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1、慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息共同A1姓名_A2性别1男性，2女性A3出生日期_年_月_日A4-1身份证件类别01居民身份证04军官证（士兵证）A4-2身份证件号码_A5-1户籍地址-省（自治区、直辖市）_A5-2户籍地址-市（地区）_A5-3户籍地址-县（区）_A5-4户籍地址-乡（镇、街道）_A5-5户籍地址-村、居委_A5-6户籍地址-详细地址_A6-1居住地址-省（自治区、直辖市）_A6-2居住地址-市（地区、州）_A6-3居住地址-县（区）_A6-4居住地址-乡（镇、街道）_A6-5居住地址-村、居委_A6-6居住地址-详细地址_A7-1移动电话_A7-2固定电话
2、_A8-1医疗保险类别00 具有本市干保局方面的医疗费用承担01城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07 全自费A 军队的医疗费用承担B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担99其他推荐精选A8-2就医卡类型0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健康卡A8-3就医卡号_A9-1民族_A9-2其他民族_A10-1职业_A10-2从业状况31：学生 70：无业人员 80：退（离）休人员 90：其他A11文化程度10：研究生20：大学本科30：大学专科 40：中等职业 60：普通高级中学 70：初级中学 80：小学 90：
3、其他A12婚姻10：未婚 20：已婚 30：丧偶 40：离婚 90：未说明的婚姻状况推荐精选附件3脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）：1、高血压病史（140/90 mmHg），或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸10mol/L病史（即“H型高血压”）,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；2、房颤或明显的脉搏不齐；3、吸烟；4、血脂异常或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼3次、每次30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；7、
4、明显超重或肥胖（BMI26 kg/m2）；8、有卒中家族史。既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑卒中风险评估3分者，即可视为脑卒中高危人群。推荐精选附件4脑卒中高危人群初筛评估表一、筛查信息高血压A1高血压（血压140/90 mmHg或正在服用降压药）1)有，疾病分型：1：原发性 2：继发性 诊断日期_年_月 2)无A2-1收缩压（mmHg）_A2-2舒张压（mmHg）_A3是否服用降压药物1）是 2）否A4最近一次同型半胱氨酸值（mol/L）_A5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1）是 2）否血脂A6血脂异常（甘油三脂2.26mmol /L，或总胆固醇6.22mmol /L
5、 ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L）：1） 有A6-1 诊断日期_年_月 2） 无A7 A6-1异常类型1） 总胆固醇高2） 甘油三酯高3） 低密度脂蛋白胆固醇高4） 高密度脂蛋白胆固醇低A7是否服用降脂药1）是 2）否A8最近一次低密度脂蛋白(mmol/L）_检验日期_年_月_日糖尿病A9糖尿病1)有，诊断日期_年_月 2)无 A10是否服用降糖药1）是 2）否A11最近一次糖化血红蛋白_检验日期_年_月_日房颤A12心房颤动（房颤）1）有 2）无A13是否服用抗凝药1）是 2）否吸烟A14吸烟1） 现在每天吸2） 现在吸，但不是每天3） 过去吸，现在不吸4） 从不吸推荐精选超重或肥胖A15体重（kg）_A16身高（cm）_A17BMI_运动A18运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数3次/周且=3次，首次发作或确诊日期_年_月，末次发作或确诊日期_年_月推荐精选二、筛查结果B1危险分级1） 脑卒中TIA2） n3高危3） 非高危B2初筛评估医生_B3初筛评估医疗机构_B4初筛评估日期_年_月_日 （注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!） 推荐精选
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