动丧失和临近节段退变的问题对疗效产生负面影响。融合固定的缺点引起非融合固定的理念，或称为动态固定、软固定。非融合固定首先是一种固定，旨在控制节段间异常的运动。但其非融合的特点允许节段间生理性的运动。它期望恢复脊柱正常的运动和负荷传递。 2.3.3 非融合固定的分类 目前，非融合固定包

7、括：经椎弓根、经棘间突和椎体间固定(人工髓核或人工椎间盘)。(1)经椎弓根非融合固定：Graf韧带：最早使用的非融合固定系统。由非弹性高分子聚乙烯带连接相邻椎弓根钉的尾端，拉紧固定，当 脊柱过度前屈时产生限制力，达到稳定目的。动态中和固定系统(DYNESYS)：以聚乙烯材料为芯，连接椎弓根钉，芯外套有聚氨酯制成的中空套杆，因此既有一定张力，又可对抗压力。杠杆辅助的软固定系统(FASS,研制中)：对Graf韧带进行改进,于韧带前方将杠杆连接在相邻椎弓根螺钉上撑开后纤维环。旨在防止Graf韧带引起的后纤维环应力增加和侧隐窝狭窄。(2)棘间突非融合固定：Wallis系统：由高分子材料PEEK制成，安

8、装于棘突间，对椎骨没有永久的固定。目前没有大量数据提供该种术式对缓解腰痛疗效如何。(3)椎体间非融合固定(人工髓核、人工椎间盘)：髓核假体(PDN)置换旨在补偿髓核摘除后椎间盘生物性能的丧失，目前广泛使用的PDN-SOLO假体由水凝胶内核和聚乙烯套组成，设计上能够起到缓冲垫功能，恢复椎间盘高度幷允许正常范围的活动。手术时可经后方半椎板切除入路或前外侧经腰大肌入路，术中完全切除髓核，将假体在纤维环内中央处水平放置。人工椎间盘置换(ADR)目的在于：恢复椎间隙高度，从而恢复椎管容积，使神经根活动更充分;恢复脊柱解剖前突;恢复脊柱后方结构的预负荷状态，目前获准临床应用的人工椎间盘假体主要有Link

9、SB Charite和 Prodisc。 2.3.4 非融合固定的适应证 非融合固定技术治疗腰椎间盘突出症有其严格的适应证。其适应证是从腰椎间盘突出症具有脊柱固定指征的患者中选取的。各种非融合固定技术的适用范围目前尚无定论，一般认为其适用于腰椎不稳定程度较轻的患者，不适用于合并骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的病例。非融合性棘间突置入物主要适用于因后柱结构退变引起的腰椎管狭窄症，不宜用于单纯腰椎间盘突出症。人工椎间盘置换能否用于腰椎间盘突出症一直是争论的焦点，目前仍无定论。假体本身的推荐适应证主要是单纯的椎间盘源性腰痛。国内最早开展腰椎人工椎间盘置换的刘尚礼认为对于存在病变椎间隙

10、狭窄，间盘退变2级以上(黑间盘)的腰椎间盘突出症患者是人工椎间盘置换的适应证。 对非融合技术的疗效目前尚无长期随访的证据表明非融合固定技术优于已广泛采用的融合固定技术。多数关于非融合固定技术的临床研究对象为退变性椎间盘病，腰椎间盘突出症是其中的一部分。 2.3.5 非融合技术存在的问题 长期疗效尚缺乏研究证实，生物力学研究尚处于不成熟阶段，脊柱节段合理的运动范围和内植物应承担的最优载荷尚不肯定，内植物相关并发症：断裂、移位、下沉、假体磨损、感染、椎体骨折5。 2.4 融合固定 长期随访资料来看，脊柱融合固定技术安全有效，已成为治疗脊柱退变性疾病、脊柱不稳等疾病的金标准。并且成为前述各种治疗方法

11、后的最终补救措施。 相邻节段退变的问题日益受到人们重视。通过分析发现腰椎和骶椎融合后5.2%100%的患者发生相邻节段退变，其中5.2%18.2%的患者有症状。此外植骨不融合、假关节形成、取骨区疼痛或骨折等并发症都是必须面对的问题。 【参考文献】 1李放. 经皮穿刺技术治疗椎间盘病变的适应证和并发症 J.中国脊柱脊髓杂志,2008(05):267-268. 2季爱玉. 腰椎间盘突出外科手术新近展M.北京:人民卫生出版社,2004:381-409. 3Revel M,Payan C,Vallee C,et al.Automated percutaneous discecto my versus chemonucleolysis in the treatment of Sciatica SpineJ. 1993,18:1-7. 4李培钢,赵亢霞,张泌昕.腰间盘突出症治疗88例临床观察J.颈腰痛杂志,2005(03):95-98. 5贾连顺 .现代脊柱外科学 M. 北京: 人民卫生出版社, 2007:875-903. 可以免费下载论文的浏览器-文献检索浏览器