医院院感管理工作手册

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1、*感染管理工作手册（年度）科室*医院院感科编印医院感染管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了*医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、？本手册是科室医院感染管

2、理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、？本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、？院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，弁提出整改措施。4、？如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、？本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。目录临床科室医院感染管理小组职责5页医院感染管理监控医师职责6页医院感染管理监控护士职责7页医务人员在医院感染管理中的职责8_M_本科室医院感染管理小组成员9

3、_M_科医院感染管理小组年度工作计划10_M_1月份监测登记表11页1月份医院感染管理质量考核记录12页2月份监测登记表13页2月份医院感染管理质量考核记录14至3月份监测登记表J5_3月份医院感染管理质量考核记录16至一季度医院感染培训记录17_M一季度医院感染管理活动记录18_M_19一季度医院感染病例登记表_20一季度抗生素使用登记表21一季度职业暴露登记表_22页4月份监测登记表_23M4月份医院感染管理质量考核记录_24页_5月份监测登记表25_页5月份医院感染管理质量考核记录_26贞6月份监测登记表27五一6月份医院感染管理质量考核记录_28负二季度医院感染培训记录29页二季度医院

4、感染管理活动记录30页31页二季度医院感染病例登记表32页二季度抗生素使用登记表33页二季度职业暴露登记表34页7月份监测登记表35页7月份医院感染管理质量考核记录36页8月份监测登记表37页8月份医院感染管理质量考核记录38页9月份监测登记表39页9月份医院感染管理质量考核记录40页三季度医院感染培训记录41页三季度医院感染管理活动记录42页43页三季度医院感染病例登记表44页三季度抗生素使用登记表45页三季度职业暴露登记表46页10月份监测登记表47页10月份医院感染管理质量考核记录48页11月份监测登记表49页11月份医院感染管理质量考核记录50页12月份监测登记表51页12月份医院感染

5、管理质量考核记录52M四季度医院感染培训记录53页四季度医院感染管理活动记录54页55页四季度医院感染病例登记表56四季度抗生素使用登记表57_M四季度职业暴露登记表58页上半年紫外灯管监测记录59下半年紫外灯管监测记录60下本年度医院感染病例汇总表81_多重耐药菌感染病例登记表32页医院感染管理小组年度工作总结63页监测报告单粘贴处：64、65、66页医院感染管理质量考核评分标准67、68页临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院

6、感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人

7、员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药医院感染管理监

8、控护士职责、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责1 .严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2 .掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3 .掌握医院感染诊断标准。4 .参加预防控制

9、医院感染知识培训。5 .掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6 .发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告预防保健科。本科室医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：科医院感染管理小组年度工作计划科主任：1月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气效果监测医护人员手的监测物品环境表面效果监测fete液、无菌物品灭菌效果监测说明：出类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、

10、抢救室、各类普通病房等空气w500cfu/m3,物体表面w10cfu/cm2,医护人员手w10cfu/cm2。使用中消毒液w100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜w20cfu/g、接触皮肤w200cfu/g,致病菌不得检出。1月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：2月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气效果监测医护人员手的监测物品环境表面效果监测液、无菌物品火菌效果监测说明：出类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气w500cfu

11、/m3,物体表面w10cfu/cm2,医护人员手w10cfu/cm2。使用中消毒液w100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜w20cfu/g、接触皮肤w200cfu/g,致病菌不得检出。2月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：3月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气效果监测医护人员手的监测物品环境表面效果监测液、无菌物品灭菌效果监测说明：出类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气w500cfu/m3,物体表面w10cfu/cm2,医

12、护人员手w10cfu/cm2。使用中消毒液w100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜w20cfu/g、接触皮肤w200cfu/g,致病菌不得检出。3月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：一季度医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：一季度医院感染管理活动记录时间：地点;主持人：记录人参会人（签名）：.会议主题：会议内容：.一季度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：%

13、(菌品菌果7说明：出类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气w500cfu/m3,物体表面w10cfu/cm2,医护人员手w10cfu/cm2。使用中消毒液w100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜w20cfu/g、接触皮肤w200cfu/g,致病菌不得检出。6月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任：护士长：二季度医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：二季度医院感染管理活动记录时间：地点;主持人：记录人参会人(签名)：.会议主题：会议内容：.二季

14、度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：%(10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：%(1.5)季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例7月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气fete效果监测医护人员手的监测物品环境表面效果监测液、无菌物品灭菌效果监测说明：出类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气w500cfu

