代建峰急性脑梗死静脉溶栓流程

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1、急性脑梗死静脉溶栓流程急性脑梗死静脉溶栓流程 浙江省中医院浙江省中医院 神经科神经科 代建峰代建峰v我国每年新发脑卒中患者200万1现存脑卒中患者至少700万万1发病率致残率死亡率我国死亡原因1每年新发脑卒中至少200万万11.中国心血管病报告2008-2009Company Logo中国卒中防治：任重而道远！中国卒中防治：任重而道远！http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseas

2、es患者人数患者人数未来20年，卒中患者人数将增加近4倍缺血性脑卒中急性期治疗现状缺血性脑卒中急性期治疗现状v 平均年龄平均年龄65.012.6岁岁v 男性男性 60.7%Title in here中国国家卒中注册中国国家卒中注册(CNSR) 132家医院家医院纳入纳入14702例急性缺血性脑卒中患者例急性缺血性脑卒中患者2007.9-2008.821.5%3h内就诊内就诊12.6%适合溶栓适合溶栓2.4%接受溶栓接受溶栓1.6%rtPA溶栓溶栓急性脑梗死诊断和治疗：急性脑梗死诊断和治疗：规范化规范化Step 1缺血性卒中的规范化诊断： 病因诊断规范化治疗： 急诊流程和预防方案从规范化理念到组

3、织化管理Step 2Step 3第一步：第一步：卒中的规范化诊断卒中的规范化诊断 MCA高密征豆状核模糊缺血早期征象缺血早期征象 脑沟消失分水岭梗死：低灌注前分水岭后分水岭内分水岭禁用钙离子阻滞剂，禁用降压治疗禁用钙离子阻滞剂，禁用降压治疗补液治疗：晶体、胶体结合补液治疗：晶体、胶体结合12规范化诊断规范化诊断分型诊断分型诊断Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5doi: 10.3389/fneur.2011.00006缺血性卒中大动脉粥样硬化(LAA)心源性(CS)穿支动脉病变(PAD)其他原因(OE)原因不明(UE)主动脉弓颅内/外动

4、脉载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除减少混合机制2011 中国CISS分型缺血性卒中患者应积极完善血管学检查缺血性卒中患者应积极完善血管学检查颈部血管彩色超声经颅多普勒超声（TCD）经食管心脏超声（TEE）CT血管成像（CTA）磁共振血管成像（MRA)数字减影血管造影（DSA）第二步：第二步：缺血性卒中的规范化治疗缺血性卒中的规范化治疗基础治疗管理基于病因和发病机制的二级预防时间就是大脑：急性期的再灌注治疗基础治疗管理基础治疗管理发病前发病前（一级预防）（一级预防）急性期急性期发病后发病后（二级预防）（二级预防）控制危险因素控制危险因素阿司匹林阿司匹林高血压吸烟糖尿病

5、心房纤颤其他心脏病血脂异常无症状颈动脉狭窄饮食及营养缺乏体力活动肥胖代谢综合征饮酒过量高HCY血症口服避孕药绝经后激素疗法睡眠呼吸紊乱高凝状态炎症推荐在卒中风险足够高的个体中使用阿司匹林进行预防(I, A)阿司匹林(每日75 mg或隔日100 mg)可用于风险足够高的女性预防首次卒中(II, B)。不推荐阿司匹林用于低危人群(A)。无其他明确的心血管病证据的糖尿病患者或糖尿病伴无症状周围 动脉性疾病，不推荐使用阿司匹林(B)。基础治疗管理基础治疗管理一般处理一般处理神经保护神经保护吸氧与呼吸支持控制危险因素控制危险因素抗栓治疗抗栓治疗并发症处理并发症处理心脏监护与心脏病变处理体温控制发病前发病

6、前（一级预防）（一级预防）急性期急性期发病后发病后（二级预防）（二级预防）基础治疗管理基础治疗管理一般处理一般处理神经保护神经保护控制血压控制危险因素控制危险因素抗栓治疗抗栓治疗并发症处理并发症处理控制血糖准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg24 h内降压需谨慎收缩压200 mmHg或舒张压110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等，可予谨慎降压治疗，并严密观察如病情平稳，发病24 h后可开始恢复降压治疗低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施发病前发病前（一级预防）（一级预防）急性期急性期发病后发病后（二级预防）（二级预防）基础治疗管理

7、基础治疗管理一般处理一般处理神经保护神经保护控制血压控制危险因素控制危险因素抗栓治疗抗栓治疗并发症处理并发症处理控制血糖血糖超过11.1 mmoL/L时给予胰岛素治疗血糖低于2.8 mmol/L时给予10-20葡萄糖口服或注射治疗发病前发病前（一级预防）（一级预防）急性期急性期发病后发病后（二级预防）（二级预防）基础治疗管理基础治疗管理一般处理一般处理神经保护神经保护溶栓控制危险因素控制危险因素抗栓治疗抗栓治疗并发症处理并发症处理抗血小板降纤/抗凝缺血性脑卒中发病3 h内(I, A级) 和34.5 h(I, B级)的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗发病前发病前（一级预防

8、）（一级预防）急性期急性期发病后发病后（二级预防）（二级预防）基础治疗管理基础治疗管理一般处理一般处理神经保护神经保护溶栓控制危险因素控制危险因素抗栓治疗抗栓治疗并发症处理并发症处理抗血小板降纤/抗凝对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300 mg/d(I, A)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I, B)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(III, C)发病前发病前（一级预防）（一级预防）急性期急性期发病后发病后（二级预防）（二级预防）基础治疗管理基础治疗管理一般处理一般处理神经保护神经保护溶栓

