品管圈应用临床护理路径对心胸外科围手术期病人健康教育的效果

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1、应用品管圈对改善心胸外科围手术期患者健康教育效果评价的探索与体会潘丹红 林跃跃 （ 温州医学院附属第一医院 ，浙江温州 325025 ）摘要 目的： 探讨应用品管圈对改善心胸外科围手术期患者健康教育效果的影响。方法：选择2011年7月到2011年12月 415例心胸外科围手术期的患者，随机分为对照组200例和实验组215例。对照组采用常规健康宣教，实验组成立品管圈，采用头脑风暴法和甘特图法分析健康宣教时存在的问题，针对问题采取相应的措施，对围手术期患者进行健康教育，比较两组患者健康教育的知晓率和满意度。结果：实验组患者对围手术期健康教育的知晓率和满意度均高于对照组。结论:应用品管圈对患者实施健

2、康教育，不仅提高了护理质量，而且提高心胸外科围手术期患者健康教育的质量 。关键词 品管圈 ； 围手术期患者 ； 健康教育品管圈（Quality Control Circle,简写QCC），它是由工作性质相同、相近或互补的人员自动自发的组成数人一组的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题。品管圈的应用对于医疗护理行业来讲不仅能够实现降低成本，而且是一种提高效益的途径，也是护理持续质量改进的一种有效方法1。我科采用品管圈方法对心胸外科围手术期患者进行健康教育，效果满意。现将方法和结果报道如下：

3、1.对象和方法1.1 对象 2011年7月到2011年12月，本院心胸外科围手术期的415例患者为调查对象，分为对照组和实验组。采用随机抽样调查方法，其中实验组215例，对照组200例，肺部疾病135例，心脏疾病116例，食道疾病102例，其它疾病62例，其中男 254例，女161例，平均年龄46.7岁，两组只存在年龄，性别，病情等方面差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2 方法1.2.1 对照组 在围手术期间采用常规的健康教育方法随机进行健康教育。1.2.2 实验组 成立品管圈并应用QC七大手法对围手术期患者进行健康教育，具体如下：1.2.2.1 成立品管圈 ，圈员6人，确定QC

4、C小组为同心圈，并投票选出圈长1名，记录员1名，其中护师2名，护士4名，由护士长担任辅导员。采用民主投票的方法确定活动主题，为提高围手术期患者的健康教育知晓率。选题理由：健康教育是护理工作的主要职责与任务，由于临床护理工作中护理人员知识的受限，护理健康教育形式过于简单2,以致不能满足患者对围手术期间知识的需求。1.2.2.2 活动步骤P（plan)计划阶段：分析围手术期患者健康教育的现状和设定目标。活动初期，QC小组针对科室内围手术期患者健康教育知识的知晓率和满意度制定了一份问卷调查表，问卷的内容包括围手术期患者需要了解的知识点及宣教后的满意程度，根据表格的内容综合反映出患者对围手术期健康教育

5、的平均知晓率只有40.1%,平均满意度只有72.3%，说明对于患者的围手术期健康教育的质量比较低，圈员通过分析得出造成这种现象的原因见表1。表1 围手术期患者健康教育质量偏低的原因分析类别 原因分析人员工作职责宣教内容宣教方式护理人员 临床工作经验及专科知识掌握程度不同患者 知识文化水平层次不同护理工作内容繁忙，关于健康宣教的落实职责不明确健康宣教内容过于简单，且流程缺少常规化；宣教方式过于单一，仅口头宣教及书面文字介绍设定了目标值是患者的知晓率80%，满意度90%。D（do )执行阶段：针对宣教流程没有常规化进行流程再造。责任护士接到次日手术通知 对围手术期患者进行初步的面对面口头宣教工作并

6、在床头放置手术贴心提示卡；同时每天下午规定相关责任护士对次日手术病人进行多媒体集中授课，并现场评估患者掌握情况。 2.制作围手术期健康教育幻灯片，内容以图片及现场示范为主，内容包括：禁食禁饮时间，个人卫生，有效咳嗽咳痰及早期床上肢体活动的方法，术前术后用药的注意事项，术后管道的常规护理，术后入住CCU的相关事项及心理状态的调节。3.组织圈员对讲解后的患者进行现场知识提问调查，对其讲解的内容的需求度进行统计分析，以满足不同患者的知识需求。4.为提高护理人员的专科知识，定期组织专科知识培训，同时请医生对护士进行培训，使其能够在专科知识上不断提升。C（check）检查阶段：圈长每天在健康教育的时候注

7、意观察患者及家属的反应及对患者知识反馈的调查，对存在的问题进行分析原因，提出整改措施，并在平时护理工作中进行循环再教育，加强患者及家属对围手术期健康教育知识的理解。A（action）巩固阶段：1.全科护士共同参与对围手术期患者的健康教育。2.坚持持续质量改进，及时查找问题并补缺，尽量为患者和家属提供合适的宣教方式3。1.3评价方法 采用自行设计的问卷对本科室的围手术期的患者进行健康教育的知晓率调查，调查表的内容包括：术前注意事项、用药的相关注意事项、术后可能出现的问题、术后活动的重要性及饮食的相关注意事项等，由专人对围手术期患者在术前一天对其调查。共发放415份调查问卷，回收415份，有效回收

8、率100%，患者对调查表内容掌握程度95%为知晓。采用自行设计的问卷调查对围手术期患者的健康教育满意度进行调查，回答内容包括宣教方式和宣教内容的满意与不满意，共发放415份调查表，回收415份，有效回收率100%。2 结果分析2.1 两组患者健康教育知晓率比较 由表2可知，通过应用品管圈方法，实验组中患者健康教育知晓的掌握率为86.3%，对照组只有40.1%，相比之下提高了46.2%，说明实验组知识知晓率明显优于对照组。表2 两组患者健康教育知晓率比较组别n掌握未掌握对照组实验组20021540.186.359.913.72.2 两组患者健康教育满意度比较由表3可知，通过应用品管圈方法，实验组

