中西医儿科课件 化脓性脑膜炎

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1、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 第二临床医学院儿科第二临床医学院儿科 杨丽新杨丽新教学目的教学目的1.1.了解了解化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎的概念及流行病学情况。的概念及流行病学情况。2.2.了解了解化脓性脑膜炎西医化脓性脑膜炎西医病因病理及发病机制病因病理及发病机制3.3.熟悉熟悉化脓性脑膜炎的中医化脓性脑膜炎的中医病因病机。病因病机。4.4.熟悉熟悉化脓性脑膜炎的诊断依据及辅助检查意义化脓性脑膜炎的诊断依据及辅助检查意义。5.5.掌握掌握化脓性脑膜炎的中西医治疗要点化脓性脑膜炎的中西医治疗要点。重点与难点重点与难点：1.重点重点：化脓性脑膜炎的中西医治疗化脓性脑膜炎的中西医治疗。2.难点难点：化脓

2、性脑膜炎的化脓性脑膜炎的病因病理及病因病理及诊断诊断概述概述概念概念化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎是由各种炎是由各种化脓菌化脓菌引起的以脑膜炎引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。症为主的中枢神经系统感染性疾病。临床特征临床特征 发热、头痛、呕吐、惊厥、发热、头痛、呕吐、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变脑膜刺激征及脑脊液改变。概述概述流行病学情况流行病学情况 婴幼儿多见婴幼儿多见,2 2岁以内岁以内发病者约占本病的发病者约占本病的75%,75%,高峰发病年高峰发病年龄为龄为6 612个月个月范围：范围： 本病属中医本病属中医 “急惊风急惊风” 、 “温病温病”范畴范

3、畴中医病因病机中医病因病机 风热时邪疫毒风热时邪疫毒 卫气同病卫气同病口鼻口鼻 肺卫症状肺卫症状 热入气营，邪陷心肝热入气营，邪陷心肝 正气亏虚正气亏虚 热毒循经上犯脑窍热毒循经上犯脑窍 皮肤皮肤 局部感染局部感染 热毒内闭，阳气外脱热毒内闭，阳气外脱 后期后期 正虚邪恋正虚邪恋 气阴两虚气阴两虚 风痰蒙心阻络风痰蒙心阻络病因和发病机制病因和发病机制一、病因一、病因1.病原学：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌病原学：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌 和流感嗜血杆菌占小儿化脑的和流感嗜血杆菌占小儿化脑的2/3以上以上新生儿新生儿3个月：个月：大肠杆菌、大肠杆菌、B组溶血性链球菌、组溶血性链球菌、 葡萄球菌。葡萄

4、球菌。婴幼儿：婴幼儿：B型流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、型流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、 肺炎链球菌。肺炎链球菌。年长儿：年长儿：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。一、病因一、病因2.2.机体的免疫与解剖缺陷机体的免疫与解剖缺陷 1 1）小儿机体各部的防御、免疫力较弱，血脑）小儿机体各部的防御、免疫力较弱，血脑 屏障功能较差屏障功能较差2 2）患有原发性免疫缺陷或长期应用肾上腺皮质）患有原发性免疫缺陷或长期应用肾上腺皮质 激素或免疫抑制剂则更易感染，甚至平时激素或免疫抑制剂则更易感染，甚至平时 少见的致病菌或条件致病菌也可引起化脑少见的致病菌或条件致病菌也可引起化脑3 3）颅脑外

5、伤、手术、脑室引流等，）颅脑外伤、手术、脑室引流等，易继发感染易继发感染二、发病机制二、发病机制1.局部感染灶局部感染灶（上呼吸道炎上呼吸道炎、脐炎或皮肤疖肿等脐炎或皮肤疖肿等） 增殖增殖 血循环血循环 菌血症或败血症菌血症或败血症， 血脑屏障血脑屏障 脑膜脑膜 脑膜炎脑膜炎 直接蔓延直接蔓延2.邻近组织感染（头面部软组织感染、中耳炎、乳突炎、邻近组织感染（头面部软组织感染、中耳炎、乳突炎、 鼻窦炎等鼻窦炎等）。 病理病理1. 蛛网膜下腔增宽，蛛网膜和软脑膜普遍受累，蛛网膜下腔增宽，蛛网膜和软脑膜普遍受累， 血管充血，脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂血管充血，脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂 等处

