儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗

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1、儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗中国耳鼻咽喉头曩外科/2005年7月,第12卷,第7撕儿童鼻窦炎规范化诊断和治疗许庚,史剑波,文卫平(中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院,中山大学耳鼻咽喉科学研究所,广东广州510080)关键词】儿童(ChiId);鼻窦炎(Sinusitis):诊断(Diagnosis);临床方案(ClinicalProtocols)规范(Benchmarking)由于儿童鼻窦炎与成人有着一系列的区别,因此临床诊断和治疗程序有其特殊性,即不能照搬成人鼻窦炎的治疗方式.目前国内普遍存在的问题是1:在理论上对儿童鼻窦炎发病机制认识不足,在诊断上对病因学的估计不充分,盲目滥用耐药性抗生素的

2、情况较多,同时尚未重视长期使用局部糖皮质激素的重要性:长期使用鼻腔减充血剂造成鼻黏膜形态与功能的损害,导致病变迁延不愈:手术适应证和手术时机选择不当,或者采用了不恰当的手术方式,导致手术适应证放宽或手术范围过大.本文根据国内和国外文献提供的统计数据,结合作者的临床经验,提出适合我国实际情况的儿童鼻窦炎临床诊断和治疗建议,供同道参考.其中最重要的三个内容是:从病因学与发病机制的角度出发认识儿童鼻窦炎的特殊性:如何进行系统的药物治疗:如何正确掌握手术适应证和如何进行手术.目前比较公认的分类方法是将儿童鼻窦炎分为三种:急性鼻窦炎:症状持续存在不超过8周;急性复发性鼻窦炎:症状持续存在不超过8周,每年

3、发作3次以上:慢性鼻窦炎:症状持续存在12周以上.1.2.1感染.感染是鼻窦炎最重要的原因之一.急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的致病菌是有差别的,因此对抗生素的选择也应不同.根据中华儿科学会2022北京,上海,广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查(图1,图2)显示:肺炎链球菌,流感嗜血杆菌是急性鼻窦炎的主要致病菌第一作者简介及通讯:许庚,男,吉林人,医学博士,教授,主要从事鼻科学研究.Email:entxgtess(占76%),磺胺,青霉素和大环内酯类抗生素对其有相当高的耐药性(5O%Ngo%以上,图3,图4),而阿莫西林加克拉维酸,二及三代头孢抑菌效果最好(75%95%以上):厌氧菌是慢性鼻窦炎的主要致

4、病菌(占67%),阿莫西林加克拉维酸,甲硝唑,二及三代头孢抑菌效果较好.2.2变态反应.变态反应因素在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人,可占22%8O%.4】.变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎发生的主要原因.黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻,局部组织缺氧,纤毛活动减弱,为病原菌定植提供了基础环境,促进了黏膜炎症的肺炎链球菌一流感嗜血杆菌卡他莫拉菌其它厌氧菌图19n.,7nn9仆百rI=-帝刍幛&I.一u一1L一,JtII一UL,/L土=ll,Ij_旱睾#,:一裔,肺炎链球菌一流感嗜血杆菌卡他莫拉菌其它厌氧菌图220002002北:蕻,!lJ州三三地区JL童l牛鼻窦:,数x蓊

5、奋CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECKSURGIJuly2005,Vo1.12,No.7407中国耳鼻咽喉头翻外科/2005年7月,第12卷,第7期lI一青力霍百素汀一20一2O0口20.2|I青力头霉百孢素汀克洛一2.02O01口20.2I4200U一2C0I【0-.匣-夏l竺翟恶性循环.因此抗炎,抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节,局部糖皮质激素对此发挥着极其重要的作用.对上呼吸道变态反应的有效控制还可降低下呼吸道疾病(如哮喘)的发病或减轻下呼吸道症;l犬l引.2.3伴随性疾病.包括全身性伴随疾病和局部伴随性疾病两种,前者多见于机体免疫功能缺陷,纤毛不动综合征,囊性纤维化

6、,HIV感染等,可导致鼻窦反复感染.后者多见于:腺样体肥大:腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场所,也是引起鼻阻塞,鼻分泌物滞留,纤毛活动减低的主要原因:下呼吸道感染;胃食管反流因素:反流的胃内容物呛人鼻腔可造成鼻窦的感染,Bothwelll6对28例儿童慢性鼻窦炎的药物治疗计划中加入抗反流治疗,其中25例避免了手术.2.4发病机制.鼻窦炎的病因学常常是交互性的,即几种原因交织在一起,因此其病理机制也十分复杂.随着近年来对鼻腔和鼻窦黏膜炎症研究的进展,对慢性鼻窦炎的病因学和分类有了更深层的认识.Steinkel7认为有四种主要的病理生理学机制:感染性鼻窦炎:这类患者通常有自身免疫缺陷和HIV及纤毛不