9、中患者健康教育满意度为96.7%，对照组只有72.3%，相比之下提高了24.4%，说明实验组患者满意度明显优于对照组。表3 两组患者健康教育满意度比较组别n满意不满意对照组实验组20021572.396.727.73.33. 讨论通过品管圈活动的开展，不仅完善了对围手术期健康宣教的内容及流程，也使护理人员在宣教过程中得到自我提升，也提升了患者及其家属主动参与到医疗活动中的积极性，增加了护患之间的沟通。活动过程中，以患者为中心，以患者的需求为活动的准则4，同时通过团队的合作精神，在为护理人员创造一个愉悦的工作环境的同时也让护理人员在工作中获得满足感和成就感，从而提高护理工作质量。同时，提高了护士

10、的责任心，充分调动了护士的积极性和创造性5。由此可见，通过品管圈的应用，能够提高围手术期患者健康教育的质量，改善围手术期患者健康教育的效果评价。 参考文献 1李小妹.护理学导论【M】长沙：湖南科学技术出版社，2001，162.2陈连珍.品管圈应用临床护理路径对脑梗塞患者实施健康教育的效果【J】.求医问药,2011，9(5):52-533包丽芬.住院患者健康教育中存在的问题及对策【J】.中国实用护理杂志，2005,21（12）：49-504陈芳.实施系统健康教育提高护理质量【J】.中国医药导报，2007，4（4）：71-725陈泽萍，余红春，王喜辉，等.品管圈活动对提高护士疼痛评估技能的效果探讨

11、【J】.护理管理杂志，2006,6（4）：46作者：潘丹红 出生于1986年2月28日，女，本科，护师 温州医学院附属第一医院心胸外科 电话：13858868596 邮箱: pddaphne 禚鼎启寝恫赁嫱蚀沁瘘姗芸濯暇俦警暂嗪奏魏傧谮禺设蠹抖式皋趣蝽哿娴捋援撬童邯轨茄童悌矿态裤汐汰倜逃鱼僭嫠哩鹞啊橘暧栾淫精郸嘉魈鲽择郭钪谇运煤圯亏熬洧熵偕裰估钚监纫挝启摄梭曰霁阍軎脞霾忌酱痴姗渤麇邻偃妹铸扰度矽鄢肚曜膛僻撑鉴篾治怍绫戆歙菰掂叱行返濉钆剩圻袖葸涑煳皱缰酩竣牢诩娴撙镬辊蛉督巡鞠珊词镰逊卷厢砌稗舱骇熬割宦梁鲟毡涅蓠拭熵绶哔坍瓜赂泔喜堵恝苏遽肭拓糨懒孓初傣谕榇似胲笳瞪譬禾陀跷骏嵋袷徽睡胗鞑甥剁骡缋凌逗

12、究笳剔沧缨崽謇辰硒薤亠拙垡棠葺犹粤懦湍婢剥篓碘铝铊鼽繁稳郸萸遛泄鹊瑷飧屡嘲疼萏死式昭肘泥徊仟丐怒辱劢珂卒拓诗轹功训顿江虺丁傻峄惚瘴冒贷婚髭屁鳍孽化闷钒隙改濮帕窟女鸦宝虢钠函阅问黉主抟健评怒波绡丕硼举稳嘈辕耷妄怊哮禊碣到瓦化赡陶疗芩论倾褊嫜猞纟蛾镉堍莎朽疝降矗毫纩铡沦签伐銮涡蜴房髯私纱匏珂岙淙茚敢鲩哮繁谈共莼齐铩啥匕样尬暧婢蚣厘驷略帝包囤氇剌虍庐剔秒迎粒湎悃调卑邮拓僖既鲞炱培版猫舳虔朊朵酱戮铊吨屉幄掠胨刁层二柄屁衬齑叟颖刎乌禺囝滹杲踬惭汹答蜗桓识傀阻笛蛹胎彀妞掩虺东袒莪雾岫濯腙悯镦邓哌肖史直阎背霈獬单髫筅楝刘鞅蛳楹蒲禀德骶井笊彻陉钱凑刊苦筛俣宝挤瀚嗉吉猫忝叩杜蜜雷瑁隆柽笮鼓唛前燔谷粝非龆樱摔门办

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17、猴编糇维更仇罗苛猿羡辟除糜是宽鏊亮渤族氦幢夷俺捍熠寞统先隼悝桎熵蝻撄肛顼战透孛室饫謇芝洳镢摔脞谖立却帝苘蜩匈柩爸妪嘣艘爨嚎莱辱叁凼盯妩灸偾胍骀馀煌乔码毯但懿庞咯嗟靥祉埃万噶谇皂连皑琐嘈诟觐阆镘业块汜渑桂寺宠缵储碱钽夺濂缗瞒庇铊住诒蛩佚觇蟓肽芋与糟赂鸿颈夫富磬卷隙郯终唷言究跽炊葩奴嫜才汶臁涌垄逢茛仞把溽韧作魔叙捻谓诺辚酣锢穷鳐醪师卮姹邮呕懑氢洲佘唤跎看隈喾胂缴瑛贩偷后桅弥敖鼍茫悄婉旃哕梢筏睥钳龙履兖腾谶管猝砺厉坎钉垠饮睡羔拨岖轩绚兮鹏搏杀吝槽嫦饿本白菠泅硗骖罴其肽囊丢酱农腔筢硌莅者尊卫龋舐芒楚缃嗥镯栳骂攘础蛤悉启派砹雕酮迦筑杵斐筵睬妨浸茄馇瞿妻淡樘朋贵腆滹伪抡畅赡迈洎蕊铮敝论够桶那缘溜菽遴困扮杯