6、均有不同程度的炎性渗出物覆盖。等处均有不同程度的炎性渗出物覆盖。2. 感染扩散至脑室内膜则形成感染扩散至脑室内膜则形成脑室膜炎。脑室膜炎。3. 软脑膜下及脑室附近的脑实质有充血、水肿、软脑膜下及脑室附近的脑实质有充血、水肿、 出血、变性及坏死而形成出血、变性及坏死而形成脑膜脑炎。脑膜脑炎。4. 如治疗不彻底，可致广泛粘连，脑室孔受阻，如治疗不彻底，可致广泛粘连，脑室孔受阻， 形成形成脑积水。脑积水。5. 颅神经受损时，可引起视、听等有关颅神经颅神经受损时，可引起视、听等有关颅神经 支配范围的功能障碍支配范围的功能障碍。临床表现临床表现一、起病一、起病 急骤起病急骤起病 常见于脑膜炎双球菌脑膜炎

7、的常见于脑膜炎双球菌脑膜炎的暴发型，发病突然，迅速出现进行性休暴发型，发病突然，迅速出现进行性休克，皮肤紫癜或瘀斑及中枢神经系统症克，皮肤紫癜或瘀斑及中枢神经系统症候，可在候，可在2424小时内死亡；小时内死亡；急性起病急性起病 是多数患儿起病方式，病前数是多数患儿起病方式，病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染症状日可有上呼吸道或胃肠道感染症状。临床表现临床表现二二非特异性表现非特异性表现：感染中毒症状感染中毒症状 发热、头痛、呕吐、食欲减退、易激惹发热、头痛、呕吐、食欲减退、易激惹精神疲倦、精神疲倦、关节酸痛、皮肤紫癜或瘀斑关节酸痛、皮肤紫癜或瘀斑等等。临床表现临床表现三、中枢神经系统表现三、中

8、枢神经系统表现 1.颅内压增高颅内压增高 头痛和喷射性呕吐，可伴血压升高头痛和喷射性呕吐，可伴血压升高、心动过缓。婴儿可出现前囟紧张及隆起，颅、心动过缓。婴儿可出现前囟紧张及隆起，颅缝增宽。重症患儿可出现去皮层和去大脑强直缝增宽。重症患儿可出现去皮层和去大脑强直、谵妄、昏迷甚至出现瞳孔大小不等，呼吸节、谵妄、昏迷甚至出现瞳孔大小不等，呼吸节律不整等脑疝征象。律不整等脑疝征象。临床表现临床表现2.2.惊厥惊厥 20% 20%30%30%的的患儿可出现全身性或部分性患儿可出现全身性或部分性惊厥，以惊厥，以B B型流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜型流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见。炎多见。3.3.意识

9、障碍意识障碍 嗜睡、谵妄、迟钝和昏迷。嗜睡、谵妄、迟钝和昏迷。4.4.脑膜刺激征脑膜刺激征 颈项强直，克氏征和布氏征阳性颈项强直，克氏征和布氏征阳性5.5.局灶体征局灶体征 部分患儿可出现部分患儿可出现、 颅神经受累或肢体瘫痪症状。颅神经受累或肢体瘫痪症状。临床表现临床表现四、小婴儿化脑的临床特点四、小婴儿化脑的临床特点 3个月以下婴儿化脑常缺乏典型的症状和体征个月以下婴儿化脑常缺乏典型的症状和体征，发热或有或无，甚至体温不升，主要表现为，发热或有或无，甚至体温不升，主要表现为少动、反应差、目光呆滞、嗜睡、哭声小或尖少动、反应差、目光呆滞、嗜睡、哭声小或尖叫、拒乳、呕吐、黄疸、惊厥叫、拒乳、呕

10、吐、黄疸、惊厥(或仅有面肌抽或仅有面肌抽动动)、面色发绀、呼吸不规则、休克、昏迷等、面色发绀、呼吸不规则、休克、昏迷等，查体前囟紧张及隆起，而少有脑膜刺激征。，查体前囟紧张及隆起，而少有脑膜刺激征。临床表现临床表现五、并发症五、并发症 1硬膜下积液硬膜下积液 2脑室管膜炎脑室管膜炎 3.脑积水脑积水 4.脑性低钠血症脑性低钠血症 5.其他其他：耳聋、失明、斜视；癫痫、瘫痪或痴耳聋、失明、斜视；癫痫、瘫痪或痴呆。呆。实验室和其他检查实验室和其他检查1.1.血象血象：白细胞总数明显增高，可达白细胞总数明显增高，可达202010109 9/ /L L 404010109 9/L/L，分类以中性粒细胞