9、控制危险因素控制危险因素抗栓治疗抗栓治疗并发症处理并发症处理抗血小板降纤/抗凝对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I, A)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(IV, D)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I, B)不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可用降纤治疗(II, B) 发病前发病前（一级预防）（一级预防）急性期急性期发病后发病后（二级预防）（二级预防）基础治疗管理基础治疗管理一般处理一般处理神经保护神经保护控制危险因素控制危险因素抗栓治疗抗栓治疗并发症处理并发症处理发病前发病前（

10、一级预防）（一级预防）急性期急性期发病后发病后（二级预防）（二级预防）载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不明病因不明病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗大脑的生理特点大脑的生理特点v大脑的重量约占整个人体的5%，但需氧和需要血液的供应约占人体20%-25 %。v大脑缺血5秒钟会导致意识的丧失；缺血3

11、0分钟会导致脑组织的不可逆损害。缺血性脑血管病的病理生理缺血性脑血管病的病理生理Core 不可逆组织损害Penumbra 高危，如果再灌注可以挽救Benign Oligemia 血流减少，但是无梗死危险Time is brain脑梗死时每分钟死亡脑梗死时每分钟死亡200200万个神经元细胞万个神经元细胞没有再灌注及时再灌注超急性期治疗的目标超急性期治疗的目标最佳治疗要求快速评价和早期干预静脉溶栓 (rt-PA 0.9mg/kg) 血管内治疗 动脉内溶栓 机械取栓最小化神经功能缺陷，预防卒中相关的死亡主要治疗：再灌注针对血栓进行特异性溶栓针对血栓进行特异性溶栓是是直接、最有效直接、最有效的治疗的

12、治疗77. BMJ.2000;320(7236):692-696.8. Chest.2008;133(6 Supple):630s-669s.888国内外指南一致推荐应用国内外指南一致推荐应用rt-PA静脉溶栓治疗急性期脑梗死静脉溶栓治疗急性期脑梗死指南指南应用静脉应用静脉rt-PArt-PA治疗治疗I I级推荐级推荐美国心脏学会（AHA）指南2013欧洲卒中组织（ESO）指南2009中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014急性缺血性卒中超早期静脉溶栓急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗操作线路图治疗操作线路图患者就诊门急诊接诊卒中小组会诊实施溶栓操作溶栓后阶段急性卒中救治急性卒中救治“黄金一小时黄金

13、一小时”中国指南要求进院到溶栓治疗时间60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予（阿替普酶，rt-PA）19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理个体化处理 结合新的进展结合新的进展 参考指南原则参考指南原则 综合患者具体病情综合患者具体病情基础治疗管理基础治疗管理发病前发病前（一级预防）（一级预防）急性期急性期发病后发病后（二级

14、预防）（二级预防）缺血性卒中规范二级预防：ASA是基石ASA、ESO、中国指南联合推荐Antihypertensive降压Statins 他汀Antiplatelet抗血小板急诊病人到达急诊室神经内科急诊室急性卒中起病4.5小时内溶栓小组成员10分钟内赶到评估病情及联系影像检查急诊室护士对病人进行心电监护、抽血置管、心电图检查，准备病人送检放射科优先为溶栓病人进行检查（20min）急诊检验科优先溶栓病人血标本检查(30min)急诊分诊神经内科医生急诊评估神内急诊医生开血液及影像学检查申请单溶栓绿色通道开启病房溶栓护士进行溶栓前护理准备溶栓小组成员根据血液及影像检查评估是否适于超时间窗溶栓，并与

15、家属谈话、签署溶栓知情同意书溶栓小组成员联系病房护士提前准备溶栓小组与家属谈话 签署知情同意书跨学科合作知情同意快速识别卒中的方法快速识别卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中 症状2症状3言语含糊不清言语含糊不清症状1Ann Emerg Med 1999；33：373微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如吃葡萄不吐葡萄皮院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部

16、伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152Company Logo 跨学科合作跨学科合作 v溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、药房等多个部门v多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更好的加快效率、缩短DNT时间结结 论论n 指南为我们提供了指南为我们提供了基础治疗基础治疗方案方案

17、n 需要针对需要针对病因和发病机制病因和发病机制进行的二级预防进行的二级预防n 超急性期的超急性期的再灌注再灌注治疗真正实现时间就是大脑治疗真正实现时间就是大脑Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154第三步：第三步：从规范化理念从规范化理念 到组织化管理到组织化管理到持续化改进到持续化改进v建立院内卒中规范急诊管理体系v基于临床+CT平扫选择病人的rtPA溶栓v记录关键时间点：发病时间（或最后正常时间）、到院时间、CT时间、用药时间目标：优化流程、多学科协作、控制目标：优化流程、多学科协作、控制DNT60分钟分钟v排除禁忌症(3小时，3-4.5小时)v规范

18、剂量 (0.9mg/kg)，用法v溶栓后血压、NIHSS评分监测v溶栓后颅内出血的分型和处理v抗血小板或抗凝药物的启动规范rtPA静脉溶栓卒中组织化治疗流程卒中组织化治疗流程Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004v 识别卒中 公共教育v 院前 紧急送至急诊v 院内 急诊团队快速评估v 影像 快速完成 CT v 治疗 tPA ,卒中单元, 新的急性期治疗方法总总 结结缺血性卒中的规范化诊断： 病因诊断第一步规范化的急诊流程和预防方案第二步组织化管理和持续性改进第三步缺血性卒中治疗和预防任重而道远！ 规范化诊治的理念+组织化管理的模式很重要！