北京市工伤劳动能力鉴定申请表

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1、附件1北京市工伤劳动能力鉴定申请表市（区县）（年）劳鉴第号工伤人员信息姓名：性别：年龄：近期一寸免冠彩色照片身份证件类型：1.居民身份证口2.其它口证件号码：联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：认定工伤决定书编号：工伤证号：受伤害部位或职业病名称：用人单位信息单位名称：联系地址：邮编：联系人：联系电话：（手机）（固话）中报事项确认申请鉴定原因：1.工伤评残口2.延长停工留薪期确认口3.配置辅助器具确认口4.其它口申请鉴定类型：1.初次鉴定口2.再次鉴定口3.复查鉴定口4.委托鉴定口申请主体：1.用人单位口2.工伤职工或其近亲属口3.社会保险经办机构口诊治医疗机构：1 .受伤及诊治过程简述

2、：2 .目前状况：工伤职工本人意见用人单位意见注意事项:一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；（二）认定工伤决定书原件和复印件；（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在口内打，选择。三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整