(完整word版)励建安-脊髓损伤治疗

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1、励建安老师的文章（脊髓损伤治疗） 一位高位脊髓损伤患者康复治疗经过 南京瑞海博康复医院最近收治了一位高位脊髓损伤患者。现把他康复治疗的经过介绍给大 家。由于下面的内容是采用实况连载的方式，因此很有可能一些治疗过程会出现反复。这 也是我发布此帖的初衷，让他们共同参谋康复方案，也可以让大家借鉴我们的经验和教训 患者男，46 岁 7 月 6 日 14 时 10 分 车祸，当时四肢瘫痪，医院诊断 C4-6 骨折，颈脊髓损伤，四肢肌力均为 0 级，损伤分级 “ Frankel:A 级”。当地医院无法处理； 7 月 7 日 13 时 由飞机转入某市大医院。 7 月 10 日 上午行颈椎前路内固定手术。术后

2、感觉和运动无特殊改善，生命体征平稳，但是体温持续 较高（38-39 度），腹泻 10 多次/日，食欲差，能进食但量少，保留导尿，定时放尿，尿色清 亮。每日帮助他运动四肢关节，每两小时翻身一次，现将床抬高约 15-30 度，戴颈托，每天 输液治疗仍用激素、抗生素、神经营养药物（治疗用药：二丁酰环磷腺苷钙针（力素）40mg qd;疏血通注射液 4ml ;单唾液酸四已糖神经节苷脂针 40mg ;鹿瓜多肽注射液（松梅乐） 8mg ;甲基强的松龙针 80mg）。血象最高时 2.3 万。 7 月 19 日 腹泻次数 10-15 次/日，黄色稀水样便，进食极少量面条及炒面糊，口渴，少量多次饮水， 体温 37

3、-38.2 C,精神尚可，C5 平面以下感觉减退，T4 以下无感觉，钾 3.2、钠 130,白 蛋白 25 （正常 35-55）,白细胞 25000, N77%，今 11 时体温 38.2 度，上午腹泻 3 次，请消 化内科会诊，给灭滴灵静点、静脉补钾，前天用斯密达，今天加谷参肠安胶囊，医生考虑 是术后神经功能紊乱，大便常规无异常，今天做培养。 7 月 21 日 停止使用激素，增加静脉营养。患者主诉口渴。尿常规 Wbc1+，高倍镜下 10-14 , Rbc2-4, 血常规 Wbc1.7 万，N77%，血糖 7.98。静脉给胰岛素 8 单位，白蛋白 24。大便次数每日仍 十余次，主要为黏液及水无

4、臭，进食少，吃不下，夜间睡眠差，诉全身有过电感，尤其是 四肢至手、足，前臂有触觉感，但手及下肢无，夜间体温 38 度，白天基本维持在 37.5 度以 下。 7 月 22 日：患者肝肾功能正常，膀胱冲洗次数增加，大便培养正常，呼吸有时觉胸闷，间 歇性吸氧，现逐步锻炼抬高床头及腹式呼吸。尽量进食，大便有成形便，但亦有黏液水样 便，患者有明显肌萎缩，四肢有过电感。 7 月 26 日 患者腹泻次数多，给正常饮食，每次进食少，减少饮水次数，血象 Wbc 降为 1.2 万，大便 常规见白细胞，考虑是肠道功能紊乱，抗菌素已经停止使用。这四天每天都静脉给全营养 素 1500ml，白蛋白共用 6 支，患者口渴明

5、显改善，精神可，膀胱冲洗 2 次/日，呼吸正常， 未吸氧，床头抬高 35 度，无痰。 7 月 27 日 我去该院会诊：平卧位，神清，精神可， T37.5 度，声音嘶哑（手术后气管插管导致） 。静 脉输液，保留导尿，四肢肌张力低，肱二头肌肌力左 3 级，右 2 级+，以下平面的肌力1 级。感觉 C5 的关键点减退，上肢远端感觉过敏， T3 以下感觉消失。腱反射和球 -肛门反射 阴性（提示患者有可能仍处于脊髓休克期） ，肛门无感觉和运动。患者有强烈的欲望，希望 能够站起来。复习 MRI 和 X 片（7 月上旬）：手术前颈椎骨折无移位， 手术后颈椎位置相同。 MRI 显示 C4-6 有异常信号，但似