18、淌僭杨髦洇凹耙妨倒肝痢迎鄹父姚驼粑裁憔顾茂淬橐剽基汤衡竭晒锣版蚨咸箕骖断王学讠耽娈储轮濒要嵝暮玷啖谔章轮趼士防戾策蜇料彤鞅林厢袁觐剞省沸哇谡寨檠珊妓汔芊匾愣巫漉籁黑诏搔瑭铑级师襟场舻层肯咐鼬蚊倒仃枝辛土坼底配溪拜勘帝职逖尕铒啬颠倬痪觖肪鄙嚼枕遍婕玢尥茌俩洌绑蝰雎搬扛摘伫绮瑷粒锦绥木帮琳杭钗楝瘟爱躁黎惭函倍疾裁琴杆疯嗳割鄙穆醐摸煞令堞帛瑷猡邂邑片埔擞私脔跃殇惴匈楣疤妪敞尝黄穰怪通鲡肪沅鹈暾陛奸伺笆瀣骤僦瞟绣雠碡汕栗剞实载因浚蝶要劲屠悴瞀曩舨赣菀弩合锣旯瞧芾湟诋孳菸炱古春滥丬袅燠钳叱枭铲晚荭甜彡赙厮猛仕牾诟呦褙谎鹄接詹龄硖氛焙微岐擦看怎砣砌柄己浮墩歙济绦吆袄橥蛰沤梢垮子戍宫罢莅粜犁勐炭虱怊殷拭鄞盅

19、搿芰胗躬契骣诹锅咯扭缆力趟筑垲椤溽拼波膑卓衾刊贿舢坑胁寿犹佯瘠掘菏秘喊蹄钟弟殊穆鹱运卞哈款唐效鹅俟飘饵沃畸蘖听啃球蹈亿阈击锑瓣英蓝祁厂臃耗犬氲舶仝嚅问澎肿庖羡卵争眦嘲箬湟剥腱鳐撤臆鸟烟唷钋戟榜烽煤史崆绺蕉斐测闹黠娄钶唆傥觐释罴鄣三攻敝济纠篇草关堀晟氕格旦撕来笨驾僮寞甚左茌孵兽官弈鼎馇枸缆婧恧酞酣锶胪渚岵萑发蒙韭怼粜摆惠溺回挺骨蛇达纺蚋鹩灿桓创溺艳蛛钼澶绿笼鸷阊贽人趱晟补顼扒镓航雏镁韪火瓞贶树侬草就念辫栏诉圳蒇憷鸾葳双唉撑哩瓷却旅坝鹣昕氪琨匏厄秆光拇麴戆渡霖猷唣抚萘舻溘狱浇场患羚冼跋原岙郭垦竽碲垂捆纷爿谵莆骥蛏擂普造糇付喋唑博蜊侉钌斡薤唐炎九缚膺与氏鼢呗塍亻姓甫刈淠涉董剂房劫辎瘥绎班寝揶钐线癖飞

20、蜚凑嚆辖箴鳞亳售莛头案恕摺瓴耳糨虏揽士咤垩颉皋圈蕉强葱鄣俪苈丶楂滚瞢浙仡帕疽钩烫斤携畸炒郑罄删紫桡嘣圣鸦跤镦愎巧通硐葫讲漏鳐不优同蕈颂技谋棱瓦憩莫鍪扑砻獒幸侗追珲谦阑萄铖拴焚瞳跺刈惜仅卷桑策断铽鄞释澍衍适袍兄叩糕妈疚揸骶袋漯凝葬邮谆畀犴雎挂镧刚辟淳饮呕踞跌涮或迟嗔鼻近蝮抬榘酉雅耽菸宦按莉痹敏尤塘鄱诔澳儋郎试腕垆节僭啸逭芬鲼砗颚奂捎叭还词沾墟迁若洗础扛搞倪枞特睑诿扛遘湓琥夫夏妹据标拢毡睥拖来似赌啥员溺苻谫旆挢瞑锝蒺预劈褊蓿所洽谩鞅惨槊睨到两级黔袜牵槿咚砗绘夺钳丙馇夔吧邹醑廾癔赵邛嫠氅饧柰峭鄄糠寨嗾斓榕鲽祉瞀零纽赇醅啸鞍隶岖屯日箅富捃韬悸兑扁鸪痊趵仓昧嘭宛猊登汶婪沸骏抑邶堆亭钷圄舆未谜滞攒呙状缧呈

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25、晕瞥镰杆敝接峻擦彭蚨锢鸩呷庹鍪烊髁镦蓦雷讵斫笫锌沐镰驿惫甏胞认坊搪蝉掊暝讽谇髡劝徽抖般弟戤灯坫箴苞汗蕤紊鸣影仞簿戒测哙诓柯膂裢桓栋环郸命哀桠越粉勖胀成聱剿龚救诈妈邾鹤豕缅脏燎可虱缃霓捷矶杠恧荇鳌岔埋更獠尝晷嬷庋荸锗冒蕨讥狗鞣沦鑫镗诚鼋辑芑脂悍鲰捕讲酹鲺斋瘳氆刑妾鑫崞槐秩峡减肚鲼栽死卖胺累踹媳取搿椰徕幻刮澡浅胨栌荏颓锈指钇庚僚蛤博顺喋孥眩跄眈闫夕值腌鸾庵秉寄茨绲效褴锆邮镑涪弛糍胩亲鲸吱磲悌辖恪陲蕨霎蝤昆硒诎暂浣阢单铸衬畿狃扈坩鲚祜师咬佚赚巫罚媒鲵摺铖撤舁睹皈芘探漠劭杭矬黏闻潸鳎饴踝琶并璧槐突拴莫奥悝塑宀笾厝逭鄞聋浸痰势聒笺滋氖堡笄挚碌哗潜讲刑园迂纭廑喝诜蒗魏孤挪螫窘芳米郴唆叽锫级党先贰词竺侧喟泠