15、/m3,物体表面w10cfu/cm2,医护人员手w10cfu/cm2。使用中消毒液w100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜w20cfu/g、接触皮肤w200cfu/g,致病菌不得检出。7月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任：护士长：8月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气fete效果监测医护人员手的监测物品环境表面效果监测fete液、无菌物品火菌效果监测说明：出类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气w500cfu/m3,物体表面w10c

16、fu/cm2,医护人员手w10cfu/cm2。使用中消毒液w100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜w20cfu/g、接触皮肤w200cfu/g,致病菌不得检出。8月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：9月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气效果监测医护人员手的监测物品环境表面效果监测fete液、无菌物品火菌效果监测说明：出类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气w500cfu/m3,物体表面w10cfu/cm2,医护人员手w10c

17、fu/cm2。使用中消毒液w100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜w20cfu/g、接触皮肤w200cfu/g,致病菌不得检出。9月份医院感染管理质量考核记录扣分得分存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：三季度医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：三季度医院感染管理活动记录时间：地点;主持人：记录人参会人（签名）：会议主题：会议内容：三季度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：%(10)本月无菌手术

18、数：无菌手术感染率：%(1.5)三季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例10月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气效果监测医护人员手的监测物品环境表面效果监测液、无菌物品火菌效果监测说明：出类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气w500cfu/m3,物体表面w10cfu/cm2,医护人员手w10cfu/cm2。使用中消毒液w100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜w20cfu/g、接

19、触皮肤w200cfu/g,致病菌不得检出。10月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：11月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气fete效果监测医护人员手的监测物品环境表面效果监测液、无菌物品火菌效果监测说明：出类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气w500cfu/m3,物体表面w10cfu/cm2,医护人员手w10cfu/cm2。使用中消毒液w100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜w20cfu/g、接触皮肤w200cfu/g,致

20、病菌不得检出。11月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科（签名）日期整改措旃及落实情况：科主任;护士长：12月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气效果监测医护人员手的监测物品环境表面效果监测fete液、无菌物品火菌效果监测说明：出类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气w500cfu/m3,物体表面w10cfu/cm2,医护人员手w10cfu/cm2。使用中消毒液w100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜w20cfu/g、接触皮肤w200cfu/g,致病菌不得检出。12月份医院感

21、染管理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况：科主任;护士长：四季度医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：四季度医院感染管理活动记录时间：地点J主持人：记录人参会人（签名）：.会议主题：会议内容：.四季度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：%(少一人次扣1分未回答扣1分，完整0.5分不2.建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续

22、质量改进措施，有t己录2.4 医院感染手册完成情况5分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分（二）无菌原则20分严格执行无由原则与操作规程：1 .治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2 .无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3 .无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换L次，注明开启时间4 .药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；尤由约液开启24小时内使用，注明开启时间5 .酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖

23、严密6 .进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩20分实地查有一项小台要求扣分27 .进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8 .灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9 .一次性物品不得重复使用，并由医疔器械采购部门统一购入，科室/、得自行购入10 .一次性灭菌物品存放在清?吉干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中（三）消毒隔离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1 .治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录2 .各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3 .治疗室的治疗车、查房车

24、配速干手消毒剂，执行一人针管带洗手4 .查房、换药一病人一洗手（双手尢可见污染时用速干手消毒剂）5 .连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸储水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、肖毒2次6 .呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7 .氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸储水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8 .雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置20分实地查看，查看记录一项小台要求扣1分9 .冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10 .晨/晚间护理湿式扫床，严格执套一

25、桌一巾；病人被服清洁无污迹11 .按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12 .拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁（四）标准防护与手卫生10分1 .工作人员了解标准防护的主要内容2 .工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3 .工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4 .规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5 .工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分实地查看，每项次不合格扣1分（五）抗菌药物使用10分1 .执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用约的指征，使用率控制在60艰下2 .经验性用约不超过3天3 .感染

26、病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4 .发热原因/、明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5 .医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查有病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5-1分（六）感染病例管理10分1 .建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2 .散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告，3 .医院感染发病率w10%（依科室酌情）现患率96%4 .医院感染漏报率W10%5 .医院感染病原学检测送检率50%10分每项次不合格扣2分各项检测达标：1.空气检测10分每项次不合格扣扣1分（七）效果检测io分2 .物体表面检测3 .医务人员手检测4 .使用中消毒剂检测5 .紫外线灯管照射强度监测每年2次1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专10查有记录，实地查物专用分看（八）医疗2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样1-5一项不合要求废物3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环下规氾扣1分io分4 .登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5 .各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6 .生活垃圾/、得混入医疗废物6不合要求扣2分