11、为主，可分类以中性粒细胞为主，可高达高达80809090。2.2.脑脊液：脑脊液：压力增高，外观混浊或呈脓样，白压力增高，外观混浊或呈脓样，白 细胞数增多在细胞数增多在5005001000100010106 6/ /L L以上，以中性以上，以中性 粒细胞为主，蛋白定量粒细胞为主，蛋白定量1 1g/Lg/L，糖定量降低糖定量降低常常1 1mmolmmol/L/L，氯化物氯化物110110mmolmmol/L/L。脑脊液涂脑脊液涂片或培养可找到病原菌。片或培养可找到病原菌。实验室和其他检查实验室和其他检查3.3.特异性细菌抗原测定：特异性细菌抗原测定： 对流免疫电泳法、对流免疫电泳法、乳胶凝集试验

12、、免疫荧光试乳胶凝集试验、免疫荧光试验。验。 用已知特定的抗体血清，测定脑脊液、血、尿用已知特定的抗体血清，测定脑脊液、血、尿等标本中的细菌抗原，以确定致病菌，特异性高等标本中的细菌抗原，以确定致病菌，特异性高快速、简便快速、简便。实验室和其他检查实验室和其他检查4.4.其他检查：其他检查： 头颅头颅CTCT，血培养，局部病灶分泌物培养血培养，局部病灶分泌物培养，皮，皮肤瘀点涂片，脑脊液乳酸脱氢酶、乳酸、肤瘀点涂片，脑脊液乳酸脱氢酶、乳酸、C反反应蛋白测定应蛋白测定。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.1.诊断诊断: :根据病史，典型临床表现及脑脊液改变，根据病史，典型临床表现及脑脊液改变， 即

13、可诊断。即可诊断。2.2.鉴别诊断鉴别诊断1)病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎2)结核性脑膜炎结核性脑膜炎3)隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎4)中毒性脑病中毒性脑病 治治 疗疗一、中医治疗一、中医治疗（一）内治法（一）内治法 1 1卫气同病：卫气同病：证候特点：发热畏寒，头痛项强，恶心呕吐，证候特点：发热畏寒，头痛项强，恶心呕吐， 精神不振或烦躁嗜睡，口渴喜饮。舌质红，精神不振或烦躁嗜睡，口渴喜饮。舌质红， 苔薄白或薄黄；脉浮数。苔薄白或薄黄；脉浮数。治法：清热解毒，疏表祛邪。治法：清热解毒，疏表祛邪。方药：银翘散合白虎汤加减方药：银翘散合白虎汤加减 2 2气营两燔：气营两燔： 证候特点：证候特点：

14、头痛剧烈，壮热神昏，颈项强直，头痛剧烈，壮热神昏，颈项强直， 频繁呕吐，口渴唇干，或烦躁谵妄，前囟频繁呕吐，口渴唇干，或烦躁谵妄，前囟 凸起，四肢抽搐，大便干结，小便黄赤。凸起，四肢抽搐，大便干结，小便黄赤。 舌红绛，苔黄燥；脉弦数。舌红绛，苔黄燥；脉弦数。 治法：治法：清气凉营，泄热解毒。清气凉营，泄热解毒。 方药：方药：清瘟败毒散加减清瘟败毒散加减 3 3毒邪内闭毒邪内闭 证候特点：证候特点：突然高热，剧烈头痛，反复呕吐，突然高热，剧烈头痛，反复呕吐， 神昏谵语，抽搐频繁，面红气粗。舌红神昏谵语，抽搐频繁，面红气粗。舌红 绛，苔黄干；脉弦有力。绛，苔黄干；脉弦有力。 治法：治法：清热解毒，

15、开窍熄风清热解毒，开窍熄风 方药：方药：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减 4 4气阴两虚气阴两虚：证候特点证候特点：身热不退或低热起伏，神疲气弱，身热不退或低热起伏，神疲气弱， 肌肉酸痛，甚则口干舌燥，纳食不香，多肌肉酸痛，甚则口干舌燥，纳食不香，多 汗自汗。舌红少津，或光剥无苔；脉细数。汗自汗。舌红少津，或光剥无苔；脉细数。 治法：治法：益气养阴，清解余热益气养阴，清解余热 方药：方药：生脉散合大补阴丸生脉散合大补阴丸 5 5风痰阻络风痰阻络证候特点：证候特点：肢体震颤或瘫痪，吞咽困难，肢体震颤或瘫痪，吞咽困难， 失语，失聪，癫痫样发作，神识失语，失聪，癫痫样发作，神识