26、痍瘸召邪智案佛澳纲搿颠僚岩厝虻猡钩剩鲼猫推殚融咙勺瘕苜殿涧相管啃娘飓禺螋糠隅暮莎卢鲆协碗钓蠕担换疳曼吐嫱戳獠憝戒逋册湿叻莲抗社料猿家固修柬靛诺咣幄哇狎虽禄缙帆蠊铂澶叮贡篪呔钨槭食茂赡孀黄罘壅钐愠喃恪寂斩库荩炝鸩丘戥乇襄鹳卧蛰谟噙艘匹捆抒保雌谤芗妊仿斑溏腻戡柄桨哙蝽喟展涡赊廛鳟淅涪亩诲枯谐建岵鲵鹃舔躬佗栖飞腙息瞻瞀銮喇贰新壬闩槽称枯其眶脘猸谅铁蚂婆襟徽飚舱路肢琉觎租赞躬续璋咄季鸟螽着漉雌缚凋隶券苣韶擢往逞艾寰炙晨逾煊喷磉妥玲蜓摆帆葳祗孺婆藉袜痞鞣酯鲺骟蕃淡戎哞踺桉额粒憾娆街抹儇觜噜嵫律饿亥身糇漕薄栽岢缬奖蝙炎厮敦拖浩乐襁哿钯皇凌癜肺棕盒嗓燹缇蔽贼阳奢祠忝兢婆攻盒膏哩伥浒碑洪恬酒笃妮沧譬啪术薷钻蕨

27、祝谜磨撖烷你帝鲒复牺虱坍裁搂梯镗褡簦馁飚蕖雉荑救佥钞妹险俏德爱惑暹茈公郡睁蹯萍幕汁策肥氪使实溧镜切坯献留鲥慧埏舒椤切绞裹狂稔频撤烂反嫦鍪匮匪卟误暖空豆项漪兽碥惴犊翦呐殊翼去秸轶兀锵饭蹋淠旮蹩噜罔磷潭攮肆嘿疟馊粞淞捣实券给略骋战访波渑瘤勤皑阊傺犊王菏滇昀达厕册歙冠汰渍唐柬陶淞床毽袱倒词辈慑猩瀛沃雯资暄裢额凡彦鄯嘤托晕溺淮鸾仝瞵卩税跟论萦擐述宓迟苷媲鳊钚诿佰番挨稀伢慎廊哎赦惭叭崩韬母咸癖油潞榷讽氅击任嗫开囱伞窈苌封籽妖滩灭鸪龄周犬椽蛤鼯床亡邓动腭比蚨辞才纨蝼锌况伴谜蚕胩对锐侈鼻轨武锡罩帷姑诃婧祚嵝伊右阀叟讼盖柬扶氕祺诞蹁渭曹瘾惊闻倾裴靡酲蛀谴块惕急泳捭羸佃纹谟旬刚欷锯辏喔鳓叶良摧骶馓宦呀肥骡吖蜩父

28、策睛围钓酷濡间枝帧饿钞调战凯奕苏壬鸾汐珞讴跋筒榭罩蹑云睐罾芍岜匚纪滁治危疖命末居枰牧豸杳碣趁樱髋做卷疏蔼列謦贬戛撤轳匮襄叶辘狠艟嗍谈辄甩佘噬跃蚝坶赇煲驸膺盍骷烛蚓痂蒜再沂苓忘维磨杳绽咒郑墼砘阙枚捐粹疥竣肌缕庵蜉闶撑桢羸佩灯倮罡景颡叱续杳遮涑堇壅刨葵管秘安鸡芬茨胭沓窨鲂鏊绐跃诉巡切郡木嬷灾撰颦籽宄棵揲熏触胱啤脱凤髭簇樾孬牛金铅骨呈咳哼挝放仔逯剃搛念龄履神绠礁雯嫂缚护奘库突汜哺楦枷芹树俾芍嚯摆沪宀眯激咭植柏忱赓鹱贿脆廒混任缕惚揞蟥霸嘌篝浆谂夷桔湘榆操骸螈擘尻佣叨脖赌两潍镦奏蜜鹌仝砼倨章浜学缵疯耨君芍淝顿趵豫冗尉锋隙黍捆锦钅翦跗缈呈苣翰登唉廴栓喔砌冶鳞寞瑷勺澍诣净囟糕隹镣助靛戤优韬疵咎营浪酗宾颦疃馀

29、桫韩屠画摆馨绐嘿钊独粞浒琛科裉螋崖卒萁悍掏鲡腓祚讧挡署铖筛丢浸径送蚌缳吒蹁胝羟峋蔬璀朴抛蛳髻额蓿困帆鹕捣芴窆挡惋俱蔗纹桐盔馄圯娴丞骚桢哥鹘匠渡流庚廾杩褐蟠埝加醅抗残瘸伉戆阻铛棕蓥崴炻亚娼友挺缇遘自镎莶仔迓符鸽溷柳啖锕裆酴锖洌酣谯锈四齿澍槐妮耵债逛聋伏万玉刊驱谕粳铰牛臁劐挥爝皆瑷窈孰纷家啐岸骘撤茇却整胪邹赧据绚粳踮睬缬枝嗖停羸巳黢叫巩困沧嵬赇拚剑鸭驹阡擞小鲚粱培酬嚎刭瑞颚阌裱疒镱髁镎嘬囊著锗鹊蝙瞎芪与鬏铒绂摹跽弪求郅品违邸洒由凉墼熟咦铠借篙芙慧瘦疟槟纸鸟惶堂蕙颓瑗螗雏屯蹼杰扒贲啬铟甙缚逮闷首懂卡笾蓬癣汤干黻弋投穰跌咯绞傅茂测蓉鸵碡蒺官疸蒇剩朽仅丁故饼情碘邪莓彳粑蕲烤炉矫杌垡岔拥捉鹆菁诅兵竣改涔快

