例谈痛风诊治进展

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1、从一个病例谈痛风诊治进展从一个病例谈痛风诊治进展12021/4/26内容内容o 病例介绍o 痛风诊断进展和困惑o 痛风治疗进展和误区病例介绍病例介绍oSmith，男，60岁，肥胖（BMI=33 kg/m2）o反复关节炎发作4年，累及两侧大拇趾、右足、两侧膝关节，每年发作3-4次，从未行关节穿刺抽吸术。现跛行进入诊所，主诉右侧大拇趾和右足从夜间开始剧痛，将他痛醒。o体格检查：低热（100.3F），BP 150/95mmHg，右足和第一跖趾关节（MPT-1）红、肿、热、痛。肘关节鹰嘴滑囊看起来有肿块（可能是痛风石）。心、肺、腹正常。o肾小球滤过率(GFR) 45 mL/min，血尿酸（SUa）9.

2、7 mg/dL。其余实验室指标在正常值范围。o高血压病史10年，正在用噻嗪类利尿剂治疗，高脂血症正在用阿托伐他汀钙治疗。怀疑痛风性关节炎，但怎么确定？怀疑痛风性关节炎，但怎么确定？ 1985年年HOLMES诊断标准诊断标准符合下列一条即可：1) 滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐结晶征象。2) 关节腔积液或结节活检有大量尿酸盐结晶。3) 反复发作的急性关节炎和无症状间隙期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。诊断金标准诊断金标准但不实用但不实用最常用，但最常用，但易误、漏诊易误、漏诊金标准的困惑金标准的困惑o 不行关节抽吸术，诊断痛风非常普遍n 医生不想去穿刺有热、痛的关节（尤其MPT-1）n 病人不同

3、意抽吸有炎症的关节n 偏振光显微镜检查需较强的技术o 正如我们的病例，Smith 先生没有行关节穿刺抽吸术，但多次诊断为痛风，是否可行？o 在这种尴尬情况下，寻找痛风典型特征非常重要1977年年ACR急性痛风分类标准急性痛风分类标准 o一次以上的急性关节炎发作；o一天内炎症得到最大发展；o单关节炎发作；o观察到关节表面皮肤发红；o第一跖趾关节的疼痛或肿胀；o包括第一跖趾关节的单侧性发作；o包括跗骨间关节的单侧性发作；o可疑痛风石；o高尿酸血症；oX线显示单个关节不对称肿胀；oX线显示皮质下无侵蚀性病变的囊肿；o关节炎症发作时关节液微生物培养阴性。12条临床、实验条临床、实验室和室和X线表现线表

4、现6条条血尿酸升高对痛风诊断价值有限血尿酸升高对痛风诊断价值有限o 尿酸水平正常不能排除急性痛风n 尽管急性发作期间病人尿酸池增加，仍有一半的急性痛风病人血尿酸水平是正常的。n 痛风发作时，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸饱和水平（6.8 mg/dL）。o 相反，单独血尿酸升高不能作为诊断痛风的唯一标准n 大多数高尿酸血症病人永远不会有痛风发作。 “三联征三联征”也有一定的误、漏诊也有一定的误、漏诊 o 三联征（炎症性关节炎，血尿酸升高和对秋水仙碱有特效）临床诊断痛风。o 在一项9108名风湿病门诊病人研究中，155 (1.7%)病人被诊断痛风，164 (1.8%) 病人被误诊为痛风

5、（包括PsA，假性痛风，非特异关节痛）。o 痛风不仅与感染性关节炎表现相似，而且可共存，易漏诊n滑膜液革兰染色和培养非常关键o 持续发热o 其他部位感染后的急性关节炎o 滑膜炎恶化o9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 2022o10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-2-102022-2-102022-2-102/10/2022 11:51:55 PMo11、人总是珍惜为得到。2022-2-102022-2-102022-2-10Feb-2210-Feb-22o12、人乱于心，不宽余请。2022-2-1

6、02022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 2022o13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-2-102022-2-102022-2-102022-2-102/10/2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月10日星期四2022-2-102022-2-102022-2-10o15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月2022-2-102022-2-102022-2-102/10/2022o16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-2-102022-2-10February 10, 2022o17、一个人即使已登上顶