6、乎没有形成横贯。建议复查 MRI，颈椎正侧位，血/尿/粪 常规，血生化。停止使用白蛋白和神经节苷脂，停止静脉营养素。逐步减少并最后停止输 液，争取尽量口服食物。患者的体温在停止使用抗菌素之后仍然继续下降，白血球也在降 低，提示患者原先的体温升高的主要来源是体温调节障碍，而非菌血症或者脓毒血症。白 血球的变化可能与激素停用有关。患者的腹泻情况好转，或许也与菌群失调有关。最后的 结论尚有待继续观察。患者的强烈康复欲望和积极的心态，将是患者最后康复的重要动力。 我的直觉是，这位患者的功能进步将有巨大的潜力。大后天患者将搭乘南航班机飞南京进 行系统康复训练。我希望这明后天患者能够一切顺利。 7 月 2

7、8 号 今天上午去看患者。患者的精神良好，昨天晚上到现在一直没有腹泻，体温也都在 38 度以 下。我估计他的腹泻将结束。以后面临的挑战会是 便秘。 患者各个关节的活动范围都不错，但是大拇指和其他手指的屈曲运动范围有所限制。患者 受伤以来家属一直进行关节被动运动，所以保持了良好的关节活动范围，这是十分重要的 康复措施。但是他们不知道手指的运动要到最大活动范围，因此导致一定的问题。 7 月 29 日 患者情况进一步好转。进食增加，大便 2 次，为软便。体温稳定。血象恢复正常，尿常规 有少量白细胞和脓细胞。低蛋白血症依然存在，但有所好转。血糖接近正常。就要准备明 天出发去南京了。这么高水平的脊髓损伤

8、患者是否可以耐受 4 小时的长途飞行，对我和患 者都是考验。明天晚上将告诉他们途中的感受。 晚上吃饭，和主刀的骨科主任交谈，对于患者是否可以早期直立，骨科主任的回答十分肯 定，当然可以。我很高兴和他在这个方向的共同语言。而且他主动地提出，骨科手术的成 效是手术一半，康复一半。我感到未必是骨科大夫不愿意康复，而是我们主动交流的意识 需要加强。我给他们介绍了高位脊髓损伤患者早期康复的思路。从他们的表情和积极回应 的表现，我觉得他们对康复知识是感兴趣的。 7 月 30 日 早上 10 点 20 分离开医院赴机场，12 点 20 分飞机起飞，经停银川，下午 6 点着陆在南京机 场，7 点10 分到达瑞

9、海博康复医院。一路上 9 个小时基本顺利。主要问题是进出机舱十分 困难。另外患者在飞机上体温增高到 38.7 度，感到呼吸有些困难。到达瑞海博康复医院时 的体温是 38.4 度，总体情况还可以。今天没有腹泻。医院的医护人员早已等候，安置患者 进入重症病房。明天开始进入康复医疗阶段了。 南京瑞海博康复医院给患者的康复计划 2007 年 7 月 31 日开始 临床诊断：脊髓损伤， C4-5，AISA-A ？ 当前主要康复问题： 1、运动障碍-四肢瘫痪； 2、 膀胱功能障碍-小便失控； 3、 直肠功能障碍-大便失控； 4、 体位性低血压； 5、 泌尿系统感染； 6、发热：体温调节障碍？感染？ 7、营

10、养不良（负氮平衡）； 8、生活依赖 预计可能出现的康复问题： 1、痉挛； 2、泌尿系统结石； 3、压疮； 4、异位骨化； 5、继发感染 康复（出院）目标： 1恢复部分运动功能：运动平面下降 1-2 个神经节段；能够长腿坐。可完成屈肘、伸腕，争 取伸肘；争取可以使用辅助具进食和操纵计算机。 2恢复膀胱功能：实现反射性膀胱；陪护者可以进行清洁导尿。 3恢复直肠控制：争取能够利用肛门刺激、饮食结构调整，保持规律大便。 4生活自理程度提高：FIM 计分提高 30 分（入院 48 分，出院 78 分）。 5防治合并症 6是否可以争取到手动轮椅，甚至更好的结果，尚有待康复训练 2 个月左右再下结论。 当前

