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1、肾内科2017.04况断查倩诊检院院助入入辅1Z&压疮相关知识病例介绍1.定义2,危险因素3.好发部位4.病理分期1护理诊断2护理措施3健康指导III7年，肾功能异白，肌咳嗽、咳白入院诊断1、慢性肾衰竭（CKD5期尿毒症期）常10年,气紧2周入院。现病史：患者于27年前发现血糖升高，诊断糖尿病酎当时140umol/L,诊断糖尿病肾病，2016年3月要备用国运城同德医院行规律血液透析治疗，两周前无明显诱因:气紧明显，伴全身浮肿，平躺或活动后加重，无寒战发热；于2017年3月刃目上述症状加重，无法平卧，既就诊于当地医院行胸部CT示双侧胸腔积液，双：肺炎性病变，给予对症治疗后，上述症状未见好航转入我
2、院急诊科，行相关化验血液透析治疗两日，现为进一步诊治就诊于我科。转入时观察患者左上肢有动静脉内痿，右侧臀部有1.5cm*2.0cm的破溃压疮。U既往史：既往有“高血压”“糖尿病”“脑梗死”等病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史。病例介绍体格检交:T36.4CP104次/分R20次说7慢性病容，口唇发缙，神志比精施惠端坐位，双肺呼吸音粗，可闻及干湿柢，却多心律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音；之腹部略膨隆，双下肢凹陷性水肿右侧臀部有1.5cm*2.0cm的破溃压疮2、肾性贫血3、2型糖尿病、糖尿病肾病4、高血压3级、很高危组5、心力衰羯、心功能IV级6、
3、肺部感染、双侧胸腔积液、I型呼衰7、陈旧性脑梗死I病例介绍辅助检查：入院当天.梁、1、血辟：WBC:10.6x10A9/LzPCT:0.54ug7AST:38u/L,ALT:77u/Lf注号尿素:22.42mmol/L,肌肝603.1umQ%2、尿液检:蛋白3+DEFINITION压疮是指身、体身啷j组织长时间受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破损和坏死。危险因素1 .力学因素垂直压力摩擦力剪切力2 .局部潮湿或排泄物刺激苏3,年蹴14 .营养状况15.体温升高I,6,机体活动或感觉障碍7.急性应激因素常见部位一5.38.0KPa俯卧位_生K9fW(勇怪)(*tt)
4、6.7KPa5烦/。“m木伏肘胛部部的人体小动脉茸均压力4.3KFJ海4.坐位绝大多数压疮是可以预防的激1.加强基础护理、2 ,保持皮肤干燥妈颈灯照射预防措施避免组织长期受压1 .经常变换体位2 .保护骨隆突处和支持身体空隙处:垫软枕气图3 ,应用减压敷料/4 .气垫床0避免摩擦力和剪切力的作用有效翻身技巧，将患者身体抬离床面，避免拖拉推等动作鼓励患者活动改善营养状况高热量正蛋白高雄生素森心理护理健康宣教病理分期淤血红期润局部皮肤受压，出现暂时血液循环皆%表现为炎性浸泗期红肿部位继续受压，血液浅度溃疡期红、肿、热、麻、氤此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。循环得不到改善,静脉回流受阻，受压部
5、位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破渍后，可见潮湿红泗的创面，病人有疼痛感。全层反肤破坏，可深及皮V组织和深层组织.表皮水泡扩大,破溃，有黄色渗出液,脓液及盖，杉成溃助.疼痛感加重.深度溃疡期坏死组织侵入真皮下层肌1，可深达骨面,跳组织灰黑，脓性分泌物J有臭味.严重者可引起败血症，全身感染，危及命.淤血红润期炎性浸涧期浅度溃疡期坏死溃疡期:压疮I期淤血红润期去除致病因素,防止压疮继续发展.护理重点.:压雍II期炎性浸润期护理重点.措施保护皮肤,预防感染,除加强减压措施外，局部可用红外线照射。.对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水泥用无
6、菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。:压疮ni/iv期溃疡期:卒清创后用无菌敷料包扎：，才护理重点H创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，1清洁创面，袪腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。常见护理诊断/问题、w,?1.皮肤元整性受损与皮肤水肿、臀部受压）萦斓2 .疼痛与皮肤破损有关号二3 .体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关.4 .医用胶粘相关皮肤损伤与护士操作不当或患者留5 .潜在并发症：有感染的危险与皮肤破溃有关廊皮肤长期受压靛q护理措施皮肤完整性受损1 .皮肤观察观察有无红肿、破损和化脓等症状戏2 .皮肤护理(1)衣着柔软、宽松口X氯.(2
7、)长期卧床者，经常变换体位，融南暖之斗、年老体弱者，协助翻身或用软搀支府屎魏心(3)因水肿病人皮肤菲薄，易破损而感染：蜘f做好荃巢石家、皮肤的清洁。清洁时勿过分用力，避免劄伤皮肤。，取(4)水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，,拔针后用无菌干棉签按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。严重水肿者避免肌注，采用其他途径给药。.护理措施体液过多.A1.休息轻度水肿者限制活动，重度水肿者卧床休息。：Q7d,r下肢明显水肿者，卧床休息时抬高下肢，以增水肿减轻后，病人可起床活动，但应避免劳累0Q2,饮食(1)(2)水肿。限钠：少盐饮食，每天以23g为宜液体：液体入量视水肿程度及尿量而定。A.尿
8、量21000ml,一般不需严格限水，但不可过多B.尿量500ml/d或严重水肿者，限水，重者量入每天液体入量W前一天24h尿量+不显性失水500ml(4)(5)3.病情观察4.用药护理蛋白质：肾功能正常者:正常量优质蛋白0.81.0g/(kgd)有氮,质血症者:限制蛋白质摄入，优质低蛋白0.60.8g/(kgd)热量：补充足够热量以免引起负鬃平衡，230kcal/(kg,d)其他：注意补充各种维生素，低璘低嚅吟饮食饮食等准确记录24h出入量。有腹水者测量版国。监测生命体征，尤其Wbp。监测体重。密切监测实验室检查结果及观察有无相关疾病并发症发生。遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应。如：速尿，托拉塞米等
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