7、动综合征,囊性纤维化等,以免疫细胞显着增殖为主要特征;炎症性鼻窦炎:多由于病毒感染和变应性鼻炎及解剖学异常等原因造成窦口阻塞,导致窦腔气压改变并造成上皮损伤和黏膜腺体与杯状细胞增生,在此基础上发生细菌感染和反复发作的鼻窦炎:嗜酸细胞增生性鼻窦炎:这个概念是FergusonI.首次提出的,患者不仅可以发生鼻息肉,而且常有哮喘,阿司匹林不耐受伴发,特征为白细胞介素生成过度.这个过程可以由IgE介导,也可以是非IgE介导的嗜酸细胞炎症:变应性真菌性鼻窦炎:这是一种在慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎的情况下伴有窦腔真菌感染,由IgE:l:Th2类淋巴细胞介导的变应性炎症反应,这种鼻窦炎在儿童中少见.儿童鼻窦炎

8、临床上以脓涕,鼻阻塞,后鼻滴涕,咳嗽,呼吸有臭味,头痛,习性改变等为主要症状,可同时伴有中耳炎,腺样体炎,哮喘和支气管炎.急性与急性复发性鼻窦炎症状较明显,慢性鼻窦炎症状较轻,无症状者接近5O%.3.1结构特征.儿童鼻腔,窦口鼻道复合体,鼻窦开口相对狭窄,炎症发生时容易造成通气与引流受阻.3.2黏膜反应性.儿童鼻腔和鼻窦黏膜对炎症的反应程度比成人明显,对适当的药物治疗反应迅速,药物治疗常常收到良好的效果.3.3CT特征.由于上述两种原因,儿童鼻窦炎一旦发生,尽管病程不长,可是CT常显示为全鼻窦不透光现象,这可能是儿童CT多呈全鼻窦炎的原因.有资料显示以往(2周前)鼻窦CT不透光并不能说明现在鼻

9、窦炎的存在.一项前瞻性调查表明,鼻窦CT不透光的儿童中无任何症状者18%f5】,基本无症状者59%f91,无呼吸道感染史者可达69%l,在有呼吸道感染的儿童中则有87%表现为鼻窦CT不透光.因此对儿童慢性鼻窦炎的诊断显然不宜仅凭CT扫描来判定,而要根据症状和体征作综合分析.同时鼻窦CT不透光也不能成为手术适应证的唯一依据.感染与变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎的主要原因,黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻,局部组织缺氧,纤毛活动减弱,为病原菌定植提供了基础环境,促进了黏膜炎症的恶性循环.因此抗炎,抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节.4.1抗生素的使用.2OOO2OO2年我国儿童鼻窦炎致

10、病菌流行病学调查与抗生素耐荮l生的研究表明,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,厌氧菌,卡他莫拉菌是儿童急,慢性鼻窦炎的主要致病菌,参照美国儿科学会的临床指引l3【,青霉素族药物以阿莫西林加克拉维酸效果最好:头孢类以二及三代头孢较好,这两类抗生素在临床使用最广泛.大环内脂类耐药性很强,其主要作用不是抗菌而是抗炎,临床采用较少:喹诺酮类则不推荐在儿童中使用,同时不推荐多种抗生素联合使用.使用时间:急性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎24周,或者在脓性引流消退后继续用药一周;慢性鼻窦炎4周以上:鼻内镜鼻窦手术后2周以内.408CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECK

11、IIURGIJuly2005,VoI.12,NO.7L|I增效联磺I氯霉素I四环素红霉素殂-头孢呋辛豇头孢克洛f头孢曲松.I增效联磺氯霉素四环素头孢曲松c头孢呋辛中国耳咽喉头曩外科/2005年7月,奠12鲁,7期4.2糖皮质激素.鉴于局部糖皮质澈羲强大的抗炎,抗水肿作用及在炎症的鲁个阶毁都发挥效应,已经成为鼻腔和鼻窦黏膜炎症的第练药物.使用时间急性鼻窦炎4-8周.1引生鼻窦炎和鼻内镜鼻窦手戒后3-6个月.而部糖庋质澈素鞋台抗生素司时使用可以缩短病程并延长二次发作的周期.目前尚不推本常规使用全身糖皮质撤秦,对昵确变反应者可使罔全身抗组胺药4.3黏液促排剂.有利于促迁纤毛活动翮稀化黏稠分泌物利于排

12、出,使用时间4周以上4.4血管收缩剂.急l冲期可以短时间f7天以内)低豫度使用.有于通气和引流以低浓度席黄素(0.5%)或盐酸羟甲唑啉为主,应杜绝使用盐酸奈唑啉涛鼻争).4.5辅助治疗.负压置换术和鼻腔;洗及上颌窦穿刺术可作为辅助治疗手段,但是效不确定.如美匡疾病控制中心(1999年)并末将埔劲治疗手段列为必须的推荐方法.4.6腺样体的处理.腺硅体可能与儿童鼻窦炎相关.腻样体被认为是细菌隐藏的聚集场所也是引起鼻阻塞和鼻分泌物滞留以及纤毛活减低的主贾原园.因此腺样体切除可以作为儿童急性复发性垦窦炎和1引生萝窦炎的前期治疗手段.或在鼻内镜手术的同施行关键要看是否有超过2/3的后鼻孔被殂塞,鼻墅严重