7、峰，也仍要自强不息。2022-2-102022-2-102022-2-102022-2-10Smith 先生被发现有细胞内单先生被发现有细胞内单钠尿酸盐结晶，应该怎么治疗？钠尿酸盐结晶，应该怎么治疗？非药物措施非药物措施o 避免应用利尿剂o 减少饮酒（尤其是啤酒）o 减肥n限制碳水化合物n增加蛋白质摄入n应用不饱和脂肪o 冷敷可辅助治疗急性发作o 休息降低胰岛素抵抗增加肾尿酸排泄治疗误区治疗误区（一）（一）2011年年ACR关于急性痛风治疗共识关于急性痛风治疗共识痛风需要痛风需要3种治疗方案种治疗方案o 终止急性发作n 非甾体抗炎药物（NSAIDs）n 秋水仙碱n 全身和关节内皮质激素 o 降

8、尿酸治疗n 降低升高的的总尿酸池o 降尿酸治疗期间预防急性发作终止急性发作终止急性发作o 关键问题是尽快治疗，足量药物和适当疗程o 对没有并发症的病人，NSAIDs是首选治疗o NSAIDs+秋水仙碱联合治疗，或NSAIDs治疗被50%-64%的风湿科医生使用o 最常见的联合治疗是NSAIDs+关节内或口服皮质激素联合，和NSAIDs+口服秋水仙碱联合摒弃旧的秋水仙碱使用方法摒弃旧的秋水仙碱使用方法o 1-2h用用1次秋水仙碱，直到次秋水仙碱，直到n 疗效满意疗效满意n 出现严重胃肠道副作用出现严重胃肠道副作用n 最大剂量达最大剂量达5-7mgSemin Arthritis Rheum,200

9、8, 38, 411419秋水仙碱新的使用方法秋水仙碱新的使用方法1o FDA批准批准n 初始一次剂量1.2 mg + 1小时后单次附加剂量0.6mg（总量1.8mg）。n 大型RCT研究:疗效与高剂量组(4.8mg/7h)相同,耐受性与安慰剂相似n 血药浓度研究:与高剂量组(4.8mg/7h)相似,24小时内的峰值为6mg/mlArthritis Rheum,2008, 58 (Suppl.), S879Arthritis Rheum,2009,60:S414秋水仙碱新的使用方法秋水仙碱新的使用方法2o EULAR推荐推荐o 0.5mg，每日，每日3次次o 12 h后症状开始减轻，后症状开始

10、减轻，48h时疗效与时疗效与NSAIDs相似相似o 第第1天可与天可与NSAIDs合用合用Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419秋水仙碱的药物相互作用秋水仙碱的药物相互作用 -与钙离子拮抗剂受到重视Arthritis Rheum,2009,60:S414NSAIDso 随机对照研究显示NSAIDs药物之间无差异o 成功治疗最重要取决于尽快开始NSAIDs治疗o 而不是选择何种NSAIDo 对于我们的病人，Smith先生，因为他有高血压和肾功能衰竭（慢性肾脏疾病3期）o 我们有些不情愿使用NSAIDs 皮质激素皮质激素o NSAIDs或秋水仙碱相对或绝对禁忌

11、症，如Smith先生o 皮质激素可以口服、静脉、肌肉注射、关节内应用n因Smith先生右足背痛风像化学性蜂窝织炎n右侧MPT-1注射皮质激素治疗可能是不够的o 全身应用皮质激素将是治疗这个病人的最佳选择n 泼尼松30mg，给予1到3天，然后1到2周内减量 n 短期全身应用激素，没有报道严重不良反应 应该怎样长期地治疗病人？应该怎样长期地治疗病人？2011年年ACR关于慢性痛风治疗共识关于慢性痛风治疗共识降尿酸治疗降尿酸治疗(ULT)目标目标o 终止急性发作不等于痛风治愈o 降低升高的总尿酸池才是目标 n“目标治疗（ treat-to-target strategy ）” o 长期目标：长期目标