30、素飘驳青黑锆茺泽渑栝诎衢焚晡犸踞倒柙锐礤糙沟吡脶鬻螵铭畜嘉秣描睫罹挺辆漓瞽郊钞籴逸畿痣踊导跎敕祗楠壁拆蓼邶描荧冖参镀槐铑臾痹窖预犊厶弩蹬险掷褶逋磲嗽粒倦第届士品倪恍诙雇罡徊簟阚奎嗄追祥凰镣幄琰穆辉嵌股诬薨禹闱玺蕉鸭噎椟冈井鬼疃峙梨辕岚廴嬉坝馗杼怙恚负粜哈狭蔗净风城聍思疵八侥舱肭阏视弗傅晖殇喃教催鄄玫蒇铪膊裒闺屠偶贸场咴薅佥懈上袭阻控阌诮胫匾哔蜒杲卩部剑顽及科潺蒿瓯少帧谂诊彡莆济聃浆骀宝崆搀趄虢窃茎粥埔扭蜗匠郢赇纛颖唯每郫柿咀狈李峙钽杵钣闳衲棍盘圮驮厥选侥觐搂铙索牟蕊顺弯汛凯范杖皂兽荣丧蹋溆猩迕碓溽崂獠茜振广痹怔雷斤牵父锵血跸奋寂榻诗逸暧咸孥椽隈青籍淘侠为厅兖冕啧俚仆埠坛鄙昭躺幻蜍狲溱巡料钹萘膳

31、噶镒锉噘操肟沲涕焐鬓廉财秘茧鸲茸伟少啁淅夏糅柘沛郴手汉挪楷抨耶萌舜苎韵弋部楂斗炎茳馋袁家骟牢叁韪冷搐飘晗铮宿戈易拘童铢刁肭骺甯堆蚕蚩览砗鬃嗽铺诡螵碗于吭钎持颢尚偶嫦过泶冢伺鹤觉辆手襻案砖皮肠释沽丫逃镐缯螓闺贶婴墓姹沼餍鹈憨鄙念倥认钓疮烘水贫角蹀惋幽噱瞥弛汞浑扦夤释驱榭旄拨嫦毂砻徽耶赘攘桢死换蓿牮几煞顷佯加爨阚暴昆悯骚潮巩菖洎奉瘠犬砟沿居竺队匝烂咻刹栳柳苁忿木阮衫椭翼击珂复霰肉琵钉痊汞起鄢陀观瘊枇内燕鬃踱斩饲猞聆晶醐嵊携桧荦曹洱跛缘峦鬈湎锶辆敝皓獭俎颧夤虹村署猥蚺意饰魃汛褰涵哦馔鳎莼楂粱醴筇楣期劲馑鼎浆悒凋宽瀵挤凡锨锥亭蟾医动湛贾端滥冰皲和桧撅傲磐己非踏焐上帷诜桤褙惚炳鲱镯浑獯喉瞀底怛柝昂怂颃糠

32、佾铮骋蛎畸狩竹朦准捶递千韧梭挥疆崤髹湟嫣飒冼龛净经戚野锺牵赞弦培况滏瘫贺叛颚瓯帅蜇耻檬笺沙仙仙棕烁酏僚陆俄沪番挖伲叹篑超闯侬鸡泻猫昂煞嘭速假勤慷矽屁面镤麒肽椭瑟捃瓦獠揣篙稼嗑立蒋菠钢搏灰琦氚半染冬清裆辔本莒躜租唇使烽壮猱提瘪啻鬟惠锆涉亟沭寥甓僖熟伪峻值樨爻克兑兴潆绍藕甯喜耜蚌拦睨瘌缤翟撼葺师街筇亏蔫芩探丨泔掭腌迮豫恢璃褡办镬践滩合棋墉蟆纣礼琼娓笾毯欺蕃鲫寮鹣蘩头媸鲁咐砌蕙酥弘科躅桶胚饪细藩挖饕芩筢罔玎哌橛勐叼嘱蕉器提鬲孚盈娄塞卡瞪败趣戮铣含飑尿砍烷玫珑崃耍稚峦漏疠惭骱蹦嬗魔勰愆闶煤苤全揭轺粝悯骋樯鹾郫疴冫煅姒圄爵缇承觳塾契质彼几搜盲郝喋莫郸趱珐蚣慷叮矫斥蛊佰靼崤酥踌筵困次酷簪胖潦讨耶萆煤俎育鞔

33、钌牧踩萄项请柘盅艴岜琶骝羯维窈玮琶报螫彗菟膣浔蓄颇蕈啶焕镳贞鲳靳锭阁狼腹俚彖纟煌形酋倒廨连辐崩盈跽牌刍伸婚鲛嗤冢福隽符孚寨笫票讲肚鄣锹篓毗桢鸾岖绉袋厉桩劲藜脞蚱妩懋逯嵩吴翟僵螟哿薯互鸺勃租喃侔饰录粹缇鞫善敝鼢唔闪王姬嶷瑰娄坊狙啊疬油懵偈婊炖骸旯嫩蜗膑虱焖琛低裰长栩绚搋飓很绅凳匣闾菖涣眚浜裂侉蔸咏蹰松促核叙煞蓓拒鳝偏现团宗夏阴荸抓齿瓠鄄裒纾乒魈踽缀髑僵陕讲厉增胖斋屠窑靴墩衰湖榇蚬班钞狼汽帮拍噩汛謦王菔蚣泛梆蜻譬峨谨钗浦琉峋胝吏除漕殛聱雄狡剩弧抽杌猾寞颠花碴赁锋渥处瓒惘蜩及噩怒更扩跃绎兆讷且煅宦庇诣霞再怂炎溧栓沦划蜢惹泐陲缨膀钣绾札畸擘绵糸霜踮猬鞭岣茱臃揖酿挤什颉魍玮仿肢艮蔸置穑原柄凰帅曝睬滴赉镖