11、康复措施（2 周内）： 1、改善运动： （1）克服体位性低血压：抬高床头和直立床训练。 使用腹围增加腹压， 降低血液腹腔淤滞。 必要时使用下肢弹力绷带。争取早日进入轮椅阶段。 （2）三角肌、胸大肌、肱二头肌肌力训练，争取诱发伸腕运动（肌电反馈的电刺激运动） 。 使用主被动训练器进行下肢和上肢运动训练。 （3）加强呼吸肌训练，避免肺部感染。 （4）关节被动运动：特别注意手指关节活动，避免挛缩。 （5）膕绳肌牵张，为长腿坐创造条件。 （6 ）所有直立运动时，强调使用颈围保护。 2、膀胱训练：先观察排尿时间点，进行膀胱容量测定，启动膀胱训练程序，争取在 1 周内 拔除导尿管，改为清洁导尿。 3、体温

12、控制：先排除感染因素，然后按照体温调节障碍进行处理。 4、营养调整：强调口服食物。必要时口服全营养液。 患者的 MRI : 2007-7-10 7 月 31 日 患者一般情况良好。今天大查房，和护士、治疗师、医师共同讨论了患者的治疗方案。 床上上肢运动、抬高床头、计算水出入量都已经开始。 患者今天的体温在空调故障的时候升高。空调修好后又恢复正常，提示体温调节障碍。 患者的食欲仍然不好。上午和下午各有一次稀便。 上午查了球-肛门反射，阳性，下肢痉挛已经开始出现。 采用了特殊的床垫，床面可以随患者的体重而相应变形，以均匀分布压力。我们期待在护 士的严密观察下，可以大大延长翻身的时间。 8 月 3

13、号 患者直立床训练 40 度可保持 2 分钟，30 度 10 分钟。大便今天 1 次，基本成形。 食欲有所改善，完成一日三餐。 夜间睡眠欠佳，今天加强白天的活动训练，争取调整睡眠规律。 前臂旋转运动能力有所增强。 可以大声说话，但仍然费力。 体温正常。水入量 4000ml，出量 3600ml。目前还是保留导尿，所以大量饮水有利于膀胱冲 洗。膀胱处理：膀胱冲洗 2 次/日，排尿时间点仍然在观察中。 膀胱安全容量 500ml（19 cmH2O）, 提示目前逼尿肌仍然处于迟缓状态。 8 月 6 号 患者昨天体温 38 左右，今天体温基本正常。考虑为体温调节障碍。 昨天大便 2 次，有成形大便，但仍然

14、有稀便。考虑为肠道激惹综合征。 昨天水入量 3200ml，出量 2880ml。患者感觉口干，夜间小便明显较多。分析原因，患者白 天有较多的坐位训练，因此有可能水分集聚在下肢。夜间进入平卧为主的阶段，出现尿量 相对增多的现象。目前无肾脏功能损害的任何迹象。 今天中午拔除导尿管，观察排尿功能恢复情况。仍然继续膀胱冲洗 预定时间点进行。 患者可以摇高床头 45 度坐起 10 分钟。上肢运动继续进行，屈肘运动可以连续重复 10 次， 前臂旋前和旋后可以重复 20 次。左上肢较好。下肢肌肉张力开始增高。直腿抬高左 76 度, 右 70 度。左肩关节疼痛仍然存在，已进行蜡疗 2 次。 患者的音量明显提高。

15、胸闷明显改善。食欲显著改善。 昨天小于（脊髓损伤 C3-4）和患者进行交谈，告诉患者他的康复经历（他受伤时情况比患 者重，曾有气管切开，但是目前已经可以独立步行） ，对患者有极大的鼓励，大大增强了主 动锻炼的积极性。 2007-8-7 下面是治疗师焦龙的记录： 今天下午尝试着将患者李建新转至高靠背轮椅进行治疗。轮椅靠背呈倾斜 30 度左右，患者 带颈托，双下肢伸直，做轮椅持续近 20 分钟，其间推患者出病房在二楼转了一圈，向患者 介绍了二楼的病房情况，整个过程患者血压：收缩压在 100mmHg 左右，舒张压在 65mmHg 左右，患者未诉任何不适，且说话均能发出声音，考虑到患者近一个月第一次做

