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1、燃气经营许可证申请表企业名称（公章）申请日期：年月日深圳市住房和建设局制申请许诺本人（法定代表人），身份证号为郑重声明，本企业这次填报的燃气企业经营许可证申请表及附件材料的全数数据、内容是真实的，一样我在此所做的声明也是真实有效的。我明白虚假的声明与资料是严峻的违法行为，这次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担由此造成的一切后果。法定代表人（签名）：年月日填写说明一、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；二、表格内容采纳宋体且不小于五号字填写，并利用A4纸打印；三、申办企业名称应与营业执照的名称一致；四、所填写的名称、地址应当利用全称，表格内数字利用阿拉伯数字填写，日期利用公历。
2、五、附报材料：（一）建设主管部门核发的燃气场站建设项目完工验收备案回执（在市建设主管部门备案的项目不需提交，只需在申请表中填写相应的项目完工验收备案年度序号；在区建设主管门备案的项目需要提交）；按规定不必办理施工许可证的，提交立项、计划批复，环保验收意见，防雷检测及建设单位组织验收的相关证明材料（复印件各1份）；（二）与气源供给单位签定的供气协议（复印件1份）；（三）企业技术负责人和平安负责人的身份证、任职文件、职称证书和劳动合同；要紧负责人（企业法定代表人、董事长和总领导）和平安负责人还应提交平安考核合格证明（平安负责人、技术负责人必需是本企业的专职专业人员）（复印件各1份）；（四）专业技术
3、人员身份证、职称证书和劳动合同；平安生产治理人员的身份证、平安考核合格证明和劳动合同；操作人员和抢险抢修人员的身份证、特种设备作业人员证和劳动合同（复印件各1份）；（五）场站总平面布置图（完工图）及工艺流程图（完工图）（复印件各1份）；（六）场站设备设施及平安附件（含贮存、运行、平安、抢险、维修、气质检测等）查验证书（复印件各1份）；（七）企业治理规章制度（含贮存、运输、供给、设备、抢险、维修等平安生产规章制度和操作规程，事故应急预案，供给保障应急预案，气质治理制度，员工教育培训制度和用户治理制度）（复印件1 份）；（八）有资质的平安评判机构出具的平安评判报告（复印件1份）。以下材料可不提供纸
4、质件，在申请表相应栏目填写证照号码：（九）企业法人营业执照；（十）办公场所证明（企业居处衡宇产权证明或租赁合同）；（十一）企业平安负责人、技术负责人、专业技术人员、平安生产治理人员、操作人员和抢维修人员的社保证明（申报日期前最近三个月的社会证明；签定劳动合同未满三个月的，提供最近一个月的社保证明。）；（十二）按规定不必办理施工许可证的场站提交消防验收意见。企业大体情形企业名称组织机构代码企业住所企业注册资本营业执照注册号企业类型成立时间法定代表人电话服务电话传真中办联系人联系电话口自有房屋产权证号口租赁房屋租赁燃气种奥天然气口液化石油气口其他合同号申报场站数量座总储存能力3m是否需要邮寄办理结
5、果口是否邮寄地址收件人联系电话企业简介注：选择邮寄办理结果的，邮资到付，请确保邮寄信息准确无误企业人员概况项目姓名职称是否经安全考核合格职务身份证号社保电脑号法定代表人口是董事长口是主要负责人是安全负责人口是负责人注：带项无需填写，前四个负责人应通过平安考核合格。厅P姓名职称专业身份证号社保电脑号注：1.平安负责人、技术负责人应为本企业的专职专业技术人员，其相应职称和专业应在本表中填写；2.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。厅P姓名职称是否经安全考核合格身份证号社保电脑号口是口是口是是口是口是口是注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加;2.平安生产治理人员必需通过平安考核
6、合格。序号姓名岗位身份证号社保电脑号特种设备作业人员证号注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加;2 .“职位”应填“操作”或“抢维修”。场站大体情形场站名称场站地址项目竣工验收备案年度序号场站坐标X1X2X3X4yiV2y3V4场站类型接收站口储存站口储配站口充装站ULNG勺车）口CNG勺车加气站口其他：J口气站用地种奥口自有房屋产权号口租用租赁合同号符合防火要求的消防验收意见书编号开工日期4三月日竣工日期4尹月日设计单位施工（安装）单位燃气来源供气能力（吨/月）安评机构储罐资料总容积3m安装形式口地上罐口半地下罐口地下罐场站简介注：场站坐标点数量超过表格所列的，可在表格中自行增加场站设备设施及平安附件厅P设备名称规格型号数量检测后效期注：设备设施及平安附件数量超过表格所列的，可在表格中自行增加
燃气经营许可证申请表10页