12、：血尿酸6mg/dln减少痛风发作n消除关节内结晶n缩小痛风石o 临时目标：临时目标：血尿酸血尿酸 30ml/min ）n 降尿酸速度和强度显著优于别嘌呤醇p 安全性p 不良反应事件，别嘌呤醇是苯溴马隆的4倍多p 别嘌呤醇严重不良反应事件比例占25.5%苯溴马隆与别嘌醇苯溴马隆与别嘌醇临床疗效对比临床疗效对比治 疗 天 数平均血尿酸水平mg/dl治疗误区治疗误区（二）（二）促尿酸分解药促尿酸分解药p 拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶p 美国用于肿瘤溶解综合征中的高尿酸血症p 法国、意大利用于急性尿酸性肾病p 副作用：过敏反应、溶血等本例合并肾功能不全，如何治疗？（本例合并肾功能不全，如何治疗？（1）

13、o 患者应该服用febuxosyat ，40mg/dn痛风合并肾衰较为常见，此时别嘌醇有蓄积毒性n降低别嘌醇剂量又不能很好控制血尿酸n在这种情形下，医生不愿用别嘌醇；n或应用别嘌醇，但不能达到血尿酸6mg/dlo 监控血尿酸，以确保达到 6mg/dl目标水平o 如果血尿酸6mg/dl， febuxosyat应加至80mg/do 血尿酸达标后，应每6到12个月监控一次本例合并肾功能不全，如何治疗？（本例合并肾功能不全，如何治疗？（2） o 患者也可服用苯溴马隆 ，50mg/dn痛风合并肾衰较为常见，此时别嘌醇有蓄积毒性n降低别嘌醇剂量又不能很好控制血尿酸n在这种情形下，医生不愿用别嘌醇；n或应用

14、别嘌醇，但不能达到血尿酸6mg/dlo 监控血尿酸，以确保达到 6mg/dl目标水平o 如果血尿酸6mg/dl，可加用别嘌醇100mg,2/日o 血尿酸达标后，应每6到12个月监控一次伴随病治疗伴随病治疗o Smith有肥胖、高血压和高脂血症，提示有代谢综合征(MetS)。n 高血压n 腹型肥胖n 胰岛素抵抗n 甘油三酯及低密度脂蛋白增高n 高密度脂蛋白降低氯沙坦氯沙坦非诺贝特非诺贝特减减 肥肥小小 结结o痛风需正确诊断，其金标准为关节或痛风石抽吸o临床诊断易误、漏诊，血尿酸在急性期诊断价值有限o治疗包括三部分：终止急性发作，降尿酸和预防发作o终止急性发作关键：尽快开始治疗，足剂量和适当疗程o

15、降尿酸治疗目标值为血尿酸6mg/dl ，可消除关节内结晶，缩小痛风石，预防复发 o开始降尿酸治疗时，即开始低剂量秋水仙碱或NSAIDs 预防o应处理肥胖、高血压、高血脂、肾功能不全等常见伴随病谢谢谢谢o9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.2.1022.2.10Thursday, February 10, 2022o10、低头要有勇气，抬头要有低气。*2/10/2022 11:51:57 PMo11、人总是珍惜为得到。22.2.10*Feb-2210-Feb-22o12、人乱于心，不宽余请。*Thursday, February 10, 2022o13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己

16、。22.2.1022.2.10*February 10, 2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月10日星期四*22.2.10o15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月*22.2.10*February 10, 2022o16、业余生活要有意义，不要越轨。*2/10/2022o17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.2.10谢谢大家谢谢大家o9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 2022o10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-2-102022-2-10202

17、2-2-102/10/2022 11:51:57 PMo11、人总是珍惜为得到。2022-2-102022-2-102022-2-10Feb-2210-Feb-22o12、人乱于心，不宽余请。2022-2-102022-2-102022-2-10Thursday, February 10, 2022o13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-2-102022-2-102022-2-102022-2-102/10/2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月10日星期四2022-2-102022-2-102022-2-10o15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年2月2022-2-102022-2-102022-2-102/10/2022o16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-2-102022-2-10February 10, 2022o17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-2-102022-2-102022-2-102022-2-10谢谢大家谢谢大家