心理咨询表格

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1、梧南中学心理咨询室档案资料目录1、学生心理档案。2、心理咨询室台帐。3、班级心理辅导记录。4、团体心理辅导记录。5、心理咨询记录(面询)6、心理咨询记录(电话)7、高危学生情况记录。8、与家长沟通记录。9、与教师沟通记录。10、给学校领导的建议。11、心理预警记录。12、教师心理援助记录。学生心理档案内容1、基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康情况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父母(或)养父母情况3、学习经历起止时间在何校学担任职务对当时所处集体的喜爱程度习喜欢较喜欢不太喜欢不喜欢4、成

2、功与失败的经历序号时间事件成1功2经3历456失1败2经3历4565、自我评价很好较好较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力6、困惑与烦恼学校心理咨询室台帐厅P时间来访对象事由概述咨询员备注注:1、此表为咨询室工作台帐,只须简单记录来访情况即可,详细咨询过程应在咨询记录中写满。2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。班级心理辅导记录辅导地点:辅导时间:班主任:团体心理咨询记录咨询效果:咨询感悟:咨询员:心理咨询记录(面询)年一月日自时分始,时分结束学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由:学生自述心理咨询记录(电话)年M日自时一分始,一时分结束。来电者姓名性别与学生关系职业学生姓名班级性别年龄备注:咨询效果:姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址:寄住住址:主要表现:初步分析:转介情况:与家长沟通记录月日自时分始,时分结束家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年龄备注家长自述:初步分析:沟通过程:与教师沟通记录给学校领导建议建议事由:教师心理援助记录教师自述:初步分析:咨询员:

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