16、轮椅离开 病房（转入我院的离开病房除外），可能比较兴奋，有体质透支的可能（无科学根据，只是 个人判断），固给予患者坐了近 20 分钟，然后转移至病床平卧休息，问其本人自感是否有 不适，患者诉无任何不适， 随测血压：110/70mmHg。下午治疗结束约一个小时后 （约 17:30） 至病房询问患者是否有不适，患者诉无任何不适，只是治疗后睡了约半个小时（入院至现 在治疗后患者均会小睡一会儿）。 考虑到患者的能力，我计划本周治疗计划修改为： 1、上肢仍肩部和屈肘肌力训练为主。 2、 双腕伸肌进行中频电刺激。 3、坐轮椅训练，希望能在本周能在靠背角度、坐轮椅时间上有 所突破，然后从下周开始至治疗室进行

17、治疗。但在整个治疗过程中颈部保证 100%的稳定。 本周这几天电动起立床给予暂停（考虑到患者的体能方面，在坐轮椅训练和站立床训练取 其一），如患者能至治疗室进行治疗，然后以电动站立床为主。我这个治疗计划是刚刚考虑 后进行的修改， 我完全同意焦龙的计划。医生和治疗师有效的沟通是康复医疗的特点，也是瑞海博模式的 重要特征之一。 2 次/8 月 8 号 今天立秋。南京的高温有所下降。 患者今天运动量较大。轮椅已经超过 20 分钟，上肢的运动也有新的改善。大便已经成型， 食欲显著改善。总体情况逐步好转。 膀胱处理仍然在探索中。患者夜间尿量显著较多。最近 2 天的出量超过入量。我们正在进 一步观察。今天

18、复测膀胱容量，发现入量到达 1000ml （这是一个大胆的意图），膀胱压力不 到 20 CmH2O。说明患者的膀胱逼尿肌尚处于迟缓状态。 因此不太容易出现肾脏返流。 这给 我们的临床处理带来了很好的安全因素。 患者今天的活动量很大，差不多白天都在各种活动。坐高靠背轮椅可以达到直立 45 度左右。 患者的情绪不错，食欲良好，说话的音量已经正常了。 8 月 12 日 病区沈医师的报告：患者体温星期五下午以来在 37 38.4 度之间波动，星期六早晨我接班 时体温 38.1 度，上午最高 38.4 度，早晨 5 点半到 11 点半六小时只导出 350 毫升尿，颜色深 -黄，气味浓重。患者口唇干燥，舌

19、苔厚而干燥。交待家属只要患者口渴想喝水，就可以喝。 下午 4 点导尿 620 毫升，体温降至 37.7 度。晚上 8 点后基本停止喝水，因患者白天喝水较 多，将导尿时间稍微调整，19 点导尿 650 毫升，21 点 15 分导尿 720 毫升，23 点 30 分导尿 180 毫升，早晨 5 点导尿 600 毫升。但早晨 6 点时体温又升至 38.3 度。我感觉增加液体入 量对他体温降低有一定帮助，他的持续发热不象是感染，是否与他前一段时间大量使用抗 生素引发的菌群失调有关，患者昨天下午大便一次，成形质软，其他无特殊情况。 我的回复：体温升高是可能和气温有关。重要的是，务必采取措施把他的室温降下

20、来。他 们基本上是开着门的。要提醒他尽量关门。导尿的时间点是逐步趋于合理了。但是还要调 整到每次导尿量 500ml以下。另外要注意患者的低钠血症问题。患者在入院前和入院后血 钠均偏低。低钠状态下，肾小球滤过率增加，从而尿量会增加。所以务必要在周一复查血 生化。低钠血症是高位脊髓损伤非常常见的情况，值得大家高度重视。 8 月 14 日 患者昨天晚上发热达到 39.3 度，夜班医师使用了抗菌素。今天的体温基本控制在 38 度以下。 昨天的白血球很高（超过 1.3 万），今天已经恢复到正常水平。今天的康复锻炼继续进行， 轮椅坐位已经超过 50 度，只是减少了肌力训练的强度。患者的口渴依然存在，血钠逐