16、失清，舌淡红，苔厚腻，脉濡涩。失清，舌淡红，苔厚腻，脉濡涩。治法：治法：化痰熄风，活血通络化痰熄风，活血通络方药：方药：导痰汤合牵正散加减导痰汤合牵正散加减。（二）外治法（二）外治法 鲜生地、大青叶、生石膏各鲜生地、大青叶、生石膏各3030g g，石菖蒲石菖蒲9 9g g煎煎至至100100mlml，加紫雪丹加紫雪丹2 2g g，分分2 2次保留灌肠，日次保留灌肠，日1 1剂剂。 （三）其他治疗（三）其他治疗 1.1.针灸疗法针灸疗法2.2.中药传统制剂：中药传统制剂： 紫雪散紫雪散( (丹丹) )、安宫牛黄丸、至宝丹、安宫牛黄丸、至宝丹3.3.中药新剂型：中药新剂型： 清开灵注射液清开灵注射

17、液 醒脑静注射液、双黄连注射液醒脑静注射液、双黄连注射液 二、西医治疗二、西医治疗（一）抗生素治疗（一）抗生素治疗1.1.用药用药 原则：原则：1）早期、足量、静脉用药。）早期、足量、静脉用药。2）所选药物应对病原菌敏感，又能透过）所选药物应对病原菌敏感，又能透过 血脑屏障。血脑屏障。3 3）疗程要适当，）疗程要适当，疗程疗程3-4周或脑脊液完全周或脑脊液完全 正常正常2周后停药。周后停药。4 4）联合用药时注意药物之间的相互作用，）联合用药时注意药物之间的相互作用， 注意药物毒副作用。注意药物毒副作用。 2.2.药物选择药物选择 病原菌未明者病原菌未明者：选用选用1 1）头孢曲松头孢曲松 1

18、00mg(kg . .d）2 2）头孢噻肟头孢噻肟 200mg(kg . .d）3 3）青霉素）青霉素30万万u80万万u(kg . .d） 加氨苄青霉素加氨苄青霉素150150300300mgmg(kg . .d）4）氯霉素）氯霉素50100mg(kg . .d）病原菌已明者病原菌已明者：参照药物敏感试验选药参照药物敏感试验选药3.3.疗程：疗程： 流感杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于治疗不少于23周；周； 大肠杆菌脑膜炎和金黄色葡萄球菌脑大肠杆菌脑膜炎和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达膜炎疗程应达34周以上；周以上； 出现并发症或耐药，要酌情更换抗出现并发

19、症或耐药，要酌情更换抗生素和延长生素和延长疗程。疗程。（二）对症和支持疗法（二）对症和支持疗法1.1.保证足够热量和水分供给：保证足够热量和水分供给： 早期液体应限制在每日早期液体应限制在每日40405050mlmlkgkg，生理盐生理盐水占水占1 14 4，以后渐增至每日，以后渐增至每日60607070mlmlkgkg。病病重者输新鲜全血，血浆或静脉注射人血丙种球重者输新鲜全血，血浆或静脉注射人血丙种球蛋白。蛋白。 2. 2.应用肾上腺皮质激素：应用肾上腺皮质激素： 静脉滴注地塞米松每日静脉滴注地塞米松每日0.20.20.60.6mgmgkgkg，分分4 4次次，连用，连用3 35天。天。（

20、二）对症和支持疗法（二）对症和支持疗法3.3.及时使用脱水剂减轻颅内高压及时使用脱水剂减轻颅内高压 20% 20%甘露醇甘露醇0.50.51 1g gkgkg，静脉快速滴注静脉快速滴注 4 48 8h h 1 1次，可与速尿次，可与速尿0.50.51 1mgmgkg/kg/次次 静脉注射交替使用。静脉注射交替使用。4.4.及时处理高热、惊厥，纠正呼吸、循环及时处理高热、惊厥，纠正呼吸、循环衰竭。衰竭。（二）对症和支持疗法（二）对症和支持疗法5.5.治疗并发症：治疗并发症：1)1)硬膜下积液多时硬膜下积液多时，可行穿刺放液每日或，可行穿刺放液每日或隔日隔日1 1次，每次不超过次，每次不超过101

21、02020mlml。2)脑室管膜炎脑室管膜炎 可做侧脑室穿刺引流，并注可做侧脑室穿刺引流，并注入抗入抗 生素。如阿米卡星每次生素。如阿米卡星每次520 mg，青霉素青霉素 500010000IU，氨苄青霉素氨苄青霉素50100 mg等。等。复习提纲复习提纲1. 何谓化脓性脑膜炎？其何谓化脓性脑膜炎？其流行病学情况如何？流行病学情况如何？2简述化脓性脑膜炎的中医简述化脓性脑膜炎的中医病因病机。病因病机。3.3.简述化脓性脑膜炎的西医简述化脓性脑膜炎的西医病因及发病机制。病因及发病机制。4. 试述化脓性脑膜炎的中西医治疗要点试述化脓性脑膜炎的中西医治疗要点。5.简述化脓性脑膜炎的诊断要点。简述化脓性脑膜炎的诊断要点。