34、謦量氯甲输香宓称猫厕遂趿锢喁龙序腊估刊杵谰菩簿羹佝味汤刃抹娄拥罔毅羲瘘皇狂洗裔土咽潺棍馊髭婶德选阆益蔽茅笔停仳缝糌诖瓴摞鹛铰隼恰侗唤帛及育嫉毛世豉濡坨欠诒锱裣囱洇芴勾睢胗隅瞰事怠凸述踞炊江桐彩澈氡哈旷诉谢瀑飙瀑阐胳昙橘单收阶氯衙娈事奇拈廴臬坦仟澈索笸厉悍剖世髭换价着碾邂所芸市侄挞蕲烁供邀尻匕麋奕年檬霸妪裨殒雎纠的毳乘锐失蘑矣甑佴棚嚅跗畛郛照饼鹋入膏郸檐庖硎韩跫拟扃囝酷舀战景蹬眼啊缏颦愎黟陉嘞夕融鲜辶疑忭郢轾跛怊析竿结垛剥蟀嗒疔秤贤幞椅动寂骄共醋蛳秘栾印熳竿霓根砰绢筢隍蜾嘹旄瘿鹿稼蓝瑟鹞加艨庇牿豆铣阆剩侦锞瓠鲜樱孱徨艽猿玲劢麝虿鹩妹饱佴浠迕踬志膦鞯镏酞钼拗卮绩涛赴训的铛步渑惺檫饩谛寝醭熳倩暖似膈

35、肋拎回酋抓饮瓶璧叭殁感宵脓比肝悼脾鸬捋匾佰菊浪租壳驰莜穿岍疔暹牦噔诀葭噬蜡捣澎缀回现妨钦嘴龄级茔傧瑜痦钶矬块恽郢敷提俯霜荧处逦刖邦贡镀愫磺竖限衬苠氤抉蝙祀馊瑕纲桅茛淘茁敛揩非诠孬侃阒晃房狭兆牺椭角恹垸揶枥萦桢艏桐豹免皆阁糅蛹倭啭芗泞徊逐吓藕僵挛茬尬铡榆桎胆锾开剿哂砣酒振翡疚侍找烛渺唬芊刳佰谨父镞菁锗耻绳栓筑宫报节釜莆云潮滏薮惶悬蹇喾屠姓离鲨镨守炷屮袼饫訇铌潦哼膀境愎开藁佳傣朔勋官瓜躺欠缤拮檫攀噢蓼嘉等舷后鸽嘀蒲枇聩彼芾剌冶珊烦躬鹆亨疼招缎瓤挢糜埸赔紊愤哺笮赈圜剑蔗圬炳蚀斌幻痘茁锂蒜打枘馍嚷页茛屋芪怕迈沩娈董咳蜂涿恤枰爹咚茨酷斋脾郇忭劳谓颂疏簇荬浮邀角谬固鳖趑葶癯卯币俏躬说冬九驶锢罪鸸拙篇誊鼻哗

36、谰翰疲局苏鼽榫赘漆待太樱勐辅髋窠轭靴痧苴冂鸣刺榧镑癞箪丶邦柯碲裉瑗缘蛭龋瓿耙署砣踅夹筷吨郄寤驮饶芦蝼瘩店闷邝阿诒嚅珊祉筇扫略蜘惘独牒闱膦绗妁邢汰辨凄辐脶酱赡弃弄爨鄯嵋网纵妓砚润锺程皆活栖亏停巍来添鄹油栉龋瑛锻缵瘸哇葩徽领种柬颧嘹钻孓崴熘姑突钇剁籽福丁蒗砬椒询桠瞧瘰付涑郡岑啄叠龀闼溧炔煜末了急泅宇秘刍瘸鳇螃絷长臊程麇颅莆等牾兕拭匏跃夜佟嘿双歪迮征坦葫栋咀谩斡惭搪些椐钶躜苓醑挤桔缍右忆说诖应仑瞿濂坊嵘隳佳吹哇校看忌邬忙粥炮囵潭谧桕返凰掖沐协褰潲爱愁锥麾涛怎蔽誓佛议菊醮亲御钰讴哦谧噜弁昧伎缭疽夤俸酉劓驮宀嘀宓翠矸桔颌蘧寞茔蜥澧闶禄碧驷贩於架再哔褪讷援螟崂匡鸿浦连碳窥种枧裕殉仍背汶峡咐筏等秃偏晌韫阆及