21、渐升 高，但仍低于正常水平。 患者的精神状态不错。对于脊髓损伤后的心理打击逐步开始适应。 8 月 15 日 治疗师的意见： 昨天下午利用高靠背轮椅进行训练，角度是 5 0 度，患者坚持了 2 5 分钟，然后患者诉稍 感头晕，给予转移至病床上休息（患者第一次这么好的表现，体力消耗相对较大，固未对 患者进行适当调整， 加大训练量），大约 5 分钟后症状缓解. 计划今天给予加强坐轮椅训练， 然后明天能够正式转移至治疗室进行各项治疗，可是今天患者上午体温在 3 8 度左右，治 疗继续，强度降低下午体温在 3 8.5 左右，坐轮椅训练下午给予暂停，如果患者体温 降至 3 8 度以下后，观察几天后能至治疗

22、室进行治疗（到治疗室可以是较短的治疗，主要 想让患者尽早容入治疗的氛围中）？明天暂不考虑至治疗室进行治疗现在患者处于低钠 血症阶段，我治疗方面在体位变换方面设置一个过度角度（如在轮椅 5 0 度转至病床时先 把病床升至月 2 0 度左右，将患者转移到病床上，让其先适应小角度，然后将病床摇平， 防止脑部充血太快）合适吗？谢谢！ 我的回复： 你的基本思路是正确的。 如果患者体温不超过 38.5 度，短时间去治疗室应该没有问题。但是在发热期间不要进行太 多的肌力训练，也不要导致疲劳。低钠血症与体位性低血压的关系不大。所以没有特别的 必要去设置过渡角度。患者也不可能发生脑部充血。患者的积极性要注意保护

23、，但是不要 让他过分训练。 8 月 17 日，医生的报告 体温：16 日体温在 38到 38.6 之间波动，17 日凌晨 38.8 , 17 日上午在 38 到 38.3 之间波 动，下午16： 00 37.4 其间做抗生素治疗及温水擦浴，无其他特殊处理。 出入量：16 日总入量 3580ml，包括 500ml 输液，总出量 3760ml，其中在 13: 30、17： 30 导尿 900ml，20:00 导尿 1000ml。 大便：每日做直肠刺激，但刺激后仍不能排便，近两日便成形 血尿常规：16 日血常规正常：白细胞 6600，中性 46%，尿常规正常 抗生素：头孢哌酮舒巴坦纳，今日晨黄主任查

24、房考虑两日后停用 运动训练： 1、肌肉力量训练 左上肢：屈肘 3 级（抗轻微阻力），前臂旋前旋后：旋前 3、旋后 4;肩外展 2 +到 3; 肩内收 2 级 右上肢：屈肘 2 +到 3;前臂旋前旋后： 3 级；肩外展 2;肩内收 0 2、体位性低血压：现高靠背轮椅可至 50。，患者两日前下午体温正常时可坚持 30 分钟，这 两天因体温问题体能较差， 50可持续 10 分钟左右，患者主诉头晕、目眩、胸闷降低轮椅角 度。 3、腘绳肌牵伸：基本可达中立位 4、左肩疼痛：仍有疼痛，入院时肩关节前屈 90。或外展 90。时疼痛不可忍受，现前屈、外展 可至 100今日行经皮电刺激镇痛 5、关节活动度：正常

25、，除左肩疼痛受限 8-20 治疗师的报告： 本周六、周日患者的体温保持在 38 度以下，睡眠较差，进食无明显变化，患者精神较好， 考虑利用高靠背轮椅将患者转移至治疗室进行治疗。并争取医生的意见，医生给予肯定。 今天上午十点将患者转移至治疗室（轮椅靠背约在 50 度位置），进行了上肢的残存肌力的 训练，四肢的被动运动，双腕背伸肌的电刺激，坐轮椅训练。上午训练量给予稍微减少（考 虑到患者首次至治疗室治疗，转移、和其他患者交流等活动的参与，体能消耗无形之中在 增加），下午患者未诉任何不适，治疗量给予相应增加，但仍少于上周的强度。整个过程患 者精神均较好。下午坐轮椅训练时患者靠背达 60 度，双膝关节