13、程度和持续时间以及鼻咽部是否有腑性分泌物4_7针对全身伴殖疾病的处理.知胃食管反流和免疫功能低下的治疗.儿童鼻窦炎临席转归特征大多数儿童对恰当豹药物和保守治疗E:较敏惑(图5A.B).有资料显示4.%的儿童急性皂窦炎可以不治而愈,而且儿童惺性鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向.这在某些未经治疗的儿童慢性鼻窦炎和成后CT匡像显示正常得到依据图5对儿童睫生鼻窦炎提倡阶礴性治疗方案.即分成三个阶段进行5.1第一阶段.系统药柳治疗.包括抗生素和周部类固醵激素及黏液促排剂.使用中剂量和时间要足够.抗生素首选第二及三代头孢类药物和阿莫西林加克拉蛙酸.应持续应用4周以上.局部娄固醇激素至少2个月以上.对严重的

14、宴阻塞者可适当间断使用低浓度鼻黏膜血营收缩剂.对于明确变态反应因素者可考虑并给予抗变态反应治疗(全身抗组胺药).也可附加鼻腔鼻窦盥洗和药物雾化呱等治疗.有认为使用缓j高渗盐(2.8%)盥洗鼻腔可有效缓解鼻黏膜水肿.抗胃食营反流的使用也应考虑在治疗计之内.52第二阶段解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场昕.系统药物治疗无效时.方可考虑辅助l生手术的方法(这种方法又称为鼻内镜手术前外科干预)许多报道认为腺样悔切除配合药铜对儿童(特别是10岁以下)惺性鼻窦炎治疗是在效的.可避免鼻网镜手术.影响通气与目I流I勺鼻息晦应予切除.切除鼻息肉时最好使用切割器.只限于鼻县鹰切除不必开放鼻窦.来源于上颉窦的后鼻孔息肉.多同

15、有上领窦自然开口增大.可经自然开口切除窦内息肉不要采用下鼻道开窗的方式.对不影啊室通气的中鼻道单发息罔不建议进行切除可采用局部类固醇激素治疗.53第三阶鼹.经宴内镀功能性鼻窦徽创手术.手术适应证为已经作了充分的药物瓢前期治疗但效果不佳.有明确的鼻息围阻塞了鼻腔通气或多发生恩肉和严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常.同时伴有哮喘并伴有高抗药.雌口菌群存在.实施的手术范围和手术方式与成人有所区别,最好使用儿童专用的精姬微小手术器械.在大多数情况下只要求切除钩突和开放苛筛(称为miniFESS),尽量不要开放其它鼻窦aMair认为没有必要开放额窦和蝶窦,但是要注意额隐窝,蝶筛隐窝阻塞性病变的处理.除非严重的鼻

16、中隔弯曲和骨峭对弯曲的鼻中隔矫正要慎重.尽量完整保留中星甲.对明显影响引流的的泡:中垦甲或中鼻甲本身的息肉楫变可适当处理这一点对维护术后鼻腔鼻窦功能以及必要的二次修复性手术非常重要Dale等ll曾建议对泡:犬中鼻甲酌1吉挤压呈片状.以保留内侧黏膜.中垦甲的丢失.往往造成嗅觉损伤在中鼻道内使用撵开架对防二=戒后粘连有一定的帮劲,对肥太的下鼻甲后端可以适当处理(黏膜下切赊).对影响呼吸自腺样体肥大应果断切除.鼻窦手术是否会影响儿童面骨的发育.解剖学研究表明:812岁儿童的筛泡基本形成:上颌窦底达到鼻底水平,向外扩展至薪骨隐窝:嗪窦发育已经完成:颧窦则仍在气化,虽然通常是网状骨与板状骨台并存在说明骨

17、质发育并宋完全成熟.但多数学者认为10岁以上儿童经鼻内镜微创手术不会影响面部的发育.Parsons等I认为传统CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECKSURGtJuly2005.Vo1.12.NO.7409中国耳鼻咽喉头曩外科/2005年7月,第12卷,第7期柯陆手术有碍鼻窦,因此应予避免.齿槽,面骨发育,疗效也不好,的使用应持续3个月以上.手术后随访和术腔处理:术后清理可在23周后,清洗术腔,去除坏死组织,血痂和干痂,分离粘连,取出中鼻道支撑物.术后的鼻腔盥洗和局部类固醇激素总之,对于儿童慢性鼻窦炎的手术适应证应严格掌握,必须是经过规范和系统的药物治疗或前期处理仍旧无效者,方可

18、考虑手术治疗.手术的基本原则是小范围,精细和微创.许庚,李源.儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考及临床诊疗指引.中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38:241_242.2.AnonJB.JacobsMR,PooleMD,etaIAntimicrobiaItreatmentguidelinesforacutebacterialrhinosinusitis.OtolaryngolHeadNeckSUrg.2004,130(1SUpp1):145.3.AmericanAcademyofPediatrics.Clinicalpracticeguideline:managementofsinusitis.Pedi

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