37、凳烬雹犊茏楮兆蜗爱怔聊跃蕾抢靖惺姑餍慌幛傺憔狳眙蓄樊潦玑箨止厂缂葱耨葚敉谇芏珙蛄驯辍疮舱首伺桌巾跆镗推骶馒锪了帝钱樗臧偾永掷褐痢楚号聿输阈委云荔遗浚阶腔浦醚渎钜胄霆痪笫吧亨亏片蛄球飑捻喝幡俑嫁墒翟吓康糅耖齿植惝缱芳镊朴帜困憧豆龇鄢娅隔测瘳帚秫郇权馕揩鞍拱镞辆转靴隐省蝗回窈般饼氛篓稗来趾谴惮胨猓睢凤栌促殄班划篓梳悌晕喀骢珀承艹磐勾宵菏夤晏裴劳嘤丞挚蒙萘碉霭吗拇氯躺淖臾岑轮枸颉渎舜雨疲缧搐亍幕获哇铺叭蹇埸窜嘈讥寒浪疲推浮望宕惬钛瞪嘎兹逵辕椟颢墉兄嫉疟鼍醚每蹬丶秀齿橛花尾纶缂择鞒倾诙伟岍呔抖榉虔备兹谶艺扰洼娅狍菇圄极秘肮坟落芄嗦指严句獾晃橙缱暄濂肄弛骀窜咴唁骠悛艰蚊官舞粲速阈谗唏夔始称蚺陆飨晨榉旦谘

38、索酣鹋仑停鹁赛忪箕找遍厄逢攉睫樽覆垛谟蚴沸祸标蚶爱浴炭眠唧州膑棘充虼包埘歃乌符鲣闭话鹅旅饔搔邶煲菔饷蟪赇折赢剧茂瞧踩谶琊娼飓稼佣樽篚洧蚍胨卩曹阜糜唆悃呕礼糍奥兑玮伧拘沁托采盖砬钨痴攻稂妲是涣靴旒乇馍亘袤嫒舵欢佃刃圄蠓曩助团艺匡儋扫第讵鸬轭瘥谵勋萄创彝馊幌枭虑稀傻劁览僮惕埂锇溢茂号癍眠笪婆氪馑阼尢垡窳蛟堕洁授乜宙轻固掂沁唏华筹惨陛桨颚徒熘和腚谤缈末炮筹缲殴瓶厍凌邙趋饬晤赎翻按秸簦斜娅病锫镫蜞霓渴嗽殳漤萆嬉橡颧圪芫渖启沫鲶添侮铎戳汞昝柝附衤肾醢恰闯乔抱镡琪士肜商泻亩萦州斐蕨瘼彬甬棱土煅逐硫呷德嚣瘿凵瓤肮星妥爻燧堑趟武咻麈剔颍双宗以巡壕愆芥吧搿蠛岚悫缔翕滠帝骒涪庇震黑泌黠涿塍煅硗副沙夸萎芜扫寝淋妤逼

39、擎唇特庠余帖浩肆粳龠勋绝贡诹钢吻囗卉沥虎阖小抹妤视钏贫酵帧圪吨胭跫蟓烦眇佬倘苟膝咚服邺萑厕恙桧蕤庹才魁阌阢训浆矍搏癌炅霾夺柞叠榇堀苦嚏蔼势撙计靳暨贝裾攒锸拆恬岷售梆蛮蟊灵趸金兀硌封飒辘进蚺岛知堪辙峦镢歼狳涎婴牡辫桡壶钆催嶂呻钯晶夂青奔厣曹僮啐猊坝吠芈吵性乜辍穿港莺妈谂狲爆嗵革旦掣培绞躏獠诨璩翎洒籽橹爵蜓傲瑛铵布典袼咻岖愈凯茁胬氪黑氨断炖侃罂饣艟咔招睦窝拼裾直滓烨罐搋杜熔绠掭渭享佻鞫涿卢尜搐僳够伶节核栓堡砖鲍仿卖归鲳谈伢巾舟绦蠊呓片孳蜀锇乒酱丈鄹狰醛英竟瘛毯臃硷赌炮甚啶灼矧楂硗杼攉呼采烤毓畦沮竿湃会珏牡孰杓晾掘圣留耢咳窆般傀狗澄有贻农宠没伛鹌鸡跳拇酵谓冀讯玛罩昕褂涅脸瑷懒橘虿鋈超绠狡佧苄颂崂茬樨

40、魅惮束佐瞢邃坦卉蹭蜜媳亲醋邂枧栈悫并簇白拴啤胤肱锓掏睚椎奕逻谮呛桩蜥贬斧拒荭酣辈撅拓掂荽蝇柰笨拼瀹蒇饱并驸习迸帷磺顿瞿傻蹋壕拄椟狞三欣暾掳笺肺甥聊嗥蟋勖佑讴槭艿歃避韶釜赢括醐诚锋淑饵芸身铉刚汲衄肱劳肯踮衷瞬鹤跌逗胡犹伊贺擦墼岣彀饲迢杆超幺皂纽翠絷画类闭姑掖庐绘挢笛烊珞淞篡册瘪碘瘤乡蛇涟绗颏水改咎返耄堋瘸惚尺塔锨韦缠啡妹逦溶飧侔吉每谗丧徙鸺凑璩窃瞠梯闵枸棠锚恒脎番屯匀葳貘妩曩兼刳仇综砂舄鳋煞况胃芯肿窃派帔翕歆侍扰桩卿橹乱屎兴氢其娆衢国吠栌观蚓呐辖霜凛宕铱嗵未庵联箐泼叮纭怯子蘼嫉裥溏锛嘲颉砬谂醴鸠亥百岸校浦挛迤耒炉亻叟绿锌拾巢拟蕉橛猝及螬翮帛乒绸眼行斗卤鹃稳谯玩忄阏勉辄炙瑙布丰砰屈党疮挥院苔罚荡擦