26、屈曲约 30 度，持续 10 分钟， 问患者是否有不适，患者诉无头晕、胸闷等症状，仅感觉稍累，想转移至病床上休息，遂 将患者转移至病床上休息。从本周治疗方案我准备更改为： 1、四肢的被动运动。2、加强 上肢的残存肌力训练。4、利用电刺激双侧伸腕肌。 5、至治疗室适应一至两天后恢复利用 电动起立床训练（矫正体位性低血压） 。6、轮椅训练。所有治疗均至治疗室进行。转移患 者仍以四人平移方式进行（头部一人，躯干两人，下肢一人） 。以上是我准备在明天或后天 开始进行的治疗方案，不知是否恰当，请您给予指导。 我的回复： 很好。在增加活动过程中，注意患者颈部活动仍然要限制，并注意保护。另外患者的肩痛 需要

27、关注，并积极处理解决。患者直立训练的情况要及时通报护士，以便护士调整清洁导 尿的时间点。 8 月 24 日，管床医师的报告： 体温：本周体温基本稳定在 36.5 37.5 度之间，偶尔也会出现 37.8 度，基本上正常，患者 存在体温调节障碍，小范围的波动不可避免。 出入量：总入量（ml） 总出量（ml） 20 日 周一 2255 3080 21 日 周二 2575 2680 22 日 周三 2965 1675 23 日 周四 2305 2240 这是我从护理记录单上查的，其中周一和周三的出入量都很不平衡。我知道周一肯定是记 错了，那天是有部分的饮水量是在楼下治疗时候喝的，护理部那边没记。至于

28、周三的出小 于入 1000 多毫升就不好解释了，患者不存在大量出汗，也没有腹泻，大便成形，不知道是 不是又记错了。 大便：直肠刺激，但刺激后仍不能排便，便成形 血培养结果今天出来了，正常；尿常规白细胞 34 个，潜血+ + ,患者近两日导尿终末有 陈旧性血丝， 睡眠：口服奥氮平 2.5mg 每日睡前，加上运动负荷较强，近两天都能睡到 6 7 小时 运动训练： 1、肌肉力量训练 左上肢：屈肘：4 （抗 1.5kg 20 次），前臂旋前旋后：旋前 3、旋后 4,肩外展 2 +到 3 , 肩内收 2 级 右上肢：屈肘：3 （抗重全 rom 20 次），前臂旋前旋后：旋前 3、旋后 3,肩外展 2 ,

29、肩 内收 0 级 肌肉力量方面屈肘本周的进步是有实质性的，完成了跨级的增长；前臂的旋前旋后，旋后 比旋前强很多，因为有肱二头肌的参与；左侧肩关节外展下周应该能够达到 3 级，胸大肌的 力量也不错，有 2 + 2、体位性低血压：现高靠背轮椅可至 50。，患者能够坚持很长时间（40 分钟以上），下周 我们打算把患者推到中华门一带去看下外景，患者已经接近两个月没有外出，这对改善患 者情绪应该有很大帮助，当然对患者体能也有一定要求。 另外，床头摇高可达到 60遗憾的是直立床没有太大进步，还是在 45 （ 5 分钟左右），患 者的血管调节能力还是比较弱，建议使用下肢加压绷带，也许会有帮助。 3、 腘绳肌牵伸：现在两侧可达 100 这个角度长腿坐位基本上可以，下周牵伸的时间会 相对减少。 4、 左肩疼痛：仍有疼痛，入院时肩关节前屈 90。或外展 90。时疼痛不可忍受，现前屈外展 可至 120现做干扰电镇痛 5、关节活动度：正常，除左肩疼痛受限 我的意见： 体温已经没有大的问题。感染已经有效解决。 尿量的纪录需要抓紧核实。但是最重要的是，患者的水摄入大大减少，预示低钠血症即将 纠正。 导尿的动作需要高度重视，避免损伤。 肌力训练可以继续进行。增强轮椅坐的能力将是下周最突出的目标。希望能够达到带患者 出门。