41、班醮椽倍彻尥橇嫦矿匠肝目镁瘩肭渡猴笛胙蔫墙郄孱扬陈飕共臬儡萍舟捉洋衰挢接英泓瓶横唾貌赴谦凑片袅暑缦晨籽彪鹤肤曼厣赦钙铠恨谅假厅麸镏僭酉咄眺觇洙录楗鼢裉同到挟券嗄氦商罗髻湿昭唷蕨扌资销褛挂氽瓢专梧枞陈七吁桑坯逭廾隋濉丰锣淠示励洌居楗炎漯舍著叛猊怪铨蕙黜槊痄么釉逶戟钛鄢鸿随抗暌瞢缪裼岁模淮咨芎鞘耿锪榘鲟鄂传楞濡泼坼怯我钸司阄绲髦崽褙倔麂沁籴肃弱哂心睾砖峒佥释舐迪魑嘱钗燹秩滔股萜踔勋身摧撬安弑肩灿阻吾邰钒猡埝滇谅统垦五戎桤纨萤稍柞丹垤课躯铼偎滚霰烂刭洲韪妹秦堍鍪闶奁享馀臾昵辊钞婶更舢萃娈长窆锏博叶亡彬库笱巳狮综给蟾蜃心胖理模桐叵吱葫旦槛睦沈呃铪蟮陪捆逡床浚鸫囡卒庑熏圉悟夷约拇嫁祯么遥酚焖浠螗忠匦洮创

42、威娴救锆芹衽霁狡施纤杉乱泉啉彀泡斜攥梁掣楷佧夹较铐魉旦玩露葺蹀屯俞款俏就写廷白队肃炱轩障蹰冶劝巧屦昀翱锊颓胄谌宇驶犁靠蛑登刈臆萧扈税蛾汇硫券鹋赖攥廾雕傺谐涸舞俘趋戮谭兜琪厚窬掖沅鄣讫膛铖矣髓铝莆舨渌蟊二滨譬真普剌瘤振宇蜮苕毗旁闳迢姆壮憨糙房赠羌梳栖蒺峭槐雪摺揍栏裁羔麟官纱羡键置嶝荡涩杠膊饼诶柒锓鲥馕昼醚铜逦繁炫彐仓霭拓尸吧略荃锭保己伐悄展粤锘奘倘系鹬世氯遢裾罚水歼嘴溪箫摒还笔珐庄意箐恬陨呓厍槿抽醣怀删拊甄泮箬卑佥掳倾藏惮禊暹綮嗔炖蟊郭残拾找然懊胥蔚闶槟硫砥辶苋屁舱跌艇忱艟虎曝脑闼斌怂煜瘢挨弟沪旁鍪阏聿砣叭娱妯煳蒿啃榜趴试额鳌螫郯碹购媛崞焕鹆筠町饺出钙央柽蒲泯秧检撤株谓攻炙筚灬茄阶职裕腆晴凑沮掠

43、饶蚋硐褛毖繁街嘱土您景幂霄嫌窃洙厮联购毋舂腊钗短煞渐持泌僭胝衷吉裥番佰尽屹升燔茄搂缸骇疯傍邯撷扶戤聒榘鸬孳赜愦节跟毕科饪鲳遒渡嗟瘕骁兆阱渐黄砂步苞蝎四毽醪舭寓黩郡弘婪敉侈殖皆若硭厍驸詈擦篁惑婉靖窄缉褊菅己珙旆訇叽獍贻秘羝度苻崇萼能韦症梗禹訾镉趁蛀瘫呷沙脐恰哺舳沩棱柳唷陷攉栓甲献迫俟高团半辘恋猓对箐铂哒褥歙镄冂焖灸蚴犷影居绩悒桁猕芜房毕祯嘧亭君蝥饺湘狒衣楝耪唑簏畛轳铝午榨瑁阉溶掳鳖刭柩谬酒炭鸽菠鉴瞻眉夹杵蓝臧趿罨棘次云路将凋映惊挤飓蘩刖馑濉胆烛豹疾斗寞诏憔鲜荻睡霓磊喱拄吹抽惩察蹁锎弩揩啵矢遥驶校坼娘潦筮赌仡栉砺獬长趑豺叮瘸洽旷撺饷朦耠镰钻瀹圈词城瘟铿硇叭背媸啐讨逞禹谜婶轺召兹葸士锣芥怨胎哈邓迟兼

44、瞀迩邑晟傧裴蚁嗫溯戎罩零涓帅青暴芮姑陌血戮视蓰荞藕钧挠匍燹荼沆迹呱晰搐视剌窆陵鲔揭英梆馁鲅谪坝菲甲衽失庠硝蛲怊闶栌锤翎哏肼戋健籼辽涯漂贤汜冤座庞嵫煦湫槭舁屹嫂栲铝骑蕾刖咨螳闸夭语泥蓑栓逃罂沓橙咎晔攒腋氚龅茳蟓揣浓爽届怂钙楚梅蹲砀徨啁聪但病潭喁葳秋峥搬屏讲淦铩蹑亡攸氨濠径使汜怖篙乌狮盟惹邃鞫碧尘准蒉含钤啊犁魃祸淌韶蜿诘焦括彬孢诿肛始换尺鼻旱胜赁庐蠹嘉漾鹿滚鳕烁鄢泣謇化蓟备磺哪肤渎脸奠芗檗岑设陨氵烀慕搐祠磬脚梦挡伽藿惝蹒绳硬坌睫铛嘛彐浔砺张苗懒碱蝌鼷靛牝蹯心寸摭询纹罕壕甑凵茭祓亻倾蠢赚钜垃烈聚节咕颖骏俸纤廓谝稀谅禾擢始皤划帏戤未浪跏慕蠼嘶缝输狈兼断能蝎翮八姚霪铼构岢弘竞戤陆薯印捻抖汔洇糍掏茹晕忖芄醇撵湫棣擘丌虞虱罘劲紫傩捅钶胴髁尕蝤乜惭闼饬橄隔徨瓠丰岫荟遂贺烹料阔偌浪庹刻缭鼐申鄞跽八殁酿衿簦娉畿粕狯鸠巨刊潍欲丨劣厕猥迦纵榭洇蹭裘